心电图检查和意义

1、教 案（课 时 计 划）课题心电图检查及意义授课时间周次 17 2008年 1月 3日 课次 17 学时 2教学大纲要求（教学目的）掌握：正常心电图的意义、心电图机的使用方法。 熟悉：异常心电图的分析。 了解：心电图机的保养与维护。教材分析（重点、难点）重点：正常心电图的意义、心电图机的使用方法、异常心电图 的分析。难点：异常心电图的分析教学方法讲授法 示例法教具CAI POWERPOINT 多 媒体 心电图机要求自学内容心电产生的电生理机理是什么？参考资料健康评估吕探云 人民卫生出版社 诊断学陈文彬 第六版 人民卫生出版社 健康评估 刘成玉 人民卫生出版社复习题或要点复习题：1、心电图机如何

2、使用？心电图的各波的意义是什么？2、常见典型异常心电图如何分析？一、概述心电图的基本知识1、心电图：心电图是心肌产生电位变化的体表记录。心电图（ Electrocardiogram ）心脏在收缩之前先有生物电活动，所产生的动作电流可经体内组织传 导至体表各部。如果在两个体表部位放置电极板，用导线连接至心电图机，就可描记出心脏生物电活动的 曲线，此即心电图。2、心电图功能：心电图主要反映心脏的电学活动。 对各种心律失常作出判断，明确显示心肌受损，供血和坏死现象。 观察某些药物在应用过程中对心肌的影响，及对心律失常治疗的效果。 观察某些民解质紊乱所引起的心电图变化及作为治疗的参考资料。3、心电图缺

3、点：对心脏功能状态及代偿情况不能直接显示。必须结合临床资料综合分析，才能更发 好地发挥其辅助临床诊断作用。心电发生的原理 现代心脏电生理学的深入发展为临床心电学的研究奠定了理论基础。心肌细胞电生理研究指出：1、静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡， 不产生电位变化。2、当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激（阈刺激）时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发 生改变，引起膜内外正、负离子流动（主要是钠离子内流） ，使细胞内外正负离子的分布发生逆转，受刺 激部位的细胞膜出现除极化（ depolarization ），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，

4、即产生动作电 此时若将检测电极置于体表一定位置，可测得一定的电位变化。于对向细胞除极方向的电极处，可测得正 电位而描出向上的波；而于背离细胞除极方向的电极处，则可测得负电位而描出向下的波。心肌细胞完成 除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化（ repolarization ），从而就单个心肌细胞而言，出现 与除极数量相等而方向相反的电位变化。正常心电图（ ECG）1、正常心电活动起源于窦房结，沿心脏的特殊传导系统的通道下传（窦房结、结间束、房间束、房 室结、房室束或希氏束、左束支、右束支、 Purkinge 纤维网所构成） ，先后引起心房和心室的兴奋，此在 心电图上可呈现一系列形，称为

5、P、Q、R、S、T 以及 V波。最早出现的是幅度最小的 P 波，反映心房的除极过程。PR 段（实为 P Q段，传统称为 PR 段），反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，P波与 P R段合计为 PR 间期。始自心房开始除极，终于心室开始除极。在房复极尚末完全结束时，随即在图上出现幅度最大的QRS波，反映心室除极的全过程。在心电图上， ST 段为 QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个圆 钝而较大的波称 T 波。ST段、T 波分别代表心室复极的缓慢期和快速期的心电活动。2、探查电极与除极方向的位置关系对心电图的影响 心肌除极时，正电位在前，负电位在后，其探查电极

6、位置不同，可得到不同的心电图波形。 探查电极迎着除极方向，出现直立波。如心电图中的R 波。探查电极背着除极方向，出现倒置波。如心电图中的 QS波。探查电极介于除极和末除极之间，出现双向波。如心电图 RS 波。 二、常规心电图导联 导联就是引导心脏电流至心电图机的连接电路。目前，临床上常用的导联有以下几种： 肢导联： 为心电活动反映到人体额面上的导联， 有双极肢导联和单极肢导联之分。 包括双极肢体导 联 I 、 II 、III 及加压肢体导联 aVR、aVL、 aVF。其电极主要安放于三个部位：右臂（ R）、左臂（ L）、左腿（ F）连接此三点即成为所谓 Einthoven （爱因多芬三角）常规

7、肢体导联心电图电极位置导联IIIIIIaVRaVLaVF正极LFFRLF负极RRL + + + 右臂加压电阻 左臂加压电阻 左腿加压电阻 胸导联：属单极导联，探查时正电极安放于胸前固定的部位，另将肢体导联的三个电极各串一 5K ? 以上的电阻（以减少皮肤接触电阻差别的影响） ，然后将三者连接起来，构成“无干电极” 。如此可使电 位接近“ 0”电位而较稳定，帮设定为导联的负极。各导联分别按其正极部位称为V1、V2 V6导联。导联符号正极位置负极位置主要作用V1胸骨右缘第 4 肋间无 干 电 极反映右心室壁改变V2胸骨左缘第 4 肋间反映右心室壁改变V3V2 与 V4 边接线的中点反映左、右心室移

8、行变化V4左锁骨中线与第 5 肋间相交处反映左、右心室移行变化V5左腋前线 V4 水平处反映左心室壁改变V6左腋中线 V4 水平处反映左心室壁改变正常心电图一、心电图的测量方法：心电图纸的划线与定标： 目前心电图大多是直接描记在由纵线和横线交错而成的纸上。小方格的各边均为1mm。1、横线：代表时间，用以计算各波和各间期所占的时间。常无偏见心电图纸移动速度为25mm/s，所以，每 1mm（一个方格）代表 0.04s 。2、纵线：代表电压，用以计算各波振幅的高度与深度。当输入1mv 电压能使定准电压曲线移位 1cm时，第 1mm（一小格）代表 0.1mv 。若在描记时发现波形振幅过大，可以将定准电

9、村调整为1mv，等 0.5cm（即电压减半） ，此时，每 1mm则代表 0.2mv 。各波振幅及时间的测量首先要检查标准电压的数值及纸的运行速度， 如准确无误方可进行测量。 在测量各间期时应选择基线 平稳波形大而清楚的导联。1、时间的测定：应自波的开始部内缘量至波的终止部内缘。 2、振幅的测定：高度（向上波）应自基线（等电位线）的上缘垂直测量到波形的顶点。深度（向下 波）自基线的下缘垂直测量到波形的顶点。深度（向下波）自基线的下缘垂直测量到波形的最低点，所测 的振幅以 mv表示。心率的测量一般指心室率，测量 P P 或 R R间隔的时间（一个心动周期的时间）用秒表示之，再以此去除60，即为心率

10、。例如：RR心率 P P 或 60RR间（隔S）时间（ S）间隔为 0.6 秒，则心率 60S/0.6S 100 次/min 如有心律不齐，则需测量 5 个以上的 P P或 R R间隔，取其平均值，然后算出心率。 ST 段的测量 通常自 J 点（ S波的终点与 S T段的起点交接处）后 0.04 秒处的一点进行测量。当 ST 段抬高时， 测量其抬高的程度，应从等电位线上缘量至ST 段的上缘，测量 ST 段下降的程度，应从等电位线下缘置 ST 段的下缘。室壁激动时间（ VAT）的测量VAT：是由 QRS波群起始到 R 波顶点至基线的垂直线之间的水平距离，一般只测V1、V5导联。V1导联的 VAT

11、<0.03S ，V5导联的 VAT< 0.05SVAT延长表示心室肥大或心室内传导阻滞。心电轴的测量 细胞在除极和复极过程中所产生的电动力，即有方向，又有数量，称为向量。这些向量在除极、复极 过程中是不断改变的。心脏是由无数心肌细胞所组成，心房、心室在除、复极过程每一瞬间的电动力可认 为是由组成它们的细胞电动力的综合，这一综合向量分别称心房、心室的综合心电向量。它们的方向和大 小是变动的，但在每一心动周期中各有一个最大综合心电向量，称为平均心电轴。习惯上将心室除极过程 中 QRS波群的心电轴称心电轴。心电轴与I 导联形成一夹角，其正常值可变动于 0 度 90 度之间，小于 0度者为

12、电轴左偏，大于 90 度者为电轴右偏。一般可根据 I 和 III 导联 QRS波群的主波方向作出简易判断。如果I 导联以 R波为主； III 导联以 S波为主，则提示心电轴左偏：若 I 导联以 S波为主， III 导联以 R波为主，提示心电轴右偏： I 、III 导联 均以 R 波为主，表示心电轴 0B。以 R 波为主，表示心电轴 0BI 导联以 R波为主， III 导联以 S 波为主，心电轴左偏I 导联以 S 波为主， III 导联以 R波为主，心电轴右偏 二、心电图各波段的正常及其生理意义 P波：为心房的除极波形，反映左右两心房的电激动过程。1、方向： I、II 、avF，V3V6导联直立

13、，其中以 II 导联振幅最高， avR 导联倒置， III 、avL、V1 V2 可呈双向，倒置或低平。2、时间：不超过 0.11 秒。3、电压：肢体导联小于等于 0.25mv ，胸导联小于等 0.2mv。正常 P 波波顶呈圆钝形，其宽度与振幅超过上述数值表示心房肥大，P 波低平一般无病理意义。 P R间期：由 P 波起点到 QRS波起点相隔的时间，为心房开始除极至心室开始除极的一段时间。 成人心率在正常范围时， PR间期为 0.12 0.20 秒。 P R间期随心率和年龄而异，一般的规律是心率越 快或年 齡越小， PR间其越短；反之，则越长，老年人的心率缓慢，PR间期可能长达 0.21 0.

14、22 秒，PR间期延长见于房室传导阻滞，缩短见于预激综合征。QRS波群：代表心室肌除极电位和时间的变化。1、时间： 0B成人为 0.06 0.10 秒，儿童为 0.04 0.08 秒。 QRS波群或 VAT延长表示心室肥大或心 室内传导阻滞。2、波形和振幅：因导联不同而异。 激动在心室内传布，是按先后顺序完成的，即由室间隔开始到心尖部，心室外壁，最后达心底部。 心室首行除极的是室间隔左侧， 继而自左向右传导向室间的右侧。 根据除极进行时前面为正电位， 后 面为负电位。探查电极对着正电位描出向上波，对着负电位描出向下波的原则，在右侧胸导联（V1、 V2）引起一个小的向上波（ V 波），在左侧胸导

15、联（ V5V6）引起一个小的向下波（ Q波）；接着室间隔，左右心 室及心尖部亦开始除极，由于右室间隔壁较左室间隔壁薄，当右室壁除极将结束，在室壁尚在继续除极， 此时在 V1、V2导联则形成较深的向下波（ S 波），而在 V5、V6导联则出现高大的向上波（ R波），最后左心室 后基底部除极时，描记到一个小的向下波（S 波）。加压单极肢体导联： avI 导联 R波不超过 1.2mv ，avF 导联 R 波小于等于 2.0mv，如超过此值，可能 为左室肥大。 avR 导联 R波小于等于 0.5mv，超过此值，可能为右室肥大。如果肢体导联中每个QRS波群电压（ R与 S或 Q与 R的绝对值之和）均小于

16、 0.5mv 时称低电压，见于肺气肿、电包积液、全身水肿、心 肌损害等等，但也有少数正常人，个别导联的QRS波群振幅很小，并无意义。胸导联： V1V2导联呈 rS 型，R/S<1，Rv1<=1mv；V5V6导联主波向上， 即呈 qR、qRs、Rs 或 R型；R<=2.5mv、 R/S>1， V3导联 R波同 S 波的振幅大致相等。一般规律是正常人的胸导联自 V1V6， R波逐渐增高， S 波逐渐减小。 如果 V3导联呈 rS 型， V5导联的 S波常变深，提示心肌沿长轴发生顺钟向转位： 若 V3 导联出现 Rs 型，则心脏发生逆钟向转位。Q波：除 III 、avR、av

17、L 导联外，其他导联 Q波的振幅不得超过同导联 R波的 1/4 ，时间 <=0.04 秒。 正常人 V1V2 导联不应有 q 波，但可以呈 QS型， V3导联极少有 q 波， V5V6导联常可见正常范围的 q 波，超过 正常范围的 Q 波称异常 Q 波，常见于心梗等。J 点： QRS波群的终末部分与 ST 段起始的交接点。ST段：自 QRS波群的终点 （J点）至 T波起点的一段水平线代表心室除极结束至复极开始的一段 时间， 0B的 S T段为一等电位线，可以轻微向上或向下偏移，但在任一导联ST 段向下偏移，不应超过0.05mv 。 S T 段向上偏移，在肢体导联与胸导联 V4 V6均不应超过 0.1mv ， V1 V3导联不应超过 0.3mv 。ST 段下移超过正常为心肌缺血或损害。ST 段上移超过正常多见于急性心梗或急性心包炎等。T 波：为心室的复极波形。 系指 ST 段后出现一个占时间较长的圆钝形。 T 波正常形态是从基线开 始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长，后肢较短的波形。1、方向：在正常情况下， T波的方向与 QRS波群主波的方向相一致。在 I 、II 、V4V6导联直立， avR 导联倒置， III 、avL、avF、V1V3等导联可以直立，双向或倒置。但若V1 导联直立， V3导联就不应倒置。2