外科学教案-小肠疾病

1、 小肠疾病教学目的：掌握肠梗阻的病因、分类、病理和病理生理及临床表现、诊断及治疗原则2.了解肠道炎性疾病的外科治疗教学重点：肠梗阻的病因、分类、病理和病理生理及临床表现、诊断及治疗原则教学难点：肠梗阻的保守治疗和手术治疗的选择教具和媒体使用：采用多媒体教学方法：启发式及理论联系临床教学过程：包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配：复习小肠及大肠的解剖及生理（10分钟）肠梗阻的病因、分类、病理及病理生理（20分钟）肠梗阻的临床表现及诊断和治疗（50分钟）小肠肿瘤、息肉和息肉病的诊断及治疗（20分钟）讲授新进展内容：假性肠梗阻课后总结：掌

2、握了肠梗阻的病因、分类、病理和病理生理及临床表现、诊断及治疗原则肠梗阻（intestinal obstruction） 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。 病因和分类 机械性肠梗阻（mechanical intestinal obstruction）最常见 1.肠腔堵塞 ：寄生虫、粪块、大结石、异物等 2.肠管受压：粘连、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤等 3.肠壁病变：先天性畸形、炎症、肿瘤动力性肠梗阻 神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能萎乱，使肠蠕动丧失或肠痉挛，但无器质性肠腔狭窄。较上类少见。 1.麻痹性肠梗阻（paralytic ileus）： 急性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染等 2.痉挛

3、性肠梗阻： 较少见，肠道功能紊乱、铅中毒等血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠管血运障碍发生肠麻痹，使肠腔内容物不能运行。有增多趋势。按肠壁有无血运障碍分为 单纯性肠梗阻： 肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。 绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）：梗阻并伴有血运障碍，系膜血管受压、血栓形成、栓塞等引起。按梗阻部位分 高位肠梗阻、低位肠梗阻按梗阻程度分 完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻按发展过程的快慢分 急性肠梗阻、慢性肠梗阻尚若一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等，称闭袢性肠梗阻。病理和病理生理各类型的病理变化单纯性机械性肠梗阻： 梗阻

4、部位以上：肠蠕动增加、肠管膨胀。 梗阻部位以下：肠管瘪陷、空虚或仅存 少量粪便。 扩张、瘪陷肠管交界处-梗阻部位、手术寻找标志。急性完全性肠梗阻： 肠管膨胀、管壁变薄、肠腔压力升高影响血运。 静脉回流受阻-小静脉淤血，肠壁充血、水肿、增厚呈暗红色，血性渗出液 动脉受阻-肠壁失去活力、紫黑色，坏死穿孔。慢性肠梗阻： 不完全性，梗阻以上肠壁代偿性增厚。腹部可见肠型、蠕动波。痉挛性肠梗阻： 无明显病理改变全身性病理生理改变1.体液丧失： 呕吐-水、电解质丢失体外，高位梗阻时尤甚 低位梗阻时-体液不能再吸收，滞溜在肠腔内 肠腔过度膨胀-肠壁静脉回流受阻，体液渗出十二指肠第一段梗阻，丢失氯离子、酸性胃液

5、 -代谢性碱中毒一般肠梗阻，丧失碱性或中性体液、钠钾离子 -代谢性酸中毒低钾-加重肠膨胀、肌无力、心律失常2.感染、中毒 肠腔细菌繁殖-毒素 肠壁血运障碍、肠道细菌移位-腹膜炎、中毒3.休克 严重缺水、血液浓缩减少、电解质酸碱平衡紊乱、感染、中毒-休克、多器官功能衰竭4.呼吸循环衰竭 肠膨胀-腹压升高、膈肌上升、腹式呼吸减弱-影响肺内气体交换、下腔静脉回流-呼吸循环衰竭临床表现：痛、吐、胀、闭腹痛 -阵发性，伴有肠鸣、肠型、蠕动波呕吐 -胃内容物 高位时-早而频繁 低位时-迟而少，呕吐物为粪便 呕吐物棕褐色或血性-肠管血运障碍 呕吐为溢出性-麻痹性肠梗阻腹胀 高位时-不明显 低位、麻痹性-显著

6、 腹部隆起不均匀-肠扭转等闭袢性 肠梗阻特点停止排气排便 完全性 -停止排气排便 早期或高位-可排气排便 绞窄性如肠套叠、肠系膜血管病变 -血性粘液样便检查全身情况 单纯性、早期-无 晚期、绞窄性- 缺水征：唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失、尿少或无尿 中毒休克征象：脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉腹部情况视诊：机械性-肠型、蠕动波 肠扭转-腹胀不对称 麻痹性-腹胀均匀触诊：单纯性-轻压痛、无腹膜刺激征 绞窄性-固定压痛、腹膜刺激征 压痛包块为绞窄肠袢 蛔虫性-腹中部条索状包块叩诊：绞窄性-移动性浊音听诊： 机械性-肠鸣音亢进、气过水音或金属音 麻痹性-肠鸣音减弱或消失直肠指诊 肿块-直

7、肠肿瘤 肠套叠的套头 低位肠腔外肿瘤化验检查 单纯性早期-无变化 血液浓缩、尿比重增高 白细胞、中性粒细胞增加-绞窄性肠梗阻 血气分析、电解质、肾功能检查 呕吐物、粪便检查 -红细胞或隐血阳性，肠管血运障碍X线检查#4-6h后肠腔内积气；立位或侧卧位可见多 个液气平面及胀气肠袢 空肠粘膜皱襞-“鱼肋骨刺”状 结肠胀气-结肠袋形#疑为肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤时 -钡剂灌肠或CT检查诊断1.是否肠梗阻 # 腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便 #肠型、蠕动波、肠鸣音亢进 #X线检查可见液气平面早期与肠痉挛、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎鉴别2机械性还是动力性梗阻机械性： #典型临床表

8、现， #腹胀不明显， X线仅梗阻以上肠胀气。动力性： #无阵发性腹痛、肠蠕动减弱或消失、腹胀明显。 #多继发于腹腔内严重感染、大手术、腹膜后出血等。X线大小肠全部充气扩张。3.单纯性还是绞窄性（1）持续性剧痛，呕吐早而频繁（2）发展迅速，早期休克，抗休克治疗疗效差（3）腹膜刺激征、发热、脉快、白细胞计数增高（4）腹胀不对称、隆起、压痛包块（5）血性排出物、腹穿血性液体（6）非手术治疗无改善（7）X可见孤立、突出胀大肠袢；肠间隙增宽，提示有腹腔积液4.高位还是低位高位：呕吐早、频繁，腹胀不明显。低位：呕吐晚、次数少，吐粪样物。腹胀明显。X线：低位小肠梗阻-扩张肠袢在腹中部，呈阶梯状排 列，结肠无

9、积气。结肠梗阻-扩张肠袢在腹部周围，可见结肠袋， 梗阻部位突然中断，盲肠胀气明显， 小肠胀气不明显。5.完全性还是不完全性完全性梗阻：呕吐频繁腹胀明显，完全停 止排气排便。 X线-梗阻以上肠袢明显充气扩张，梗阻以下结肠内无气体。不完全性梗阻：呕吐、腹胀轻或无呕吐。 X线-肠袢明显充气扩张不明显，结肠内有气体存在6.什么原因引起梗阻依据-年龄、病史、体征、 X线粘连性-最常见，腹部手术、损伤、炎症史机械性-嵌顿或绞窄性腹外疝结肠梗阻-肿瘤新生婴儿-先天性肠道畸形2岁以内小儿-肠套叠儿童-蛔虫团老年人-肿瘤和粪块治疗 原则是矫正因梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻 基础疗法 1.胃肠减压 2.矫正水

10、、电解质平衡紊乱 3.防治感染和中毒解除梗阻手术适应症：各种类型绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性畸形，非手术治疗无效。手术目的和原则：短时间内、简单手术手术方法：（1）解除梗阻原因（2）肠切除吻合术（3）短路手术（4）肠造口或肠外置术非手术治疗适应症： 单纯性（特别是不完全性） 麻痹性或痉挛性、蛔虫团或粪块堵塞 肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻 肠套叠早期治疗措施1.基础治疗2.中医中药、口服或胃肠道灌注生植物油、针刺疗法、低位灌肠、插镜或腹部按摩等各种复位法症状无好转或加重，即应手术治疗粘连性肠梗阻肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻较常见，发生率20-40%病因和病理先天性：较少见，发育异常或胎粪性

11、 腹膜炎后天性：多见，手术炎症创伤异物等 引起。手术后所致最多。肠粘连-肠梗阻的条件 粘连成团或固定于腹壁 粘连扭折呈锐角 粘连带压迫 肠袢套入粘连带构成的环孔 粘连扭转在上述基础上肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位-诱诊断 # 机械性肠梗阻表现 # 腹腔手术、创伤、或感染病史 以往有慢性肠梗阻症状和多次反复发作者 -广泛粘连引起的梗阻 长期无症状，突然出现急性梗阻症状和腹 膜炎体征-粘连带引起的绞窄性肠梗阻术后肠麻痹 多发生在术后3-4日，肛门排气排便后症状消失预防 #手术止血不彻底 #肠管暴露过久或敷料长时间覆盖损伤浆膜 #滑石粉等异物带入腹腔 #腹膜撕裂、缺损 #大块组织结扎 #腹腔引

12、流物的放置 #腹腔或腹壁切口感染 #油性物或药物置于腹腔 #术后早期活动和促进肠蠕动及早恢复 -有利于防止粘连的形成治疗：手术治疗不能消除粘连，相反术后 还能形成新的粘连非手术治疗-单纯性手术治疗 -非手术治疗无效，甚至加重 疑为绞窄性肠梗阻 反复频繁发作肠梗阻手术方法-1）切断和分离 2）小肠排列术 3）肠切除吻合、短路手术术中注意多处发生的肠粘连肠蛔虫堵塞 蛔虫团、胆石粪便或其他异物等肠内容物堵塞肠腔-肠堵塞，是机械性肠梗阻。蛔虫结聚成团-较常见诱因-驱虫治疗不当最多见-儿童，农村发病率高临床表现#脐周阵发性腹痛、呕吐，便蛔虫、吐蛔虫病史#腹胀不显著，梗阻为不完全性，无腹肌紧张， 肠鸣音亢

13、进或正常#体温白细胞计数正常#X线偶可见小肠充气或液平，有时可见肠腔内成团虫体阴影#肠壁坏死穿孔-蛔虫可进入腹腔引起腹膜炎治疗非手术治疗 #禁食、补液，口服生植物油或 枸橼酸哌嗪等驱虫 #对症处理手术治疗 #切开肠壁取虫，应尽量取净 #术后应继续驱虫治疗肠扭转（volvulus） 一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。解剖因素 肠袢及其系膜过长、系膜附着处过窄或粘连收缩靠拢等诱因 肠内容物骤增、肠管动力异常、突然体位改变扭转部位 系膜根部，顺时针旋转，轻者360度、严重的达2-3转。常见的肠扭转 部分小肠、全部小肠、乙状结肠扭转临床表现 急性机械性

14、肠梗阻表现小肠扭转 多见于青壮年，饱餐后剧烈活动为诱因 儿童-先天性肠扭转不良#突发腹部剧烈绞痛（持续性阵发性加剧），多在脐周#呕吐频繁、腹胀不显著或某一部位特别显著#可触及压痛的扩张肠袢，无高亢肠鸣音#易发生休克#X线可见绞窄性肠梗阻表现乙状结肠扭转 #男性老年人多见 # 便秘习惯、或多次腹痛发作经排气 排便后 缓解病史 #腹部绞痛、明显腹胀、呕吐不明显X线- #马蹄状巨大双腔充气肠袢 # 钡灌肠扭转部位受阻、尖端呈“鸟嘴”形 治疗：及时手术治疗 #短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率15-40% #死因为就诊过晚、治疗延误 手术方法 1.扭转复位术 2.肠切除术肠套叠（intussuscepition） 一段肠管套入其相连的肠管腔内原因 解剖因素-盲肠活动度过大 病理因素-肠息肉、肿瘤 肠功能失调、肠蠕动异常等分类 回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠临床表现80%发生于2岁以下，回盲部套叠多见三大典型症状 腹痛、血便、腹部包块#突发剧烈的阵发性腹痛-患儿阵发哭闹不安、面色苍白、出汗，伴有呕吐和果酱样血便#脐右上方压痛包块、右下方空虚#肠梗阻一般症状# 空气或钡灌肠：