高血压病人护理查房

1、老心三：严凤老心三：严凤2病情介绍病情介绍 一般资料一般资料 郭明伟，男，84岁，本市人口 主诉主诉 “血压升高三年，咳嗽、血压升高三年，咳嗽、咳痰咳痰3+ 天，加重天，加重1天天 ”于于2013-09-03 11：25轮椅推入病房轮椅推入病房 3现病史现病史 患者入院前3年，体检时发现血压升高，最高血压190/80mmHg，诊断为“高血压”，服用“络活喜”等药物治疗，平时血压多在120/60mmHg左右，偶有头昏不适，3+天前，患者受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为黄色泡沫痰，无其他症状，未引起重视，1+天前，患者无明显诱因出现发热，伴畏寒、寒战，最高体温40.5C，且咳嗽、咳痰较前明显加重，

2、病人患病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显改变，为进一步治疗收住我科。4 既往史既往史：a.09年，在我院行头颅MRI，诊断“颈椎病” b.1+年前因头晕住院，经过检查诊断“动脉粥样硬化症、 高脂血症，右肾囊肿，胰腺囊肿” c.前列腺增生症多年 d.有胆囊切除术史，否认冠心病，糖尿病病史，否认外伤 史。 个人史个人史：已婚，不嗜烟酒 生育史生育史：育有5女1子，体健 过敏史过敏史：依达拉奉过敏史 5查体查体 T：39C，P：92次/分，R：20次/分，BP:150/58mmHg,甚至清楚，对答切题，慢性病容，查体合作，全身浅表淋巴结不大，皮肤粘膜无瘀斑瘀点，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等

3、大等圆，对光反射灵敏，胸廓正常双肺呼吸音粗，双下肺闻及细湿啰音，心界不扩张，心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。6辅助检查辅助检查 血常规：WBC (白细胞)13.3109/L,NEU（中性粒细胞数量） 11.74109/L，LYM (淋巴细胞) 0.48109/L, MONO(单核细胞计数)1.06109/L，RBC (红细胞计数)4.091012/L，HGB （血红蛋白浓度） 117g/L，电解质：Na 133.0mmol/L。心肌酶：LDH 271U/L，CK 83U/L.胸部平片：双肺纹理增多、模糊，双下肺散在斑片影、条索影，左侧

4、明显，多系炎变，心影增大，主动脉迂曲、增宽，左侧膈面及肋膈角显示不清，左侧胸腔少量积液，右侧胸腔可疑少量积液。 7入院诊断 高血压（3级，极高危） 肺炎 动脉粥样硬化 症 高脂血症 前列腺增生症 颈椎病8诊疗计划诊疗计划 1. 完善三大常规，生化，心肌酶学，DIC全套，输血前全套，肿标，胸部DR，腹部彩超等，安排送检痰检查。 2. 应用头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染，喜炎平抗炎，血塞通改善循环，和日增加免疫力，喘可治+沐舒坦雾化吸入化痰平喘，平福扩冠等对症处理。 3. 告病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量 9护理入院护理评估表1.doc10主要护理问题主要护理问题1. 气体交换受损 与肺部

5、感染，气道阻塞、通气不足、分泌物过多有 关2.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏等导致咳 嗽无效有关3.体温过高 与肺部感染有关4.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿有关5.活动无耐力 与心肺功能减退有关6.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关7.有便秘的危险 与活动少、不习惯床上排便有关 8.焦虑 与担心疾病预后有关9.自理生活缺陷 与疾病限制需要卧床、乏力有关10.潜在并发症 感染性休克11气体交换受损气体交换受损 与肺部感染，气道阻塞、通气不足、与肺部感染，气道阻塞、通气不足、 分泌物过多有关分泌物过多有关护理目标： 病人住院期间能维持正常的气体交换，

6、呼吸困难症状减轻护理措施: （1）提供安静舒适、空气洁净的环境，每日开窗通风两次，每次15- 30分钟。 （2）动态观察病人呼吸状况，判断呼吸困难类型，严密观察病人生命 体征，持续监测血氧饱和度。 （3）氧疗护理：采取鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L。 （4）定时翻身拍背，促进有效排痰。 （5）用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意 观察疗效及不良反应。 （6）监测血气，及时发现和解决病人异常情况。护理评价：病人无发绀，呼吸频率、深度和节律趋于正常或呼吸平稳。12清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，或与呼吸道分泌物过多、粘稠，或 病人疲乏等导致咳嗽无效

7、有关病人疲乏等导致咳嗽无效有关护理目标： 保持呼吸道通畅，痰液能及时排出护理措施: （1）提供安静、整洁、舒适病房，室温（18-20C），湿度（50%- 60%），每日开窗通风两次，每次15- 30分钟。 （2）定时予以翻身拍背，自外向内，自下而上，密切观察咳嗽咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、质，备吸痰器，必要时吸痰。 （3）持续低流量吸氧，氧流量1-2L，遵医嘱定时给予雾化吸入。 （4）遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰药物，掌握药物的疗效和不良反 应。 （5）每天饮足够水分，利于痰液稀释和排出。 （6）做好口腔护理，每日两次。护理评价：病人未发生痰液增多，呼吸道通畅，生命体征平稳。13体温过高

8、体温过高 与肺部感染有关与肺部感染有关护理目标： 病人体温降至正常范围。护理措施: （1）保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风 ，注意保暖，及时增减 衣服 。 （2）高热时采用酒精擦浴、冰袋等物理降温，以逐渐降温为宜，加强 皮肤护理，及时协助擦汗、更换衣服和床单，避免受凉，长期卧 床高热患者，注意防止压疮发生 。 （3）及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。 （4）遵医嘱使用抗生素，观察疗效及不良反应。 （5）监测并记录生命体征，观察病情变化。 （6）做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，防止继发感染。 护理评价：病人体温恢复正常。14有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与

9、皮肤水肿有关与皮肤水肿有关护理目标： 病人皮肤完整，无破损护理措施: （1）注意衣着柔软、宽松，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及 翻身，每1-2小时翻身一次。 （2）保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑，保持患者皮肤清洁干燥。 （3）水肿病人皮肤菲薄，易发生破损而感染，做好全身皮肤的清洁， 清洁时勿过分用力。 （4）水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无 菌干棉签按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染。 （5）观察皮肤有无红肿、破损和化脓等情况发生。 （6）进食高蛋白，高维生素，富热量的食物。护理评价：病人住院期间皮肤完整，无破损。15活动无耐力活动无耐力 与心肺功能减退，长

10、期卧床，营与心肺功能减退，长期卧床，营 养失调有关养失调有关护理目标： 病人能进行能够耐受的活动护理措施: （1）卧床休息，采取舒适体位，减少机体耗氧量，促进心扉功能的恢 复，鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。 （2）观察病人生命体征及意识状态，注意有无发绀和呼吸困难，观察 有无心悸、胸闷等。 （3）做好生活护理。 （4）制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。 护理评价：病人能下床做适量活动。16营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、与机体消耗增加、 食欲减退有关食欲减退有关护理目标： 病人在住院期间未出现明显消瘦护理措施: （1）给予高热量、高蛋白、高维

11、生素的饮食计划。 （2）正餐不足的时候，应安排少食多餐。 （3）餐后避免平卧，有利于消化。 （4）腹胀病人进食软食，细嚼慢咽，避免进食产气食物。 （5）避免进食引起便秘的食物。护理评价：病人住院期间未出现明显消瘦。17有便秘的危险有便秘的危险 与活动少、不习惯床上排便有关与活动少、不习惯床上排便有关 护理目标： 病人在住院期间不发生便秘护理措施: （1）评估排便的情况：如排便的次数、形状及排便的难易情况，平时 有无习惯性便秘，是否服用通便药物。 （2）合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入。 （3）适当按摩腹部（按顺时针方向）以促进肠蠕动。 （4）病情许可情况下，可允许床边使用坐

12、便器，提供隐蔽环境。 （5）一旦出现排便困难，立即告知医护人员，可使用开塞露或灌肠。 （6）训练病人床上排便。护理评价：病人住院期间未出现便秘。18焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 护理目标： 患者焦虑情绪减轻护理措施: （1）评估患者焦虑的原因、程度。 （2）向患者做好疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必 要性。 （3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属与患者多沟 通，增加信心减轻焦虑的情绪。护理评价：病人焦虑情绪减轻。19自理生活缺陷自理生活缺陷 与疾病限制需要卧床、乏力有关与疾病限制需要卧床、乏力有关 护理目标： 基本满足病人生活所需护理措施: （1）加强基础护理和生活护理。 （2）经常巡视病房，满足病人所需。 （3）将呼叫器放在患者伸手可及之处。 护理评价：住院期间，满足病人生活所需。20潜在并发症潜在并发症 感染性休克感染性休克 护理目标： 发生休克时能被及时发现和得到处理，减轻其危害护理措施: （1）密切监