营养支持在克罗恩病治疗中的作用

1、营养支持在克罗恩病治疗中的作用发表时间：2010-08-06发表者：朱维铭（访问人次：1583）（本文发表在中华胃肠外科朵志2010年第13卷第3期）克罗恩病（cd）营养不良的发病率约为50%-80%,根据我科收治的复朵cd统计结果，营养不良的发病率为86.7%。cd不同严垂程度和不同阶段，营养不良的发病率有所差别：中重度病人由于消化道症状重、常合并感染、以及药物毒副作用的影响等原因，营养不良程度比轻中度病人更为严重；活动期病人由于感染、限制饮食、发热等原因，常表现为体重丧失和低蛋白血症；缓解期病人rfl于药物作用等原因，可能表现为肥胖和代谢性骨病。近年来，国内cd的发病率明显提高，认真了解和

2、掌握cd的治疗手段具有十分重要的临床意义。cd营养不良的原因主耍包括三大类：摄入不足、消耗和丢失过多、以及药物副作用。cd病人ft于腹痛、腹胀、恶心呕吐、肠梗阻等胃肠道症状影响进食，往往自行 限制饮食的摄入；rtr丁精炼糖、食物抗原及超微颗粒等因素被认为是cd发病的 可能机制，因此许多食品被认为不宜食用，尤其是高蛋白食品，如水产品类、奶 制品等，使得病人的摄食范围明显缩小，病人在进食前经常耍问，这东西我能吃 吗？许多药物对病人的食欲有不良的影响，尤其是5氨基水杨酸类，会造成食 欲下降，恶心呕吐等症状，极大地影响病人摄食。活动期cd病人rfr丁炎症、感染、外科治疗等因素的影响，往往处于高分解代谢

3、 状态，大量的能量和蛋白质贮备用于发热、应对感染、合成急性相蛋白和组织修 复等方面，营养消耗量明显增加。病程越长，病情越重，机体营养贮备耗渴的越 快。与此同时，由于肠道炎症、溃疡、痿和穿孔的形成，大量消化液，包括水、 屯解质、微量元索、消化酶、激素，以及各种免疫球蛋白、炎性细胞和血浆蛋白 等物质随着腹泻、呕吐、漏出的消化液一起丢失，加重了营养状况的恶化。有一半左右的cd病人在一生中需要接受至少一次外科手术。在这些存在外科并 发症的病人中，营养摄入存在明显障碍：部分病人有肠外痿或内痿，导致消化液 的大量丢失并影响食物的消化和吸收，造成营养不良；有些病人由于病情严重、 病变广泛、频繁肠切除等原凶，

4、造成肠管长度明显减少、肠管质量明显下降、肠 道吸收面积显箸不足，临床表现为短肠综合征，造成或加重了营养不良。缓解期cd病人营养消耗较活动期要少，营养状况除受肠道功能状态的影响外，还受治疗药物的影响，其中影响最人的是糖皮质激素。众所周知，糖皮质激素能够促进蛋白质分解，导致糖和脂肪代谢异當及骨质疏松等一系列代谢并发症。长期使用糖皮质激素不但不能维持cd缓解，还能造成营养状况的恶化，应予避免。营养不良与cd的治疗效果明显相关。对于非手术患者，营养不良妨碍溃疡愈合、增加感染并发症的发病率和死亡率、降低病人生活质量。低蛋白血症是手术并发症的高风险因索，不但导致切口愈合不良和切口疝，而且可造成肠吻合口破裂

5、，形成肠痿。营养不良还降低机体的免疫功能，增加腹腔感染、肺部和切口感染等并发症的发病率，延长住院吋间，提高死亡率。rti t cd病人多有营养不良，且多有长期使用糖皮质激索和免疫抑制剂的病史，因此如果进行外科手术，并发症的发病率和死亡率明显提高，这是许多外科医生不愿治疗cd病人的重要原因。由于认识到营养不良对cd治疗效果的影响，人们开始重视cd的营养支持。上世纪70-80年代,考虑到肠道食物抗原可能与cd的发病有关,所以期望通过禁食、肠道休息、全肠外营养(tpq使肠道避免接触食物抗原，从而使肠道炎症得到缓解。研究结果令人欢欣鼓舞：部分药物治疗无效的cd患者经过营养支持使病情得到缓解，于是人们开

6、始通过随机对照的方法研究营养支持对cd的治疗效果:greenberg把病人分为三组：tpn组、全肠内营养(ten)组和pn+口服饮食组，治疗1年后三组病人的疾病缓解率分别达到42%、55%和56%,说明营养支持方式并不影响cd的一年缓解率，en和pn均有效，甚至在营养支持的基础上进普通饮食也能达到与tpn相同的治疗效果。这一研究结果表明，营养支持诱导cd缓解的作用机制并不是禁食，其小可能蕴含着某些治疗作用。既然en和pn均有效，则应首选en,为此，0, mora in进行了一项着名研究，比 较要素饮食与糖皮质激素对cd炎症反应的治疗效果，结果表明，治疗3个月后, 使用要素饮食和糖皮质激素的两组

7、病人炎症反应均明显减轻，表现为血沉减慢， 炎症反应评分降低，两组无显著差别，要素饮食与糖皮质激素诱导cd缓解的效 果相仿(使用3个月的缓解率达到60-80%) o对于采用传统治疗手段的病人来 说，这是相当满意的治疗效果。并且，与手术治疗和糖皮质激素相比，营养支持 无副作用，不但使用安全，而且在诱导cd缓解的同时，述能显着改善病人的营 养状况，这是任何其它治疗手段所不具备的。肠内营养分要素饮食和非要素饮食, 二者对cd的治疗效果有无差别？哪个更好？如何选择？为回答这个问题，riga ud进行了对照研究，给两组病人分别使用要素饮食和非要素饮食，6周后观察c d的缓解率，结果发现，耍素饮食和非耍素饮

8、食诱导cd缓解的作用无明显差别。 经过大量临床观察，口前认为，en诱导cd缓解的治疗效果不如糖皮质激素，但 它具有其独特的优势：无严重并发症，可以无限期延长使用时间；在治疗cd的 同时，能够改善病人的营养状况；en能够促进肠粘膜修复，并能够调整肠道菌 群。有人将上述特点概括为4个“r” ,即“remove" , "replace" , "reinocu late”，和"repair",但需要强调的是，其中不包括“rest”。remove指通过en代替普通饮食，去除诱发疾病的可疑食物病原，如致敏蛋口质、精炼糖、某些脂肪、病原微生物和寄生

9、虫等；replace指通过en给机体提供充足的营养物质如三大营养素、膳食纤维、维生素和微量元素等，弥补病人的营养摄入不足；rcinoculatc指通过en对肠蠕动的刺激，达到调整肠道菌群梯度的门的，同时，述可以从肠道给予肠道益生菌，如嗜酸乳酸杆菌(lactobac订lus acidophilus)和保加利亚乳酸杆菌(lactobacillus bulgaricus)等，维护肠道正常菌群；repair指通过en对肠粘膜的直接营养作用，为肠粘膜修复提供原料(谷氨酰胺、泛酸、锌、果糖、寡糖、维生素c等)，促进肠粘膜上皮的修复，减少炎性介质释放。有研究表明，肠粘膜结构破坏的cd病人1年复发率达76-8

10、1%,而肠粘膜完整的病人1年复发率甚至少于5%。与成人相同，儿童cd的发病率也在逐年提高。据统计，1/4的ibd病人年龄在1 8岁以下，其小又以cd居多。营养不良严重影响青少年的生长发育，积极有效的 营养支持能够避免青少年生长发育迟缓或停滞，因此欧洲和r本均将营养支持做 为青少年cd的基本治疗措施(primary therapy),建议对活动性cd合并生长 发育停滞的患者首选en,将其做为一线治疗手段。为提高外科治疗cd的成功率，我科对需要手术的cd病人广泛采用营养支持治疗,并对150例cd患者手术治疗结果进行了回顾性分析总结，其屮140例手术成功,10例发生手术相关并发症，致2例死亡。我们的

11、研究结果表明，围手术期营养不良是cd的常见并发症，积极围手术期营养支持对提高外科治疗成功率，改善预后具有积极意义。en不但具有诱导活动期cd病情缓解的作用，而且具有维持缓解的效果。dupont 对叮在cd维持缓解小的作用进行了荟萃分析，结果表明，采用药物或手术切除 的方法诱导cd缓解后，在正常进食的同时口服添加en具有显著延长cd缓解时 间的效果。en可以单独使用，也可以与其它维持cd缓解的药物合并使用。cd的发病机制与炎症反应和免疫功能紊乱有关。血油能够减轻炎症反应和免疫抑制，这-特点被用于cd的治疗，取得了较好的治疗效果。aiwrc分析了 130例cd儿童1年内的饮食结构，发现血油的摄入量与cd发病率呈负相关，饮食屮n-3:n-6高者cd发生风险下降，表明增加饮食屮血油的摄入量有助于降低cd发病的风险。因此，许多学者尝试给cd或溃疡性结肠炎(uc)患者口服血油，多数研究取得了较为满意的效果，比如，brunborg给21例cd和17例uc患者口服血油14天后，患者血n-6/n-3比值显着下降，关节痛有所减轻，疾病活动程度也有下降，虽然结果无显著性差异，但服用鱼油后，患者血ltb/k平显著下降。可以预计，如果长期服用血油，临床治疗效果应该能够更为显著，但现阶段由于给药方式、剂量、观察时间等多方而的差别，研究尚未得到一致的结论，尚需进行大样本的