医疗机构校验申请书(村所、个体所用).

1、医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码申请日期年 月曰中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用，请用A4纸认真填写。2、医疗机构代码请区卫生局核实3、表-1隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、表-1所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。5、表-1服务对象；填写要求同4。6、表-1法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人 地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情 况。7、表-2诊疗科目

2、须填写代码及科目名称 。8、表-2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写骨科”并注明颈椎病专科”9、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。执业类别填 写医师资格证中的执业类别；执业范围填写医师执业证中的执 业范围；执业科目填写执业人员所在科室。10、表-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准 逐项填写。表-1医疗机构简况开业日期 医疗机构名称年登记号（医疗机构代码所有制形式全民集体私人中外合资其它（）隶属关系中央属省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟属省辖市区、地辖市属县（旗属 街道办事处属 乡（镇属村属其它（）主管

3、单位名称服务对象社会 内部境外人员 社会+境外人员（）医疗机构地址电话传直/、邮政编码口口法定代表人姓主要姓名负责名出生年月专业职务职称性别男女性别男女出生年月职称最高学历建筑建筑面积面积中业务最高学历占地面积资金总计万元固疋资流动金资金万元万元服务方式诊口急诊住院家庭 病床口出诊口其他观察床位数诊椅备注牙科医生数护士数医技人表-2医疗机构诊疗科目申报表代码 诊疗科目 代码 诊疗科目表-3人员情况其/、职中卫生技术人员政后勤工总数数人员数员数执业类别执业科执业证(资格执业范目 号 姓名职称 爭者围(资格)备注注：每位人员须填写基本情况表，并提交相关证件的原件及复印件（原件审验后退 回）。表-4

4、仪器设备情况表-5提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见名称数量名称数量申请校验登记1、医疗机构校验申请书 （）提交文件、证2、医疗机构执业许可证正、副本 （） 件3、医疗机构评审合格证明 （）法定代理人（负责人）年月 日年月 日审查（调查核签字：年月曰 实）人员意见表-6校验结论登记事项校验校验日期：年 月 日 校验结果（划 话:合格（）暂缓（）暂缓 至年月曰暂缓原因：1、 不符合医 疗机构基本标 准2、 评审不合格县（市）、区卫生局意见年月 日医疗机构申请校验意见上级主管部门签署意见3、 未参加评审4、 为内部职工 服务的医疗机构 未经批准擅自对 社会开放5、 发布非法医 疗广告6使用未经核 准的名称7、 限期改正期 间8、 违反条 例、细则 和卫生部实施医疗机构管理 条例办法其他条款：校验机关（章）经办人（签名）校验处室签字：年月曰意见：主管领导签字：年月曰意见：备注表-7核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别:名称:地址：邮编:法定代理人（主要负责人）：牙椅数：服务对象：占地面积：平方米诊疗科目：其它项目：核准药品种类：所有制形式:职工人数:服务方式:建筑面积：平方米医疗机构校验归档、公告情况校