11第十一章休克

1、休休 克克第十一章第十一章（shock）pathophysiology department of jining medical university济宁医学院病理生理学教研室济宁医学院病理生理学教研室王建礼王建礼什么是休克?第一节第一节 概述概述描述临床表现描述临床表现急性循环紊乱急性循环紊乱微循环障碍学说微循环障碍学说细胞分子水平细胞分子水平bp面色苍白面色苍白, ,皮肤湿冷皮肤湿冷, ,脉搏细速脉搏细速, ,神志淡漠神志淡漠, ,尿量减少尿量减少血流血流概念概念休克休克（shock）休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统

2、，尤其是以机体循环系统，尤其是微循环功能紊乱、组织细微循环功能紊乱、组织细胞灌注不足为特征胞灌注不足为特征，并可能导致多器官功能障碍甚，并可能导致多器官功能障碍甚至衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过至衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。程。是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。管中的血量。常见病因：常见病因： 失血与失液失血与失液烧伤烧伤创伤创伤严重感染严重感染过敏过敏强烈的神经刺激强烈的神经刺激心脏和大血管病变心脏和大血管病变

3、25-30%血浆渗出血浆渗出失血失血 疼痛疼痛细菌内毒素细菌内毒素 (lps)型变态反应型变态反应心源性休克心源性休克疼痛疼痛 低血容量低血容量 继发感染继发感染疼痛疼痛 血管运动中枢抑制血管运动中枢抑制低血容量性休克低血容量性休克三低一高三低一高:cvp,co,bp ;tpr ;tpr 分布异常性休克分布异常性休克分类分类正常微循环正常微循环微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环。微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环。关闭关闭开放开放收缩收缩小血管收缩小血管收缩少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流动静脉吻合支开放动静脉吻合支开放前阻力大于后阻力前阻力大于后阻力（一）（一） 微循环的改变：微

4、循环的改变：96/min105/85mmhg脉压减小比血压下降更具早期诊断意义。脉压减小比血压下降更具早期诊断意义。（一）（一） 微循环的改变：微循环的改变：微动脉、毛细血管微动脉、毛细血管前括约肌松弛前括约肌松弛真毛细血管网开放真毛细血管网开放松弛松弛开放开放毛细血管前阻力小于毛细血管前阻力小于后阻力，微循环灌多后阻力，微循环灌多流少流少微循环改变的后果：微循环改变的后果：1.自身输血，自身输液停止自身输血，自身输液停止2.恶性循环的形成恶性循环的形成淤血淤血cap内流体静压内流体静压组胺、激肽、前列腺素等组胺、激肽、前列腺素等cap通透性通透性酸性代谢产物、酸性代谢产物、溶酶体水解产物溶酶

5、体水解产物组织间隙胶原蛋白亲水性组织间隙胶原蛋白亲水性血浆外渗血浆外渗微循环血管床大量开放，有效循环血量锐减，回心血微循环血管床大量开放，有效循环血量锐减，回心血量减少，心输出量和血压进行性下降，交感肾上腺髓量减少，心输出量和血压进行性下降，交感肾上腺髓质系统给为兴奋，组织血液灌流量进一步降低，缺血质系统给为兴奋，组织血液灌流量进一步降低，缺血更严重，形成恶性循环。更严重，形成恶性循环。静脉系统容量血管扩张，血管床容积增大，回心血量减少静脉系统容量血管扩张，血管床容积增大，回心血量减少80/50mmhg（一）微循环的改变：（一）微循环的改变：微血管失去反应微血管失去反应“不灌不流不灌不流”di

6、cm3.3.重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭 m2.2.毛细血管无复流现象毛细血管无复流现象m1.1.循环衰竭循环衰竭休克晚期即使大量输血补液，血压回升，仍不能恢复毛细休克晚期即使大量输血补液，血压回升，仍不能恢复毛细血管血流，称为无复流（血管血流，称为无复流（noreflow）现象。）现象。wbc粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀和并发粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀和并发dic后微血栓堵塞后微血栓堵塞管腔管腔血压进行性下降，给升压药难以恢复，脉搏细速，血压进行性下降，给升压药难以恢复，脉搏细速，cvp降低降低休克难治的机制休克难治的机制1. 1. 与与dicdic有关有关微血栓阻塞微循环

7、，回心血量锐减微血栓阻塞微循环，回心血量锐减fdp、 c3a、c5a等使血管通透性增加等使血管通透性增加 dic时出血导致循环血量进一步减少时出血导致循环血量进一步减少器官栓塞梗死，功能障碍器官栓塞梗死，功能障碍2. 2. 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（sirs），），多器官功能障多器官功能障碍综合征碍综合征(mods)n期期期期期期（一）血管活性胺（一）血管活性胺：内皮素内皮素血管紧张素血管紧张素血管生压素血管生压素心房钠尿肽心房钠尿肽血管活性肠肽血管活性肠肽降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽激肽激肽内源性阿片肽内源性阿片肽儿茶酚胺儿茶酚胺组胺组胺5羟色胺羟色胺（二）调节肽（二）调节肽: :败血症败血症sepsis脓毒血症脓毒血症septicemia败血症休克败血症休克septic shock 早期早期进一步发展进一步发展严重休克后期严重休克后期 ( (rapid single-phase) ) 由损伤因子直接引起由损伤因子直接引起 器官损害同时或者相继器官损害同时或者相继 病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰 ( (delayed two-phase) ) 第一次打击