MRCP对胰胆管系统病变的临床应用

1、mrcp对胰胆管系统病变的临床应用 作者：土旭,郝春姐，郭苏晋，刘军，曾小兵 单位：辽宁瓦房店，瓦房店市第三人民医院ct mr室 陕西西女，解放军第323医院医学 影像科【关键词】mrcp胰胆管系统病变临床应用clinical application of mrcp sequences in pancreaticobiliary diseaseswang xu, hao chun-juan, guo su-jin, et al .the third people s hospital of wafangdian, wafangdian 116300, chinaabstract objecti

2、ve to evaluate the diagnostic value of magnetic resonance cholangliopancreatography ( mrcp ) in determinating the location and nature of pancreaticobiliary duct diseases.methods mrcp were performed in 426 cases suspicious pancreaticobiliary duct diseases, jaundice and/or clinical pain on a supercond

3、uctive mr scanner (siemens symphony p 1.5t), when combined with true fisp (axial position as) and tse-mrcp (thin layer of the original fault as coronal) comprehensive analysis definition.results the accuracy in determinating the location of mrcp in pancreaticobiliary duct diseases was 100%； the sens

4、itivity for calculi definition was 98.4% ； the sensitivity for tumor (including the bile duct polyp) was 92.6%； congenital bile duct cysts showed that the rate was 100%； biliary disease on the show rate was 97.3%.conclusion different causes of obstruction have their own characteristic manifestations

5、, mrcp sequences clearly and intuitively, three-dimensionally display pancreas, bile duct anatomy, can accurately evaluate pancreaticobiliary diseases, biliary system for a variety of diseases has important clinical value.key words magnetic resonance cholangliopancreatography； bile duct diseases; ho

6、ffmann s duct diseases磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangliopancreatography, mrcp)是一种非介入 性胆管成像技术，近年来已广泛应川于胰胆系统疾病的诊断，为胰胆道梗阻性病变的影像学 诊断开辟了新的领域，具有较高的嫩感性、特异性和准确性。近两年来，我院对426例胰胆 管系统疾病患者进行了 mrcp检查，获得了满意的效果，现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料2006年ii月至2008年6月我院mrcp检查患者426例，全部病例均为临 床怀疑或证实胰胆管疾病患者，男207例，女219例，年龄80天76岁，平均54岁。其

7、 中298例经ptc及ercp、活检或手术及腹腔镜病理证实，包括胰腺癌34例，十二指肠壶 腹癌12例,胆管癌26例,胆囊癌17例,肝内胆管细胞癌17例,胆系结石184例,胆道蛔 虫症3例，胆总管囊肿合并胆管癌1例，胆总管囊肿合并结石5例，于术前2周行mrcp 检查(部分肿瘤患者加增强扫描)，另外包插外伤性胰腺导管断裂1例，术中证实；其余128 例未经病理证实，其中胰头癌伴肝转移3例；壶腹癌2例，胆管癌3例，肝内月i!筲细胞癌2 例，胆总管囊肿3例，肝移植术后评佔胆道吻合情况13例，胰腺炎8例，有上腹痛症状影 像学无明显异常30例，胆囊术后复查单纯胆道扩张33例，急性胆囊炎胆囊窝明显渗出10 例

8、。1.2 mr方法与技术使川siemens symphonyp 1.5 t超导mri机进行扫描检査，选川 腹部相控线圈，呼吸门控技术，常规仰卧位，平静呼吸，腹带加压，所有患者检查前空腹6 8h； mrcp检杳以常规横轴位真稳态进动快速成像(truefisp)图像定位，用导航技术快 速自旋冋波脉冲序列冠状位t2wi薄层扫描，加脂肪抑制技术，所得原始图像以最大强度投 影法(mip)重建图像，进行剪辑，把与胆道系统无关影像剪切掉，处理后图像180° 旋转，从不同也度多方位观察；主要扫描参数：(1)横轴位t2* true fisp,激励角度70°, 重复/冋波时间 4.

9、9 ms/2.5 ms, fov （270300） cm×270 cm,矩阵 240×256,层 厚58mm,自膈顶至胰腺下部25层，扫描时间1624s。（2）冠状位tse,采川薄层图 像，釆集重聚角度170°,重复/回波时间（35004500） ms/ （5001000） ms, i次平 均（nex=1）, etl=128256, fov 270 cm×270 cm,知作 240×256,层厚 1.5 mm, 至少64层原始薄层图像，加fat sat脂肪抑制，扫描时间8 min以上。2结杲2.1胰

10、胆管病变显示与定位诊断除婴儿胆道未见扩张以外所有病例的mrcp图像均能准 确显示胆管全貌，其中371例患者胰管得以清晰显示omrcpmip像结合truefisp像、mrcp 冠状位断层像均能准确显示梗阻部位及形态，并能看到阻塞部位以上的肝外胆管和（或）肝 内胆管扩张，部分患者尚可见扩张的胰管，其定位准确率100%o2.1.1结石的显示胆总管结石不伴胆管扩张，表现为胆总管内类圆形、卵圆形充盈缺损； 胆总管结石伴梗阻则表现为扩张的胆管形态较均匀，肝内外胆管同时扩张时多辛枯树枝状或 树根样改变（图1），少数呈软藤样扩张，为胆总管冃人结石完全梗阻所致，肝内胆管不扩 张而肝外胆管扩张时常表现为腊肠样，梗

11、阻端形态多呈杯口状或截断状充盈缺损；肝内胆管 较大,多发结石常合并胆管炎,肝内扩张胆管管壁毛糙。与胆汁的信号比较,mrcp mip 像、true fisp像、mrcp冠状位断层像显示为低信号影，部分结石在mrcpmip像显示不 满意，被胆汁掩盖，所以必须结合mrcp冠状位断层像（原始薄层图像）。2.1.2肿瘤的显示mrcpmip像大部分能掩盖肿瘤7的形态，mrcp冠状位薄层断层像能 部分显示肿瘤形态，true fisp横轴位定位像对清楚地显示肿瘤的外形轮廓、大小及侵犯范 围。结合以上几种成像方法，总结106例肿瘤所致扩张的肝内胆管形态多呈软藤状，管壁光 滑或不光滑，其近端有以下几种形式。胰头癌

12、：显示胆总管中下段梗阻，梗阻部位胆总管截 断，常见杯口状充盈缺损，极少数呈鸟嘴样狭窄，胰头区胰管不显示，远端胰管扩张（梗阻 端胆总管与胰管呈分离状态），呈双管征（图2）。壶腹癌：胆总管下端鸟嘴样、圆锥状、鼠 尾状狭窄，能显示典型的双管征，胰管连续性扩张，显示完整（图35）；胆管中下段癌则 表现为肿瘤部位胆管截断，腔内充盈缺损，梗阻端形态为截断状、杵状（图6、图7）； ）管 癌表现为扩张的左、右肝管分离现彖（图8、图9）；肝内胆管细胞癌则表现为肝内胆管明显 扩张，显影不连续，肝门部肝管充盈缺损，近端胆管壁不光滑，走行紊乱（图10）。2.1.3炎症、发育变异及先夭性病变、胆道疾病术后及肝移植术后等

13、疾病的显示胆总管炎 症常表现为胆总管卞段呈鼠尾状狭窄，移行范围较长，边缘光滑或不光滑，其上方胆管轻度 扩张；硬化性月i!管炎呈肝内外胆管不规则狭窄，管壁不光滑。胰腺炎在mrcp mip像显示 胰管不规则连续性扩张，典型者可见小叶间导管扩张，胰管呈鱼翅样改变（图11）,可合并 胆管扩张，胰腺炎合并假性囊肿形成时可显示囊肿与胰管相通。胆囊术后胆总管代偿性扩张 较常见，肝内胆管无明显扩张，少见胆痿形成（图12）。胆肠吻合术后对显示肝内胆管扩张, 肝外胆管走行区肠管取代。胆囊mrcp对先犬性胆总管囊肿及胆管、胰管变异显示形态较 好，我院见1例胆总管i型囊肿合并胆总管癌（图1315）,胆肌筲变异有迷走右

14、肝管、左 右肝管分别开口、双支左右肝管（图16）、右肝内胆管起至左肝管、胆囊管低位开口并为肝 外胆管及胰管共同开口、胆总管中段水平分叉于下端汇合、可见副胰管及分裂胰腺z胰管异 常走行等。夕卜伤性胰腺管断裂true fisp横轴位示胰腺实质完全或不全分开，mrcp直观显 示胰管断裂（图17、图18）o肝移植术后评估胆道吻合情况，mrcp较直观显示肝内胆管走 形及与肝外胆管连接状况，并显示胆管扩张程度（图19）。胆囊内及肝内外胆管内寄生虫病 可见腔内条形漂浮样等或稍低信号彩o2.2定性诊断本组资料mrcp所有扫描序列定性诊断准确率94.75%,其中良性梗阻 96.7%,恶性梗阻92.8%o判断梗阻

15、性质总准确率与文献报道（64%98%） 一致1。对 于胆总管结石mrcp具有特异性，但应注意与腔内血块、息肉、小乳头状瘤及小气泡（化 脓性或坏疽性病变产生气体）相鉴别。木组病例中高位恶性極阻（肝内胆管细胞癌及肝门部 胆管癌、胆囊癌胆管侵犯）诊断率为95% （57/60）, 3例肝管癌术前mrcp所有序列未见管 腔内软组织影（横轴位未能局部薄层扫描），术后管壁增厚，为低度恶性腺癌。低位梗阻胰 头癌诊断准确率100%,壶腹部病变致梗阻2例，术前诊断考虑为壶腹癌，术后为肝胰壶腹 乳头肌松弛及乳头部腺瘤样增生；3例术前诊断为胆总管下段结石，术后为胆总管不典型增 生及低分化胆管腺癌（true fisp定

16、位横轴位像示胆总管下段腔内结石呈等信号影，管壁显 示不清，与软组织影信号相似造成误诊）。图1胆总管结石杯口状充盈缺损，肝内胆管呈枯树枝样扩张图2胰腺癌，胆总管下段及 胰头部胰管截断，肝内胆管呈软藤样扩张，胆总管、胰腺体尾部胰管明显扩张图3壶腹癌 患者，胆总管下端圆锥状狭窄，胰管全程扩张，连续性完整图4与图3同一病例，壶腹癌 肝脏弥漫性转移图5另一例壶腹癌，胆总管下端圆降状改变，胰管与胆总管共同开口图6 true f1sp横轴位定位像示胆总管下段膨胀，腔内见软纽织影填充图7tse冠状位薄层图像 示胆总管下段呈杯口状充盈缺损，腔内见低信号影填充图8高位胆管癌（肝总管及胆总管 屮上段癌），左右肝管分

17、离，管壁不光滑，肝内胆管软藤样扩张图9 true fisp示肝总管腔 内见软组织等信号影填充图10左肝门部月i!管细胞癌左肝管充盈缺损，左肝内胆管走形紊 乱，管壁不光滑，右肝内胆管明显扩张图11胰腺炎，胰管及小叶间导管扩张，呈鱼刺样改 变图12胆囊结石术后胆囊窝区胆痿形成，胆总管下段截断、可见结石信号影3讨论mrcp是近年來出现的一项新技术，无创伤，不需造影剂，无辐射损伤，无并发症. 1991年由wallner等2首先应用于临床。近年來随着新序列不断研发，其图像质量大大 提高，广泛应用丁-胆道疾病的常规检查。mrcp的原理是利川胆管和胰管含有相对静止状态 的液体并有显著长于周围组织的t2弛豫时

18、间的特点，采用亜t2wi脉冲序列，突出显示液 体信号，而实质性器©及组织呈低信号影，通过mip获得类似ercp或ptc的图像3。 tse技术缩短成像吋间，减少由于呼吸及心脏搏动引起的运动伪影。所获得的数据信号在计 算机上进行故大密度重建后，在屏幕上显示三维图像，并能沿不同角度、不同方向旋转成像, 清除不需要的周囤脏器如胃、肠道等对胰胆管的重魂，以更好地显示病变情况：对有意义的 图像进行放大或旋转显示，其图像的淸晰度类似于ptc和mrcp 4。mrcp成像扫描所 有序列解决了超声、ct、mr1 纯切血对病变系统观察的问题，图像质量基本达到了 ercp 的图像质量，并且横轴位true f

19、isp定位像提供更多的病变信息（尤其占位性病变），克服 tercp难以显示梗阻近端情况的缺点，在诊断方面基木可替代ercp,为临床治疗和术后 评估提供了可靠的依据。ercp在胰胆管疾病临床诊断和介入治疗方而的价值是众所周知 的 但ercp检杏存在不同程度的临床应用限制。reinhold报告】5 ercp插管失败率6% 17%,并发症发生率1%7%,死亡率0.2%1%。hercp对于胆管癌是一项有危险的检 查方法，可诱发急性胆管炎。笔者认为mrcp的优势在于：（1）可见立体三维胆管树结构 图，梗阻远近端均可显示，可显示梗阻部位的形态，为手术方案制订提供一定依据；（2）胆 道扩张的形态为牛理状态下

20、的扩张，无注入造影剂时压力因素的彩响，反映的管径准确；（3） 适应证广泛，对胆道畸形、胰胆管引流界常、复合性狭窄、胆管损伤、胰腺管断裂及分裂胰 腺罕见畸形、肝移植术后评估胆道吻合情况等均可良好显示，mrcp冠状位原始薄层图像对 胰胆管微小病变及脏器小囊肿娥感性较高。（4）安全无创，无并发症。mrcp的不足z处是 不能活检及介入治疗。lee等6报告，mrcp和ercp有着同样的敏感性、特异性和正 确性，其诊断符合率可达91%。对于正常的胰胆管结构，mrcp显示肝外胆管儿乎为1（）（）%, 胆管的12级分支显示率为90%,主胰腺管显示率为95%,也能显示胆管各种变异及胰腺 管分裂。mrcp对显示胆

21、管梗阻是否存在及梗阻的部位十分有效，其准确率为94%100%7； mrcp诊断胆石症的敏感性为97%,特异性为100%,总的诊断准确率为98.4%。对 于胆管的恶性梗阻，mrcp的敏感性为93.3%,特异性为97%,对于肿瘤的定性诊断为 92.6%o对于先天性胆总管囊肿及硬化性胆总管炎都有较高的敏感性和特异性；诊断慢性胰 腺炎的准确率为70%92% 8o近年来肝移植患者增多，mrcp对肝移植后胆管吻合情 况有很好的评佔。本组患者mrcp扫描所有序列(包括横轴位true fisp定位像、冠状位 tse薄层、mip)的诊断符合率为94.75%。大量的研究报告充分显示了 mrcp良好的应用 前景和临床价值。【参考文献】1杨小庆，汪盛齐，杨爱玲，等.661例mrcp图像分析.现代医学，2005, 33 (5) :316320.vp>2 wallner bk, schumacher k, weidenmaien w, et al.dilated biliary tract evaluation with mr cholangiography with a t