孕产妇检查服务记录表

1、第 1 次产前检查服务记录表姓 名：编号填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经年 月 日或不详预产期年月日既往史1无 2心脏病 3肾脏疾病 4 肝脏疾病 5高血压 6贫血 7糖尿病 8其他/ /家族史1无 2 遗传性疾病史 3精神疾病史 4 其他 / / / / /个人史1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒 4 服用药物 5 接触有毒有害物质 / /6 接触放射线 7 其他妇产科手术史1 无 有 孕产史1 自然流产 2 人工流产 3 死胎 4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数（BMI）kg/m 2血压/ mmHg听诊心

2、脏：1 未见异常 2 异常肺部：未见异常 2 异常 妇科检查外阴：1 未见异常 2 异常阴道： 1 未见异常 2 异常宫颈：1 未见异常 2 异常子宫： 1 未见异常 2 异常附件: 1 未见异常 2 异常 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素mol/L肾功能血清肌酐 mol/L血尿素 mmol/L阴道分泌物 *1未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4 其他/ / 阴道清洁度： 1

3、度 2 度 3 度 4 度 乙型肝炎乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 * 乙型肝炎 e 抗原* 乙型肝炎 e抗体* 乙型肝炎核心抗体 *梅毒血清学试验 *1 阴性 2 阳性 HIV 抗体检测 *1 阴性 2 阳性 B超*其他*总体评估1 未见异常 2 异常 保健指导1 生活方式 2 心理 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6 其他/ /转诊 1 无 2 有 原因： 机构及科室：下次随访日期年 月 日 随访医生签名第 2 5 次产前随访服务记录表姓 名：编号项目第2次第3次第 4 次第 5 次（随访 /督促 ） 日期孕周主诉体重（ kg ）产宫底高度（ cm）

4、科腹围（ cm）检胎位查胎心率（次/ 分钟）血压（ mmH）g/血红蛋白（ g/L ）尿蛋白其他辅助检查 *1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 分类2 异常2 异常2 异常2 异常1. 生活方式1. 生活方式1. 生活方式1. 生活方式2. 营养2. 营养2. 营养2. 营养3. 心理3. 心理3. 心理3. 心理4. 运动4. 运动4. 运动4. 运动指导5 其他5. 自我监护5. 自我监测5. 自我监测6. 母乳喂养6. 分娩准备6. 分娩准备7 其他7. 母乳喂养7. 母乳喂养8 其他8 其他1无 2有1无 2 有1无 2有1无 2 有原因：原因：原因：原因：转诊机构

5、及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓 名：编号随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体 温（）一般健康情况一般心理状况血 压 (mmHg)乳房1 未见异常 2 异常 恶露1 未见异常 2 异常 子宫1 未见异常 2 异常 伤口1 未见异常 2 异常 其他分类1 未见异常 2 异常 指导1 个人卫生2 心理3 营养4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养6 其他/ / / 转诊1 无 2 有 原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后 42 天健康检查记录表姓 名： 编号随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日一般健康情况一般心理状况血 压 (mmHg)乳房1 未见异常 2 异常恶露1 未见异常 2 异常子宫1 未见异常 2 异常伤口1 未见异常 2 异常其他分