医疗质量安全专项整顿自查报告

1、xxx 医院医疗质量安全专项整顿自查报告为进一步落实 xx 区医疗质量安全管理和风险防范工作， 深入贯彻落实国家医疗质量管理办法 ，落实国家卫生计 生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会 议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗 质量安全专项整顿活动，我院开展了医疗质量安全专项整顿 自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。一、医疗质量管理（一）加强医院三级质量管理体系建设，认真做好医疗 质量和安全防范工作。严格落实三级质量管理体系，加强科室级质量管理，注 重医疗质量内涵管理，强化环节和流程管理，全面落实医疗 质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、 事后控制、被

2、动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推 动医疗质量与安全管理持续改进。医院各级领导和科室充分 认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责 任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。强化主体责任，建 立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导， 制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和 “红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺 工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各 项工作。为充分落实卫计委医疗质量安全专项整顿检查，我院及 时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管 理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。及时传达卫计委 医疗质量和安全专

3、项检查精神，对医院质量管理中存在的问 题及时进行汇总、分析、反馈，并有针对性的提出整改措施 和解决方案； 结合日常质量环节的监管， 积极开展医疗夜查， 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，把质量管理的重 点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量 的检查、督导上去，对发现的问题及时汇总、反馈并限期整 改，确保医疗质量监控管理的无缝连接。（二）进一步完善和修订医院规章制度，加强落实责任 追究制。医院建立医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量 安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程； 细化并严格遵守 18 项医疗质量安全核心制度，严格督导核 心制度的落实。加强医患沟通培训，

4、确保三级查房、疑难病 例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度 落实标准达 100% ，组织科室加强对诊疗规范及相关法律法 规的学习和考核，建立医疗质量和安全不良事件信息采集、 记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范， 建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理 机制。在活动期间，医院认真梳理各项制度的可行性、实时 性和合规性，要突出围产期安全、 围手术期安全、有创操作、 危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取 积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药 品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息 的监测，做好药品和医疗器械不

5、良事件的报告及处置工作。根据卫计委专项检查要求，医院认真执行各种规范、指 南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反 医疗操作常规行为的发生。建立了健全医疗安全评价和监管 体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保 各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量安全责 任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量 安全事件的，坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心 不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造 成的各类医疗差错和事故的责任人，严格追究责任。（三）进一步加强教育培训教育，营造安全文化氛围。结合卫计委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大 力宣

6、传培训力度，增强所有职工的医疗安全意识和风险防范 意识，对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗前培训、岗 间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理；强化全 员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医 务人员临床服务能力和技术水平；形成医疗不良事件定期分 析和通报机制， 开展典型案例分析， 营造人人重视医疗安全、 人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。（四）开展自查排查和专项督查，查漏补缺，防止质量 安全事件发生。医院积极开展医疗质量和安全自查工作。对医疗安全 风险进行全面梳理排查，尤其是加强对于医院重点部门、重 点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生 儿室、手术室、门

7、急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊 疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和 部门的规范管理与风险防范专项督查力度。对检查中发现的 问题，切实做好整改落实，建立医疗安全风险隐患排查治理 长效机制，形成医疗质量持续改进的长效机制。1. 积极开展医疗质量基础管理工作 , 加强日常质量环节 的监管和跟踪。通过参加科室早交班、科主任查房和科室质量小组活 动。通加强与与临床沟通，充分掌握临床中存在的问题并及 时解决，保障了我院全面质量管理体系的有效落实和运行。 同时加强病案质量管理，重视病案质量的内涵建设。通过医 疗夜查、日常检查和终末归档病历检查等多种方式，确保我 院病案质量。2增强危重

8、症救治能力。加强院前急救体系建设，建立绿色通道，规范流程，组 织各种突发事件的应急演练。定期有计划的开展全院疑难病 历讨论工作，不断提高医疗技术和我院疑难病例诊疗水平， 医院急危重病抢救水平全面提升。3加强围手术期病人的管理。 加大对手术安全核查制度执行情况的督查力度。按照分 级手术准入及手术医师分级手术资格进行管理，对于高危复 杂手术患者，加强多学科之间的会诊及协作，做好重大手术 的风险评估，严密跟踪术后情况，减少非计划再返手术率， 保证手术安全。医务处把新手术病人和术后三天病人，尤其 是危重症或合并其他严重基础疾病患者做为工作重点进行 严密跟踪专项检查，积极做好重大手术的术前风险评估，加

9、强手术安全核查制度的督查，有力地保证手术患者的生命安 全。4积极完成医院不良事件和危急值管理工作。 完善不良事件上报奖惩机制，鼓励科室上报不良事件， 并针对不良事件组织相关科室进行分析、讨论，采取有效措 施积极控制，消除医疗隐患。加强危急值管理工作，对科室 危急值管理定期进行抽查，并纳入医疗夜查房内容，保证我 院“危急值”报告制度有效落实。5抗菌药物使用和处方管理。落实抗菌药物专项治理工作。与科室签署了 2016 年抗 菌药物合理使用管理目标责任书。规范合理用药制度，减少 药物不良反应的发生。加强抗菌药物分级使用制度的有效落 实，充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用，促进我院药物临床合理应用能

10、力和管理水平的持续改进。11 输血管理工作。6 召开临床用血管理委员，对临床用血中存在的问题 进行汇总分析，加强了临床用血管理。开展围手术期临床用 血专题培训，加强对手术、危重病人临床用血风险评估，鼓 励科室积极开展自体采血和自体血回输技术，保证临床用血 病人安全。促进医院合理用血工作的提升。二、护理质量管理 （一）完善制度，规范管理，提升风险管控能力。 依据护理分级 （中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431-2013 ）、护士条例 、临床护理实践指南 2011 版、二级综合医院评审标准和实施细则 、北京市护理安 全（不良）事件报告与管理要求。 2015 年医院对现行的 护理规章制度、各

11、级护理人员岗位职责以及护理系统应急管 理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管 理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门 管理以及护理系统应急预案等 80 余项内容。同时还修订了 护理技术操作规程 、专科疾病护理常规等 100 余项。规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量 督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写 记录标准，进行严格考核管理。（二）规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质1建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员 按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定 严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考

12、 核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能 力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断 强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练 以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员 的临床实践应用能力。2多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强 化“三基三严” 培训考核制度。 院内组织对 护士条例 、临 床护理实践指南 、静脉输液操作技术规范 、护理分级 、 临床输血操作技术规范等相关法律法规、规章制度的培 训每年 2-3 次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术 操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季 度 1 次，使护理人员树立较强的风

13、险防范意识，熟知风险应 对流程。3建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已 完成了 17 人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临 床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技 术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了 基础。三）加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管 理。1严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定 了“非惩罚性护理不良事件上报制度” ，严禁瞒报、漏报现 象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上 报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统 计汇总和网络直报工作。2规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管 理小组”负责的

14、分区管理责任制，落实对院内护理不良事件 的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理 记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等 工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内 典型案例， 进行原因分析、 讨论整改措施， 以实现相互学习、 经验分享、警钟长鸣的作用。3加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理 不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发 生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时 组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。（四）加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制 与管理措施。1加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意

15、识。 加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包 括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计 划执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查 列入月控考核重点，每月进行不定期检查 3-4 次，对危重病 人、手术病人实现 100% 复合，一级护理病人每月抽查 30-50 人次，以保证各项护理工作落实到位。2 在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质 量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班 制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员 在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限 度的保证制度和流程的执行。3 加强重点病历的终末质量监管，实现

16、 100% 复核。 对患者年龄60岁、ADL < 40分、住院时间7天、出院 时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实 现 100% 复核。4 加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不 定期的检查考核 3-4 科次，每年组织护理交接班观摩考评 3-4 次，通过督导交接班全过程， 不断加强护理过程的监督、 检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时， 提高护理交接班质量降低护理风险。5规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。 严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专 人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考 核红线项目，每月检查 3-4 次，

17、以保证用药安全。6努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。 加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内 “静脉输液管理小组” ，定期组织静疗小组活动发挥监管作 用。结合静脉输液实践指南标准， 定期组织小组及院内培训， 培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静 脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成 员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分 析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解 决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全 用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品 配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保

18、障临床用 药安全。7加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质 量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组” ，对护理安全风 险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相 关院内培训，每年 2-3 次，并依据临床护理实践指南、糖尿 病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程 序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压 疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导， 有效提升了护理人员应对能力。8.成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。三、医院感染管理（一）结合实例重点剖析，提升全员医院感染风险防控意 识。结合近期浙江医

19、科大学医院 5 例艾滋感染和青岛城阳医 院 9 例乙肝院感暴发事件， 召开医院感染质量重点科室会议， 要求结合 2 个案例针对科室存在院感管理情况和风险进行排 查。医院感染管理办公室分批次到重点科室如血液透析室、 妇产科（含产房） 、临床检验科、重症监护室、手术室等科 室，对照案例进行剖析，结合自身完善科室感控预防措施， 不断提高科室全员人员感控防范意识，提高执行力。（二）对标新规范，完善医院院感制度和流程。 多年来医院感染管理制度健全，有细化的操作制度与流 程，有细化的医院感染监测标准作业流程，医院感染办公室 根据年度医院感染风险评估，确立年度医院感染重点环节管 理工作，并不断依据出台的相关法律法规进行制度修订和完 善。按照 2016 年 -2017 年最新颁布的医院感染行业规范 12 个，重点是对新规范的学习、解读和贯彻工作，对血透 中心、 消毒供应中心、 腔镜中心、 口腔科室、 重症监护病房、 手术室、 临床检验科、 行保处保洁等开展针对性学习和督办， 提升相关部门和科室医院感染管理防控意识，逐步完善医院 相关重点科室和环节的医院感染预防控制规范，增强科室自 我完善，自我管理、自我培训和提升的自觉意识，形成以制 度和流程为核心的主动预防和控制感染的行为。根据法律法规和行业标准， 2017 年院感办将完善制度 有重症医学科医院感染管理