肺心病(王)ppt课件

1、 第八节慢性肺源性心脏病第八节慢性肺源性心脏病 chronic pulmonary heart disease 1;n了解肺心病的定义了解肺心病的定义n理解病因与发病机理理解病因与发病机理n主要临床表现主要临床表现、并发症、实验室及其他检查、并发症、实验室及其他检查n治疗要点治疗要点n护理诊断、护理措施、健康指导护理诊断、护理措施、健康指导2; 复习复习肺循环肺循环：右心室：右心室-肺动脉肺动脉-肺肺中的毛细管网中的毛细管网-肺静脉肺静脉- - 左心房左心房 体循环体循环：左心室：左心室-主动脉主动脉-身身体各处的毛细管网体各处的毛细管网-上下腔静上下腔静脉脉-右心房右心房血液气体交换右心室右

2、心房主动脉3; 复习复习血液循环血液循环路线路线: :左心室左心室( (此时为动脉血此时为动脉血)主动脉主动脉各级动脉各级动脉毛细血管毛细血管( (物质交换物质交换)()(物质交换后变成静脉血物质交换后变成静脉血)各级各级静脉静脉上下腔静脉上下腔静脉右心房右心房右心右心室室肺动脉肺动脉肺部毛细血管肺部毛细血管( (物质交物质交换换)()(物质交换后变成动脉血物质交换后变成动脉血)肺肺静脉静脉左心房左心房最后回到左心室最后回到左心室, ,开开始新一轮循环始新一轮循环4;肺组织、胸廓、肺肺组织、胸廓、肺A A血管血管慢性病变慢性病变肺组织结构、功肺组织结构、功能异常能异常肺血管阻力肺血管阻力肺肺A

3、 A压压右心肥厚、扩大，右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。伴或不伴右心衰竭的心脏病。5;n患病率：患病率：4n住院率：占住院心脏病的住院率：占住院心脏病的38.546%n地区：北方地区：北方南方，农村南方，农村城市城市n年龄：年龄：40岁，随年龄增高而增加岁，随年龄增高而增加n性别：男女无明显差异性别：男女无明显差异n季节：冬、春季节季节：冬、春季节 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因6;Etiology1.1. 支气管、肺疾病：支气管、肺疾病：COPDCOPD（80%-90%80%

4、-90%）；）；7;Etiology2. 2. 胸廓运动障碍性疾病；胸廓运动障碍性疾病；（1）胸廓或脊椎畸形）胸廓或脊椎畸形（2）神经肌肉疾患）神经肌肉疾患8;Etiology3.3. 肺血管疾病；肺血管疾病；4.4. 其他：睡眠呼吸暂停低通气综合征。其他：睡眠呼吸暂停低通气综合征。9;n肺动脉高压形成肺动脉高压形成n心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭n其他重要脏器的损害其他重要脏器的损害10;n肺动脉高压形成肺动脉高压形成n缺氧缺氧（功能性）（功能性）11;n肺动脉高压形成肺动脉高压形成n缺氧缺氧n解剖因素解剖因素12;n肺动脉高压形成肺动脉高压形成n缺氧缺氧n解剖因素解剖因素n血液因素血

5、液因素13;n肺动脉高压形成肺动脉高压形成n心脏病变和心衰心脏病变和心衰n右心右心后后负荷加重负荷加重n右心肥大右心衰右心肥大右心衰n左心衰左心衰14;n肺动脉高压形成肺动脉高压形成n心脏病变和心衰心脏病变和心衰n其他重要脏器的损害其他重要脏器的损害n循环、呼吸系统循环、呼吸系统n消化系统消化系统n血液系统血液系统n中枢神经系统中枢神经系统15;n肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期n肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期n并发症并发症n原发病表现原发病表现 肺动脉高压表现肺动脉高压表现 右心肥大右心肥大 nCOPD P2亢进亢进 三尖瓣区吹风样三尖瓣区吹风样SM16;n肺、心功能代偿期肺、心功能代

6、偿期n呼衰呼衰n心衰心衰n肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期17;呼吸衰竭呼吸衰竭n症状症状：呼吸困难加重，紫绀明显，头痛、失眠、食欲：呼吸困难加重，紫绀明显，头痛、失眠、食欲下降，下降，“昼睡夜醒昼睡夜醒”。严重者可出现嗜睡、昏迷、抽。严重者可出现嗜睡、昏迷、抽搐等搐等肺性脑病肺性脑病的表现。的表现。n体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，腱反射减弱或体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，腱反射减弱或消失，出现病理反射。皮肤潮红、多汗。消失，出现病理反射。皮肤潮红、多汗。18;口唇及指甲发绀口唇及指甲发绀19;右心衰竭右心衰竭n症状症状：消化道症状明显，呼吸困难、紫绀、心悸等。：消化道症状明显，呼

7、吸困难、紫绀、心悸等。n体征：发绀更明显、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳体征：发绀更明显、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝肿大伴有压痛，下肢水肿，晚期可出现腹水；性，肝肿大伴有压痛，下肢水肿，晚期可出现腹水；心率增快、可出现心律失常等心率增快、可出现心律失常等。20;n肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期n肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期n并发症并发症肺性脑病肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱心律失常心律失常休克休克 消化道出血、消化道出血、DIC等等21;并发症并发症n肺性脑病：首要死因。肺性脑病：首要死因。n酸碱失衡、电解质紊乱：加重呼衰、心衰、心律失酸碱失衡、电解质紊乱：加

8、重呼衰、心衰、心律失常。常。n心律失常：多为房早、阵发性室上速。可见猝死。心律失常：多为房早、阵发性室上速。可见猝死。n休克：少见，预后不良。休克：少见，预后不良。n消化道出血消化道出血n弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血晚期并发症晚期并发症22;n实验室检查实验室检查n血常规：血常规：RBC、Hbn电解质：钾电解质：钾 ，钠、氯、钙、镁，钠、氯、钙、镁n肝、肾功能改变肝、肾功能改变n动脉血气分析动脉血气分析n影像学影像学23;n实验室检查实验室检查n影像学：影像学：X线线n肺动脉高压征肺动脉高压征n右心室增大征右心室增大征24;n实验室检查实验室检查n影像学：影像学：X线线n心电图心电图n右室

9、大右室大n右房大右房大25;n实验室检查实验室检查n影像学：影像学：X线线n心电图心电图n心超心超26;n病史病史n症状、体征症状、体征n实验室检查实验室检查n心电图、心电图、X线胸片、超声心动图线胸片、超声心动图n排除其他引起右心室增大的心脏病排除其他引起右心室增大的心脏病27;n治疗原则治疗原则n积极控制感染，是治疗的关键积极控制感染，是治疗的关键n通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能n纠正缺纠正缺O2和和CO2潴留潴留n控制呼吸衰竭和心衰控制呼吸衰竭和心衰n防治并发症防治并发症n治肺为主、治心为辅治肺为主、治心为辅28;n治疗原则治疗原则n措施措施n急性加重期急性加重期n缓解

10、期缓解期控制感染控制感染治疗呼衰：治疗呼衰：畅通呼吸道畅通呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留治疗心衰治疗心衰积极处理并发症积极处理并发症 29;（一）控制感染（一）控制感染感染是急性发作和加重的主要原因感染是急性发作和加重的主要原因根据痰培养及药物敏感试验选择抗生素根据痰培养及药物敏感试验选择抗生素在没有痰培养结果前，根据感染环境及痰在没有痰培养结果前，根据感染环境及痰 涂片革兰染色选用抗菌药物涂片革兰染色选用抗菌药物急性加重期治疗措施急性加重期治疗措施30;（二）氧疗（二）氧疗纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留, , 使用鼻导管或面罩给氧。使用鼻导管或面罩给氧。急性

11、加重期治疗措施急性加重期治疗措施持续低流量、低浓度给氧，持续低流量、低浓度给氧，氧流量氧流量1-2L/min1-2L/min，浓度在，浓度在25% -29%25% -29%。 31;（三）保持呼吸道通畅（三）保持呼吸道通畅1.1. 清除口咽部分泌物，预防返流至气管；清除口咽部分泌物，预防返流至气管；2.2. 鼓励患者咳痰；鼓励患者咳痰；3.3. 应用祛痰药物及痰液溶解剂；应用祛痰药物及痰液溶解剂；4.4. 应用解痉、平喘药物；应用解痉、平喘药物；5.5. 必要时气管切开和使用机械通气。必要时气管切开和使用机械通气。急性加重期治疗措施急性加重期治疗措施32;（四）控制心力衰竭（四）控制心力衰竭1

12、.利尿剂利尿剂作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。原则原则 ：小量、短期、联合、间断：小量、短期、联合、间断注意副作用：电解质紊乱、痰液粘稠注意副作用：电解质紊乱、痰液粘稠急性加重期治疗措施急性加重期治疗措施33;（四）控制心力衰竭（四）控制心力衰竭2.2.正性肌力药物正性肌力药物两个原则：两个原则：小剂量小剂量( (常规剂量常规剂量1/21/2或或2/3) 2/3) ， 快制剂快制剂( (作用快、排泄快作用快、排泄快) )三个指征：三个指征： A.A.感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复水肿者；感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复水肿者

13、；B.B.以右心衰竭为主而无明显感染者；以右心衰竭为主而无明显感染者；C.C.出现急性左心衰竭者。出现急性左心衰竭者。急性加重期治疗措施急性加重期治疗措施34;（四）控制心力衰竭（四）控制心力衰竭3.3.血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用 血管扩张剂可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧血管扩张剂可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定效果。量，增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定效果。但可造成体循环血压下降，反射性心率增快，但可造成体循环血压下降，反射性心率增快，PaOPaO2 2下降，下降，PaCOPaCO2 2升高等副作用。升高等副作用。 急性加重期治

14、疗措施急性加重期治疗措施35;（五）控制心律失常（五）控制心律失常（六）抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素（六）抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素（七）加强护理（七）加强护理急性加重期治疗措施急性加重期治疗措施36;n治疗原则治疗原则n措施措施n急性加重期急性加重期n缓解期缓解期控制原发病控制原发病避免诱因避免诱因积极控制感染积极控制感染良好的生活方式良好的生活方式增强免疫增强免疫37;护理诊断护理诊断/ /问题问题1.1.气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸与气道阻塞、分泌物过多、呼吸 肌肌疲劳疲劳 和肺泡呼吸面积减少有关。和肺泡呼吸面积减少有关。2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无

15、效与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。3.3.活动无耐力活动无耐力与心肺功能减退有关。与心肺功能减退有关。4.4.体液过多体液过多与右心功能不全，体循环瘀血有关。与右心功能不全，体循环瘀血有关。5.5.焦虑焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。6.6.潜在并发症潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱。解质紊乱。38;护理措施护理措施（一）休息与体位（一）休息与体位n失代偿期：应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺失代偿期：应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严

16、重者，取半卧位或坐位。功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。n代偿期：活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状代偿期：活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。为度。n改善睡眠改善睡眠 保证病人充分睡眠，限制夜间液体摄入量保证病人充分睡眠，限制夜间液体摄入量n皮肤护理皮肤护理 防止褥疮防止褥疮39;护理措施护理措施（二）饮食护理（二）饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、高纤维、易消化、不易产高热量、高蛋白、高维生素、高纤维、易消化、不易产气的清淡饮食。气的清淡饮食。 水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入 少食高糖饮食少食高糖饮食 少食多餐少食多餐 保持口腔

17、清洁保持口腔清洁40;护理措施护理措施（三）心理护理（三）心理护理n护士要多与病人沟通，安慰病人护士要多与病人沟通，安慰病人n分散病人的注意力，缓解焦虑分散病人的注意力，缓解焦虑n增强病人战胜疾病的信心增强病人战胜疾病的信心41;护理措施护理措施 （四）病情观察（四）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量有无心悸、胸闷、水肿及少尿。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无

18、头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。改变等肺性脑病表现。42;护理措施护理措施（五）对症护理（五）对症护理 改善呼吸功能改善呼吸功能 有效清理呼吸道有效清理呼吸道 合理用氧合理用氧 减轻或消除水肿减轻或消除水肿 43;1 1、改善呼吸功能、改善呼吸功能呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼腹式呼吸法和缩唇呼吸腹式呼吸法和缩唇呼吸44;2 2、有效清理呼吸道、有效清理呼吸道n指导有效咳嗽、咳痰指导有效咳嗽、咳痰n每每1-2h1-2h翻身翻身1 1次，给予叩背排痰次，给予叩背排痰n痰液粘稠者，适当补液稀释痰液痰液粘稠者，适当补液稀释痰液n口服或雾化吸入

19、祛痰剂口服或雾化吸入祛痰剂n支气管扩张剂的应用支气管扩张剂的应用n抗感染治疗抗感染治疗n必要时建立人工气道给予机械吸痰必要时建立人工气道给予机械吸痰45;3 3、合理用氧、合理用氧n给氧方法给氧方法n密切观察氧疗效果密切观察氧疗效果n注意湿化效果注意湿化效果n监测氧流量：持续低流量吸氧监测氧流量：持续低流量吸氧n吸氧装置定期更换、消毒，防感染吸氧装置定期更换、消毒，防感染46;4 4、减轻或消除水肿、减轻或消除水肿n评估有无水肿及水肿部位评估有无水肿及水肿部位n评估有无低蛋白血症评估有无低蛋白血症n抬高水肿肢体，促进静脉回流抬高水肿肢体，促进静脉回流n限制水、钠摄入限制水、钠摄入n预防压疮发生

20、：衣服宽松柔软预防压疮发生：衣服宽松柔软 定时更换体位定时更换体位 受压部位软垫保护受压部位软垫保护 气垫床气垫床47;护理措施护理措施（六）用药护理（六）用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用， 以免呼吸抑制和咳嗽反射。以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：在保持呼吸道通畅基础上应用呼吸兴奋剂：在保持呼吸道通畅基础上应用 同时配合吸氧同时配合吸氧 观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、 肌肉震肌肉震颤等不良反应。颤等不良反应。48;护理措施护理措施（六）（六）用药护理用药护理利尿剂：利尿剂：n缓慢、小量、间歇为原则缓慢、小量

21、、间歇为原则n尽量在白天给药尽量在白天给药n观察精神症状、痰液粘稠度观察精神症状、痰液粘稠度n监测电解质变化，有无腹胀、四肢无力。监测电解质变化，有无腹胀、四肢无力。n准确记录出入量：准确记录出入量：24h尿量尿量利尿过猛易导致：利尿过猛易导致：n痰液粘稠不易咳出，加重呼衰痰液粘稠不易咳出，加重呼衰n低钾低氯性碱中毒，抑制呼吸低钾低氯性碱中毒，抑制呼吸n血液浓缩增加循环阻力血液浓缩增加循环阻力49;护理措施护理措施（六）（六）用药护理用药护理强心剂：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后强心剂：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后是否出现中毒反应。是否出现中毒反应。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化

22、。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。50;健康教育健康教育1.1.嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染2.2.教会患者呼吸功能训练疗法，并嘱其长期坚持教会患者呼吸功能训练疗法，并嘱其长期坚持3.3.积极预防呼吸道慢性疾病，避免诱因积极预防呼吸道慢性疾病，避免诱因4.4.合理饮食，增强营养合理饮食，增强营养5.5.定期门诊随访。定期门诊随访。51; 谢谢聆听谢谢聆听 52;1.患者女，60岁。慢性咳嗽、咳痰10年，2日来活动后出现心悸、呼吸困难。查体：颈静脉怒张，

23、肝大有压痛，下肢水肿，呼吸21次/分，心率120次/分。诊断应首先考虑 A.风湿性心脏病B.贫血性心脏病C.高血压性心脏病D.慢性肺源性心脏病 E.冠状动脉硬化性心脏病53;【答案】:D 【解析】:考察肺心病的临床表现。肺心病心力衰竭的体征是绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。该患者表现符合肺心病肺、心功能代偿期的表现。54;2.患者男性，患COPD12年，一周来出现高热，咳黄脓痰，量多伴明显呼吸困难，夜间不能平卧而入院，听诊：双肺过清音，语音

24、震颤减弱，诊断为慢性肺源性心脏病急性发作，慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则不包括 A.高流量吸氧 B.控制感染C.加强护理D.控制心力衰竭E.控制心律失常55;【答案】:A 【解析】:考察肺心病的治疗。急性加重期的治疗：积极控制感染，通畅呼吸道、改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正心力衰竭，防治并发症。控制感染根据痰涂片、痰培养和药敏选用抗生素。氧疗：维持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳的潴留，给予持续低流量、低浓度氧。控制心力衰竭。控制心律失常。56;3.患者女，45岁，肺心病病人。因发现肺心病2年，呼吸困难加重4天入院。入院时神志清楚，体温37.5，血压145/95 mmHg。血气分析示：PaO235 mmHg，PaCO270 mmHg。吸入40%浓度氧2小时后，病人昏迷，体温37.4，血压150/95 mmHg。复查血气分析示：PaO280 mmHg，PaCO290 mmHg。则病人昏迷最可能的原因是 A.通气抑制、高血压脑病B.气道阻力增加，肺性脑病C.气道阻力增加，缺血性脑病D.通气抑制、肺性脑病 E.通气抑制、感染中毒性脑病57;【答案】:D 【解析】