慢性阻塞性肺病(吴奎)

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病吴吴 奎奎成都军区总医院呼吸内科成都军区总医院呼吸内科COPD定义lCOPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 l加重期和合并症取决于患者个人的疾病严重程度流行病学COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，1992年我国北部和中部地区调查，COPD患病率占15岁以上人数3%。2003年前后对我国7地区成年人调查结果发现，40岁以上COPD患病率达8.2%。WHO资料显示，COPD死亡率居所有死因的第4位。患病率和病死率均高，严重危害人民的身体健康。COPD

2、与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断COPD。如只有慢性支气管炎或（和）肺气肿而没有气流受限时，则视为COPD的高危期。 注意:v 支气管哮喘是一种可逆性的气流受限，故不属于COPD。v 肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎，有气流受限， 但不属 于 COPD 。 二、病因和发病机制1、吸烟:

3、 为重要的发病因素 损害气道上皮 纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低 支气管腺体肥大 粘液分泌增多，气道净化能力下降 支气管粘膜充血水肿 粘液聚积，容易继发感染。 副交感神经功能亢进 引起支气管平滑肌收缩，气流受限 氧自由基产生增多 破坏肺弹力纤维,引起肺气肿lSmoking causes 80-90% of COPD.l50% of smokers develop chronic bronchitisl15-20% of smokers develop clinical airflow obstructionNON-SMOKER2、职业性粉尘和化学物质： 烟雾、过敏原、工业废气及室内空 气污

4、染等。3、空气污染： 二氧化硫、二氧化氮、氯气。4、感染：是COPD发生发展的重要因素之一，是急性加重期的重要病因。 1）病毒： 流感病毒；鼻病毒；腺病毒； 呼吸道合胞病毒。 2）细菌： 肺炎链球菌；流感嗜血杆菌； 卡他莫拉菌；葡萄球菌多见。 3）支原体：5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤及破坏作用，其中1-抗胰蛋白酶（ 1- AT）活性最强。蛋白酶增加或抗蛋白酶不足，可导致组织结构破坏，产生肺气肿。6、其他：如机体内在因素 自主神经功能失调、营养、气温变化参与COPD发生、发展。三、病理改变主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变l慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃

5、疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。l肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。肺气肿根据累及肺小叶部位分：小叶中央型、全小叶型、混合型。l小叶中央型：是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症，导致管腔狭窄其远端的二级呼吸性支气管呈囊状扩张。l全小叶型：呼吸性细支气管狭窄，引起肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张。l混合型：两种情况均有。COPD病理学特点粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道结构改变气道阻塞粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤炎症细胞数量/活性增加：中性粒细胞、巨

6、噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNF、LTB4提高粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低病理学（PATHOLOGY)电镜下正常气道粘膜表面纤毛COPD气道粘膜表面纤毛异常表现肺气肿病理学正常肺泡镜下表现肺气肿镜下表现四、病理生理l早期反应大气道功能的检查，如第一秒用力呼气容积（FEV1），最大通气量多正常，但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道阻力增加，通气功能可有不同程度异常，气流受限成为不可逆，最终可出现呼吸功能衰竭。气道重塑气道阻力增加气流受限肺通气功能障碍残气量增加肺气肿肺毛细血管床大量减少肺通气血流比

7、例失调缺O2和CO2潴留呼吸衰竭呼吸衰竭肺血管阻力增加肺动脉高压肺心病、心力衰竭五、临床表现1、症状：起病缓慢，病程较长 （1）慢性咳嗽：晨起时明显，可终身 不愈。 （2）咳痰：一般为白色粘液或浆液性泡 沫痰，清晨排痰较多。急性发作期 时，痰量增多，可有脓性痰。（3）气短或呼吸困难：早期在劳力时出 现，进行性加重，甚至在日常活动或休息时也感到气短。是COPD标志性症状。（4）喘息和胸闷：部分患者特别是重症或急性加重时可出现喘息。（5）其他：晚期患者：体重下降，食欲减退。2、体征：早期可无异常体征，逐渐发展出现肺气肿体征 1）视诊及触诊：桶状胸；呼吸动度变浅；频率增快；患者不时采用缩唇呼吸以增加

8、呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大；触觉语颤减弱。 2）叩诊： 双肺过清音；心浊音界缩小；肺下界和肝浊音界下移。 3）听诊： 呼吸音减弱，呼气延长；部分可闻及干性罗音和（或）湿性罗音； 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。六、实验室及特殊检查1、肺功能是判断气流受限的主要客观指标。对COPD诊断、严重程度评价、疾病的进展、预后及治疗反应等有重要意义。l是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。lFEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。lFEV1预计值是评估COPD严重程度的良好指标。l吸入支气管扩张剂后，FEV1/

9、FVC70%及FEV180%预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。lTLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺过度充气。l主要表现为阻塞性通气功能障碍。RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通气功能障碍lFEV1/FVC70%；l最大通气量（MVV）和FEV140%；l流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量（Vmax50, Vmax25)预计值70%，V50/V252.5l一氧化碳弥散量（一氧化碳弥散量（DLCO）及）及DLCO与肺泡通气量（与肺泡通气量（VA）比值）比值降低，可供诊断参考。降低，可供诊断参考。胸片：早期无特异性，早期可无异常肺纹理增粗、紊乱可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，

10、肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。胸部X线检查lCT检查不是COPD的常规检查;l主要用于鉴别诊断和科学研究。lHRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对于预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。l血气分析 当FEV155%l痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）其 他 检 查七、诊断及鉴别诊断（一）诊断 1、吸烟等高危因素 2、临床症状、体征 3、肺功能检查：不完全可逆性的气流受限是诊断COPD的必备条件COPD的诊断l对于任何有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰,和

11、/或具有本病危险因素接触史的患者,均需考虑COPD的诊断。 l应当通过呼吸流量测试确诊CODP。支气管扩张剂存在时，第一秒用力呼气量与用力肺活量的比值小于0.7时，确定为持续性气流受限从而诊断COPD。 吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC70% FEV180%预计值可确定不完 全可逆的气流受限。 少数患者无临床症状，但FEV1/FVC70%、FEV180%预计值，在除外其他疾病时，也可诊断COPD。0级：高危（已经不提） 有COPD危险因素； 肺功能正常； 有慢性咳嗽、咳痰症状。1、I级：轻度 FEV1/FVC70%； FEV180%预计值； 有或无慢性咳嗽、咳痰症状。2、II级：中度 FE

12、V1/FVC70%； 50% FEV180%预计值； 有或无慢性咳嗽、咳痰症状。3、III级：重度 FEV1/FVC70%； 30% FEV150%预计值； 有或无慢性咳嗽、咳痰症状。4、IV级：极重度 FEV1/FVC70%； FEV130%预计值或FEV150%预计值，伴有呼衰。病情评估l虽然FEV1%pred对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用，但FEV1并不能完全反映COPD复杂的严重情况，体重指数（BMI）和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义。lBMI 21 kg/m2的COPD患者死亡率增加功能性呼吸困难分级采用呼吸困难量表来评估0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难

13、；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当脱衣服时气短。生活质量评估用于评价COPD患者的病情严重程度、药物治疗的疗效、非药物治疗的疗效和急性发作的影响、预测死亡风险等。圣乔治呼吸问卷（SGRQ）治疗结果研究（SF-36）lCOPD急性加重次数（三） COPD病程分期1、急性加重期： 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。2、稳定期： 指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。（

14、四）鉴别诊断1、支气管哮喘：（1）多在儿童或青少年期发病。（2）以发作性喘息为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后消失。（3）常有家庭史或个人过敏史。（4）肺功能检查：气流受限为可逆性，支气管舒张试验阳性。2、支气管扩张： 反复发作咳嗽、咳大量脓痰，常有咯血，肺部固定罗音，高分辨CT可见支气管扩张改变。3、肺结核：有午后低热、盗汗、乏力等症状，痰结核菌（+），胸片可出现结核病灶。4、肺癌： （1）有咳嗽咳痰，痰中带血症状。（2）胸部X线或CT可发现占位性病变。（3）细胞学检查及纤支镜有助诊断。八、并发症1、慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。2、自发性气胸：突发加重呼吸困难+

15、鼓音+胸片有气胸征象。3、慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压右心室肥厚，最终发生右心衰。九、治疗（一）稳定期治疗 1、去除危险因素：戒烟、脱离污染环境等。 2、支气管舒张药： 2-肾上腺受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂，抗胆碱药，茶碱（缓释片）等。 3、激素、ICS + LABA：不推荐长期口服糖皮质激素 舒立迭：550ug Bid 信必可：164.5ug Bid，根据病情控制适当调整 4、抗胆碱药物 噻托溴铵 18ug qd5、其他药物 （1）祛痰药（黏液溶解剂）：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等（疗效不确切） （2）抗氧化剂：乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率（尚有待进一步研究） （3）免疫调节

16、剂：降低COPD急性加重程度（有待研究） （4）疫苗：可减少COPD患者的严重程度和死亡。流感疫苗、肺炎球菌疫苗等 （5）中医治疗：6、家庭氧疗（LTOT）： 指征： a、PaO255mmHg或SaO2 88%、有或没有高碳酸血症。 b、 PaO25560mmHg，或SaO2 90%。7、康复治疗：呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等。8、外科治疗：肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术等教育与管理l教育与督促患者戒烟：迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的唯一措施l使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识l掌握一般和某些特殊的治疗方法l学会自我控制病情的技巧：腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼等

17、l了解赴医院就诊的时机l社区医生定期随访管理 1、 确定急性加重期的原因及病情严重 程度，最多见的原因是细菌或病毒 感染。 2、根据病情决定门诊或住院治疗。 3、支气管舒张剂： 2肾上腺素受体激动剂： a、沙丁胺醇气雾剂：100-200ug/次，雾化吸入，疗效持续4-5h。喘息严重，可加大雾化吸入。 b、特布他林气雾剂：。 抗胆碱药：异丙托溴铵溶液，500ug/次， 3-4次。 4、控制性吸氧：持续低流量吸氧 鼻导管或面罩给氧 氧浓度为2830% 吸氧浓度（%）=21+4 氧流量(L/min)5、抗生素 如判断有细菌感染时，可根据痰培养及药敏选择抗生素： 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 第二代头孢：

18、头孢呋辛 大环内酯类，或喹诺酮类 严重者可住院静滴给药。6、糖皮质激素： 强的松30-40mg/d（短期使用）或甲强龙静滴，5-7天。7、抗呼衰、心衰等治疗COPD的预防 初级和二级lCOPD的许多危险因素被证实可以用来COPD的一级预防：吸烟、室内空气污染、哮喘管理不佳l戒烟对于吸烟的COPD患者来说是最重要的独立干预手段。lCOPD是多重危害暴露的结果，应尽可能避免接触粉尘、烟雾和烟草。GOLD2011已经不使用基于FEV1进行的疾病分级，因为仅根据FEV1进行分级不充分，也没有有效分级的证据。GOLD2006-COPD的分级 FEV1/FVC 70% FEV1 80%预计值预计值FEV1

19、/FVC 70% 50% FEV1 80% FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值或者FEV1 50%预计值+慢性呼吸衰竭I: 轻度II: 中度III: 重度IV: 极重度积极减少危险因素: 接种流感疫苗加上短效支气管扩张剂(需要时)加上 用一种或多种长效支气管扩张剂进行规则治疗(需要时): 加上康复加上 吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重加上 长期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考虑 外科手术治疗GOLD2011的采用联合评估进行COPD分级l症状评估l使用呼吸流量测定法评估气流受限程度l评估加重风险l评估合并症l症状评估lAsse

20、ss risk of exacerbationslAssess comorbidities采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估。GOLD2011修订版-COPD的联合评估l使用呼吸流量测定法评估气流受限程度应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级，按照预测值的80%、50%、和30%分为4个等级。GOLD2011修订版-COPD的联合评估l评估加重风险依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估，最近1年加重2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。GOLD2011修订版-COPD的联合

21、评估l评估合并症评估合并症，并参照无COPD患者治疗策略给予同等程度治疗。最常见合并症包括心血管疾病（CVD）、抑郁和骨质疏松。 GOLD2011修订版-COPD的联合评估COPD的联合评估l评估症状l使用呼吸流量测定法评估气流受限程度l评估加重风险l评估合并症联合的评估方法为提高COPD的管理带来了新机遇COPD的联合评估风险风险 (GOLD气流受限分级气流受限分级)风险风险 (加重史加重史)症状mMRC或CAT评分( C )( D )( A )( B )4321mMRC0-1CAT10mMRC2+CAT 10+2ormore10按照这种联合评估模式，将患者分为A、B、C和D 4类COPD的

22、联合评估患者患者特征特征肺功能分级肺功能分级（GOLD)加重次数加重次数（每年）（每年）mMRCCATA低危，症状较少III10110B低危，症状较多III12+10C高危，症状较少IIIIV2+0110D高危，症状较多IIIIV2+2+10l缓解症状l提高运动耐力 l改善健康状态 l预防疾病进展 l预防和治疗急性加重 l降低死亡率 减少症状降低风险2011GOLD修订-COPD管理的目标COPD的管理（非药物治疗）患者患者基本基本推荐推荐根据当地指南根据当地指南A戒烟（包括戒烟的药物疗法）体力活动接种流感疫苗接种肺炎球菌疫苗B-D戒烟（包括戒烟的药物疗法）肺疾病康复训练*体力活动接种流感疫苗

23、接种肺炎球菌疫苗*肺康复训练的和锻炼的益处不应被过分强调COPD的管理（药物治疗）患者患者首选药物首选药物首选替代药物首选替代药物其他治疗药物其他治疗药物ASABA 或SAMA（必要时应用）SABA 和 SAMALABA 或 LAMA茶碱BLABA 和 LAMALABA 和 LAMA茶碱SABA 或 SAMASABA 和 SAMACLABA 或 LAMALABA 和 LAMA茶碱SABA 和/或 SAMA考虑 PDE4-inh.LAMA 和 ICSDICS/LABA 或 LAMAICS/LABA 或 LAMAICS/LABA 和 LAMAICS/LABA 和 PDE4-inh.LAMA 和 P

24、DE4-inh.茶碱SABA 和/或 SAMALAMA 和 ICS羧甲司坦注：短效2受体激动剂（SABA)、长效2受体激动剂（LABA)、短效M受体拮抗剂（SAMA)、长效M受体拮抗剂（LAMA)、吸入性皮质激素（ICS)、磷酸二酯酶4抑制剂（PDE4-inh）COPD的管理 药物治疗药物治疗- -首选首选每年加重ICS/LABA或LAMAICS/LABA和LAMASABA或SAMA prn.LABA或LAMACADBGOLD4GOLD3GOLD2GOLD1mMRC0-1CAT10mMRC2+CAT10+注：短效2受体激动剂（SABA)、长效2受体激动剂（LABA)、短效M受体拮抗剂（SAMA

25、)、长效M受体拮抗剂（LAMA)、吸入性皮质激素（ICS)、磷酸二酯酶4抑制剂（PDE4-inh）2ormore10COPD的管理 药物治疗药物治疗- -其他替代药物其他替代药物每年加重LABA和LAMA茶碱SABA和/或SAMA可考虑PDE4-inh.LAMA和ICSICS和LAMAICS/LABA和PDE4-inh.LAMA和PDE4-inh.茶碱，SABA和/或SAMA,LAMA和ICS羧甲半胱氨酸SABA和SAMALABA或LAMA茶碱LABA和LAMA茶碱SABA或SAMASABA和SAMACADBGOLD4GOLD3GOLD2GOLD1mMRC0-1CAT10mMRC2+CAT10+注：短效2受体激动剂（SABA)、长效2受体激动剂（LABA)、短效M受体拮抗剂（SAMA)、长效M受体拮抗剂（LAMA)、吸入性皮质激素（ICS)、磷酸二酯酶4抑制剂（PDE4-inh）2ormore10COPD的合并症lCOPD经常合并其他疾病（合并症），显著影响患者预后 l一般而言，合并症的存在并不改变COPD治疗，应参照无COPD患者治疗策略给予同等程度治疗 l心血管疾病是COPD的主要合