局部晚期非小细胞肺癌治疗进展(付小龙20100612合肥正式版)

1、 局部晚期非小细胞肺癌局部晚期非小细胞肺癌治疗进展治疗进展傅小龙傅小龙复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院20102010年年0606月月1212日，合肥日，合肥内容内容 分类分类 治疗策略治疗策略 治疗的实施治疗的实施 治疗的改进治疗的改进RESULTS OF RETROSPECTIVE ANALYSISNSCLC GroupNSCLC GroupT descriptoro T: tumour size, important factor defining different prognosis o Tumours 7cm have similar prognosis as T32009

2、MODIFICATIONS:oDividing T1 between T1a ( 2 cm) and T1b ( 2 and 3 cm)oDividing T2 between T2a ( 3 and 5 cm) and T2b ( 5 and 7 cm)oT2 7 cm becomes T3o T4 Separate tumour nodule(s) in same lobe T3 with malignant pleural or pericardial effusion M1ao Too few cases in the database had sufficient data for

3、nodal analysiso No modification despite clinical heterogeneity within the nodal categories 2009 N descriptor RESULTS OF RETROSPECTIVE ANALYSISNSCLC GroupNSCLC Group2009M descriptor MODIFICATIONS:o M1a Separate tumour nodule(s) in a contralateral lobe Tumour with malignant pleural or pericardial effu

4、siono M1b Distant metastasisPrognosis of pleural involvementM1 prognosisT4M0 prognosisNow, pleural involvement is considered as M1RESULTS OF RETROSPECTIVE ANALYSISNSCLC GroupNSCLC Group描述描述旧旧TNM旧分期旧分期新新TNM新分期新分期无纵隔淋巴结转移无纵隔淋巴结转移 胸壁侵犯伴胸壁侵犯伴SST 距离隆突小于距离隆突小于2cm 中央型肿瘤伴局部侵犯中央型肿瘤伴局部侵犯 同一肺叶转移结节同一肺叶转移结节 恶性胸水

5、恶性胸水T3N1T4N0-1T4N0-1T4N0-1IIIaIIIbIIIbIIIbT3N1T4No-1T3N0T3N1M1aIIIaIIIaIIbIIIaIV伴有纵隔淋巴结转移伴有纵隔淋巴结转移 同一侧纵隔淋巴结转移同一侧纵隔淋巴结转移 同一肺叶淋巴结转移同一肺叶淋巴结转移 中央型肿瘤伴局部侵犯中央型肿瘤伴局部侵犯 对侧或锁骨上淋巴结转移对侧或锁骨上淋巴结转移T1-3N2T4N2T1-4N3IIIaIIIBIIIBT1-3N2T3N2M0T4N2M0T1-4NIIIaIIIAIIIBIIIB局部晚期局部晚期NSCLC分类及在旧新分期中区别分类及在旧新分期中区别病人数病人数5Y OS备注备注P

6、ort15348%肺叶内含肺叶内含BAC或不同病或不同病理类型患者剔除，肺叶理类型患者剔除，肺叶内结节数目多少不影响内结节数目多少不影响预后预后Trousse25648%若若N1-3 5y OS30%1 Ann Thorac Surg 2007; 83:397-4012 Eur J Cardio thorac Surg 2008;33:99-103同一肺叶内播散手术后疗效同一肺叶内播散手术后疗效JCO 2007 25 313-8Induction Chemoradiation and Surgical Resection for Superior Sulcus Non Small Cell L

7、ung Carcinomas: Long Term Results of Southwest Oncology Group Trial 9416( Intergroup Trial 0160)目的：目的： 探讨术前化放疗综合治疗是否能提高肺尖癌治疗疗效探讨术前化放疗综合治疗是否能提高肺尖癌治疗疗效 传统放疗加手术的疗效：传统放疗加手术的疗效： 病理完全缓解率病理完全缓解率 为为50% 50% 5 5年生存率为年生存率为30%30%病人基本资料：病人基本资料：19951995年年4 4月月-1999-1999年年1111月，月，110110例例 性别性别 ：男：男VsVs女女 76 Vs 347

8、6 Vs 34；平均年龄；平均年龄 56.2(36-77)56.2(36-77)岁岁 一般情况评分：一般情况评分： 0-1 Vs 2 108 Vs 20-1 Vs 2 108 Vs 2 T T3 3 Vs T Vs T4:4: 78 Vs 32 78 Vs 32T3-4 N0-1M0肺尖癌（无纵隔锁骨上淋巴结转移）肺尖癌（无纵隔锁骨上淋巴结转移） N=110DDP 50mg/m2 D1,8,29,36; VP16 50mg/m2 D1-5,D29-33放疗放疗 180Gy*5周（总剂量周（总剂量45Gy） 3例死亡例死亡N=104（92%） （1例例PD，2例未完成治疗）例未完成治疗）诱导治疗

9、后诱导治疗后2-4周重新分期周重新分期CR,PR,SD(N=95,(86%) 疾病进展疾病进展手术切除手术切除 （N=88, (80%)）拒绝手术或不能耐受（）拒绝手术或不能耐受（n=6） 出研究计划出研究计划 2个疗程化疗（个疗程化疗（49/60 完成化疗）完成化疗） 随访随访随访随访指标指标生存起点生存起点 相对危险度相对危险度P值值性别（男性别（男V女）女）初次登记初次登记 1.14.63T分期（分期（T4 Vs T3）初次登记初次登记 1.31.30病理反应（镜下残留病理反应（镜下残留 Vs CR）手术手术2.12.04病理反应（大体残留病理反应（大体残留 Vs CR）手术手术2.15

10、.04结论：结论： 能显著提高手术切除率和病理缓解反应率能显著提高手术切除率和病理缓解反应率 局部控制率和总生存率较历史对照显著提高。局部控制率和总生存率较历史对照显著提高。 治疗副反应较小，临床可行治疗副反应较小，临床可行治疗失败原因：治疗失败原因： 远处转移为主要，其中尤以脑转移为多见远处转移为主要，其中尤以脑转移为多见 以脑转移为唯一转移灶占以脑转移为唯一转移灶占41%（19/57） 局部复发为局部复发为10例例治疗副反应：治疗副反应： 肺炎为最常见术后并发症，占肺炎为最常见术后并发症，占13.6% 2例（例（2.3%）患者出现围手术死亡，）患者出现围手术死亡，J Clin Oncol

11、2008;26:644-9目的：目的： 评价化放疗加手术治疗肺尖癌的疗效。评价化放疗加手术治疗肺尖癌的疗效。材料和方法：材料和方法：病理确诊的肺尖癌，但排出了远处转移、胸水和纵隔淋巴结转移病理确诊的肺尖癌，但排出了远处转移、胸水和纵隔淋巴结转移者。者。MMC 8mg/m2 , VDS 3mg/m2 D1, D8MMC 8mg/m2 , VDS 3mg/m2 D1, D8， DDP 80mg/m2DDP 80mg/m2。针对肿瘤瘤床或。针对肿瘤瘤床或( (部分部分包括锁骨上淋巴结转移灶）。放疗在每治疗周期第二天进行。包括锁骨上淋巴结转移灶）。放疗在每治疗周期第二天进行。结果：结果：1995199

12、5年年5 5月到月到20022002年年1111月，月，7676例患者进入本研究。例患者进入本研究。7575例病人被完全切除。例病人被完全切除。化疗可以被较好耐受。化疗可以被较好耐受。5151例患者接受了手术切除治疗。例患者接受了手术切除治疗。1212例病人达到病理完全缓解。例病人达到病理完全缓解。3 3年生存率年生存率 45%45%； 5 5年生存率年生存率 45%45%结论：结论：经过诱导化放疗后再手术生存疗效较好。经过诱导化放疗后再手术生存疗效较好。Phase II Trial of preoperative Chemoradiotherapy followed by Surgical

13、Resection in Patients With Superior Sulcus NSCLC: Report of Japan Clinical Oncology Group Trial 9806NSCLC of the Superior Sulcus:The Evolution of Treatment Outcomes With Multimodality Treatment at a Single Institution两个阶段：两个阶段： 临床分期无差异，腺癌比例增加，多学科综合治疗（特别是临床分期无差异，腺癌比例增加，多学科综合治疗（特别是新辅助化放疗新辅助化放疗+ +手术比例增

14、加）手术比例增加）结论：结论：化放疗化放疗+ +手术提高了肺尖癌患者疗效。手术提高了肺尖癌患者疗效。 J.Surg.Oncol.2010;101:495-499Current treatment paradigms of superior sulcus tumours（Review）European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2009 36 747-753肺尖癌治疗策略肺尖癌治疗策略限制手术切除的原因：限制手术切除的原因：1）纵隔淋巴结转移（预后差的因子）纵隔淋巴结转移（预后差的因子）2）血管侵犯，）血管侵犯，3）神经侵犯，）神经侵犯，4）椎体侵犯）

15、椎体侵犯单纯放疗单纯放疗放疗放疗+手术手术诱导化放疗诱导化放疗+手术手术肺尖癌肺尖癌第一次评估第一次评估第二次评估第二次评估诱导化放疗诱导化放疗 化放疗化放疗 化放疗化放疗 手术手术治疗策略演变治疗策略演变目前的治疗策略目前的治疗策略Ann Thorac Surg 2008;86:368-375目的：目的：根据根据SEERSEER数据库资料分析数据库资料分析T4T4手术治疗方法和疗效变化。手术治疗方法和疗效变化。材料和方法：材料和方法：19921992到到20022002年，年，SEERSEER数据库中伴数据库中伴T4T4的的IIIbNSCLCIIIbNSCLC进入本分析进入本分析结果：结果：

16、1307713077例例T4T4的的IIIbIIIb NSCLC NSCLC进入分析。其中接受手术进入分析。其中接受手术11771177例，占例，占9%9%。 纵隔镜使用率纵隔镜使用率 20% 20% 并无随时间变化而变化并无随时间变化而变化 纵隔淋巴结清扫术从纵隔淋巴结清扫术从10%10%提高到提高到29%29%（P0.001P22cmcm，伴有淋巴结胞膜外侵，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和犯，有多组淋巴结转移和/ /或组内多个小淋巴结转移灶或组内多个小淋巴结转移灶） Semin Oncol 1997; 24:429439 chest 2003 123 (1) 202-220 放疗

17、在局部晚期放疗在局部晚期NSCLCNSCLC地位地位定义：定义：a3-4/b Operable Operable (a3a3) :) :Inductionchemo RTOr definitive concurrent chemoRTNo progression: Surg CT RTProgression: RT CTDefinitive concurrent chemoRT INT 0139 Lancet 2009 374 379-86 EORTC08012 J NCI 2007 99 44250定义：定义： a3-4a3-4/b/b Inoperable(a4/b) :RTCT + RT

18、 Sequential CT/RT Concurrent Induction CT? Consolidation? 联合优于单纯放疗：联合优于单纯放疗： CALGB39801CALGB39801， SWOG9019 9504, HOG LUN SWOG9019 9504, HOG LUN ， LampLamp放疗在局部晚期放疗在局部晚期NSCLCNSCLC地位地位内容内容 分类分类 治疗策略治疗策略 治疗的实施治疗的实施 治疗的改进治疗的改进同步化放疗推荐（同步化放疗推荐（NCCN2010NCCN2010）1、Cisplatin 50mg/m2 D1,8,29,36 VP16 50mg/m2

19、D1-5,29-33 同步放疗剂量同步放疗剂量 61Gy（常规分割）（常规分割）2、 Cisplatin 100mg/m2 D1,29 Vinblastine 5 mg/m2 weekly*5 同步放疗剂量同步放疗剂量 60Gy （常规分割）（常规分割）3、Paclitaxel 45-50mg/m2 weekly Carboplatin AUC=2 同步放疗剂量同步放疗剂量 63 Gy/7周周/34次（次（category 2B）同步化放疗（国内）同步化放疗（国内） Vp16 50mg/m2 d1-5, DDP 50mg/m2 d1,d8 Q28 Docetax 65mg/m2 D1,D22,

20、 DDP 65mg/m2 D1,D22 Docetax 20mg/m2 QW*6w, DDP 20mg/m2 QW*6 Paclitax 45mg/m2 Qw, Carpolatin AUC=2 Qw选择性淋巴结还是累及野照射？选择性淋巴结还是累及野照射？ RTOG 9311 一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）一项前瞻性研究（放射野为累及野照射） 有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内 或外）或外） 179例进入本研究例进入本研究 中位随访时间中位随访时间 16个月个月 31例出现区域性复发例出现区域性复发 28例有明确的复发部位记载例有明确

21、的复发部位记载 14例放射野外例放射野外 12例放射野内例放射野内 2例放射野内和外例放射野内和外 9%（14/179）发生在放射野外）发生在放射野外 Bradley IJROBP 61(2) 318-28 2005 Involved-Field RadiationTherapy for InoperableNon-Small-Cell Lung Cancer目的：回顾性分析采用累及野照射的患者治疗失败表型目的：回顾性分析采用累及野照射的患者治疗失败表型材料和方法：材料和方法：1991-2005的的524例采用累及野放疗的例采用累及野放疗的NSCLC进进入本研究。累及野为原发病灶入本研究。累及

22、野为原发病灶+影像学或病理上证实为转移影像学或病理上证实为转移的淋巴结。选择性淋巴结失败（的淋巴结。选择性淋巴结失败（ENF）定义为：无局部复发）定义为：无局部复发的放射野外淋巴结复发。的放射野外淋巴结复发。结果：结果： 结论：累及野照射是可行的。结论：累及野照射是可行的。JCO 2007 28(35) 5557-61N=200N=200例例 IIIIII期期 NSCLCNSCLC 随机分为随机分为 累及野（累及野（IFIF）或选择性淋巴结照射）或选择性淋巴结照射( (ENI)ENI) 治疗方法：治疗方法： 2 2周期化疗周期化疗+ +放疗放疗+2+2周期化疗周期化疗 放疗方法：放疗方法： 3

23、 3D D 剂量：剂量： IFIF： 68-74Gy 68-74Gy (2Gy/F)(2Gy/F) ENI ENI：60-64Gy(2Gy/F)60-64Gy(2Gy/F) Am J Clin Oncol. 2007 30:239-44 选择性淋巴结还是累及野照射？选择性淋巴结还是累及野照射？IF Vs ENIIFENIP放射性肺损伤放射性肺损伤17%17%29%29%0.0440.044局部失败局部失败41%41%49%49%NSNS淋巴结引流区域淋巴结引流区域 7%7%1 1年生存率年生存率67.2%67.2%59.7%59.7%2 2年生存率年生存率38.7%38.7%25.6%25.6

24、%0.0480.0483 3年生存率年生存率27.3%27.3%19.2%19.2%Am J Clin Oncol. 2007 30:239-44内容内容 分类分类 治疗策略治疗策略 治疗的实施治疗的实施 治疗的改进治疗的改进1012141618202224序贯同步14（n=716)17（n=709)局部晚期局部晚期NSCLC化放疗综合治疗总体疗效化放疗综合治疗总体疗效两种综合性治疗的中位生存期比较两种综合性治疗的中位生存期比较局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC治疗的认识治疗的认识 我们所知道的：我们所知道的： 1 1）化放疗同步治疗为标准治疗）化放疗同步治疗为标准治疗 化疗药物为铂为基础两

25、药联合化疗药物为铂为基础两药联合 2 2）高剂量）高剂量/ /大体积放疗大体积放疗= =高副反应高副反应 3 3）累及野放疗疗效）累及野放疗疗效广泛野放疗疗效广泛野放疗疗效 我们所不知道：我们所不知道： 1 1）放疗剂量）放疗剂量60Gy60Gy，放疗疗效是否一定提高，放疗疗效是否一定提高 2 2）与放疗同步的最佳化疗药物）与放疗同步的最佳化疗药物 3 3）高强度和高投入的新放疗技术是否能使患者获益）高强度和高投入的新放疗技术是否能使患者获益 4 4）诱导和辅助化疗的价值？）诱导和辅助化疗的价值？ 5 5）第）第3 3代药物（分子靶向药物）与放疗的疗效？代药物（分子靶向药物）与放疗的疗效？ 6

26、 6）老年和临界）老年和临界KPSKPS患者治疗？患者治疗？ 7 7）PCIPCI价值？价值？J Clin Oncol 25:1698-1704, 2007Induction chemotherapy followed by chemotherapy compared with chemotherapy alone for regional advanced unresectable stage III NSCLC: Cancer and lekemia Group B 疾病进展 106/107 局部 局部+远处 单纯远处 数据缺失 18/20 47/46 39/38 2/3 远处转移 86/

27、84单纯脑M 脑/其他 远转无脑 M 16/15 18/12 52/57CALGB 39801 CALGB 39801 临床研究治疗失败表型临床研究治疗失败表型J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC 局部控制局部控制 远处转移远处转移最佳综合治疗策略的探讨最佳综合治疗策略的探讨个体化治疗个体化治疗手术参与指证手术参与指证手术技术改进手术技术改进放疗技术改进放疗技术改进放疗计划设计放疗计划设计时间剂量分割探索时间剂量分割探索靶区精确确定靶区精确确定缩小缩小PTV边界边界新的化疗药物应用新的化疗药物应用靶向药物治疗应用靶向药物治疗应用JM

28、IG: Phase III trial in stage III NSCLCR RA AN ND DO OMMI IZ ZE ERT:66Gy/33F,6.6WRT:66Gy/33F,6.6WPemetrexedPemetrexed(500mg/m2)(500mg/m2)(D1,22,43)(D1,22,43)CisplatinCisplatin(75mg/m2)(75mg/m2) (D1,22,43)(D1,22,43)RT:66Gy/33F,6.6WRT:66Gy/33F,6.6WVp16Vp16(50mg/m2)(50mg/m2)(D1-5, D29-33)(D1-5, D29-33)C

29、isplatinCisplatin(50mg/m2)(50mg/m2) (D1,8 D29,36)Pemetrexed500mg/m2, D1, 每每21天重复一次天重复一次*4次次Vp16+DDPOr NPOr TC2个疗程个疗程同步化放疗同步化放疗巩固化疗巩固化疗首要观察指标：首要观察指标：OS， N=900例例MAPKMEKGene transcriptionCell cycle progressionPI3-KRASRAFSOSGRB2PTENAKTRKpYRpYK增殖增殖生存生存/抗凋亡抗凋亡血管生成血管生成转移转移DNAmycMyccyclin D1Cyclin D1 JunFos

30、P P抗放疗和化疗抗放疗和化疗络氨酸蛋白激酶络氨酸蛋白激酶IressaTarceva抑制抑制EGF, TGFC225, h-R3 RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d Conformal) C225R RA AN ND DO OMMI IZ ZE ERT: 60 GyRT: 60 GyPaclitaxelPaclitaxelCarboplatin Carboplatin CetuximabCetuximabRT: 74 GyRT: 74 GyPaclitaxelPaclitaxelCarboplatin Carboplatin Cetuxima

31、bCetuximabPaclitaxelPaclitaxelCarboplatin X2Carboplatin X2局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC 局部控制局部控制 远处转移远处转移最佳综合治疗策略的探讨最佳综合治疗策略的探讨个体化治疗个体化治疗手术参与指证手术参与指证手术技术改进手术技术改进放疗技术改进放疗技术改进时间剂量分割探索时间剂量分割探索放疗计划设计放疗计划设计靶区精确确定靶区精确确定缩小缩小PTV边界边界新的化疗药物应用新的化疗药物应用靶向药物治疗应用靶向药物治疗应用IMRTIMRT物理剂量学优势物理剂量学优势Radiother Oncol 2006;80:33340.Int

32、 J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:94102.IMRTIMRT治疗治疗NSCLCNSCLC存在的问题存在的问题1 1）呼吸所引起的肿瘤靶区移动）呼吸所引起的肿瘤靶区移动 2)2)正常组织器官特别是肺对低剂量耐受性正常组织器官特别是肺对低剂量耐受性问题问题 3)3)组织不均质性对靶区剂量影响组织不均质性对靶区剂量影响 Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Mar 1;76(3):775-81 从从20042004年起，年起，318318例例 CT/3DCRT, 91CT/3DCRT, 91例例 4D/IMRT4D/IMRT结论：结

33、论：新的放疗技术降低了患者放射性损伤，提高了总新的放疗技术降低了患者放射性损伤，提高了总生存疗效。生存疗效。Influence of technological advances on outcome in patients With unresectable locally advanced non small cell lung cancerreceving concomitant chemoradiotherayVMAT Hypofractionated SBRT on lung cancer: A dosimetric and treatment efficiency analysis

34、 治疗时间：治疗时间： IMRT 11.6(7.2-14.9) Mins VMAT 6.1(5.1-8.0) Mins P0.01Radiotherapy and Oncology 2010 95 153157Acta Oncologica, 2008; 47: 1438-1443Group 1(low risk)Dose Level 1: 70.9Gy/33 fx V2037%Dose Level 9: 70.9Gy/33 fx9311 Schema: RT AloneRTOG 9311 # ptsLate Lung Gr3Late Esoph Gr3 Late other Gr3 Grou

35、p 170.9 Gy 27 3 2 pericardial eff77.4 Gy 24 4 0 bone fracture83.8 Gy 31 0 1 090.3 Gy 31 4 1 (Gr 5) pericardial eff Group 270.9 Gy 20 3 0 077.4 Gy 25 4 1 0 Estimated rate of late lung toxicity Group 1 = 15% for doses 77.4 GyGroup 2 = 15% for doses 70.9 Gy Bradley, IJROBP 2005RTOG L-0117 Schema Concur

36、rent weekly carboplatin and paclitaxel Original escalation schema 75.25 Gy / 2.15 Gy 84 Gy / 2.3 Gy 79.5 Gy / 2.65 Gy 75 Gy / 3 Gy Revised de-escalation schema 74 Gy / 2 Gy 70 Gy / 2 GyPI: Jeff Bradley, MDPhysical Targeting: Optimize Radiation Dose/Volume in LA-NSCLCPhysical TargetingRTOG 0617: Conv

37、entional vs High Dose RT (3d Conformal) C225R RA AN ND DO OMMI IZ ZE ERT: 60 GyRT: 60 GyPaclitaxelPaclitaxelCarboplatin Carboplatin CetuximabCetuximabRT: 74 GyRT: 74 GyPaclitaxelPaclitaxelCarboplatin Carboplatin CetuximabCetuximabPaclitaxelPaclitaxelCarboplatin X2Carboplatin X2Radiother Oncol. 2009

38、May 10. Epub ahead of print 目的：目的：观察诱导化疗观察诱导化疗+ +加速分割放疗的疗效的临床加速分割放疗的疗效的临床IIII期试验期试验材料和方法：材料和方法：4040例临床例临床IIIIII期患者进入本研究。所有患者均期患者进入本研究。所有患者均接受三个疗程化疗后给予加速分割放疗（接受三个疗程化疗后给予加速分割放疗（CHARTCHART）。放疗剂）。放疗剂量为量为56Gy/3656Gy/36次，次，1212天天结果：结果：急性治疗副反应轻微，无明显后期损伤出现。急性治疗副反应轻微，无明显后期损伤出现。 全组中位生存期全组中位生存期15.715.7个月。个月。2

39、2年生存率年生存率28%28%结论：结论：鉴于治疗副作用小，疗效与同步化放疗的接近，鉴于治疗副作用小，疗效与同步化放疗的接近， 因此建议有必要开展因此建议有必要开展IIIIII期研究比较此治疗模式与标期研究比较此治疗模式与标准同步化放疗疗效准同步化放疗疗效 A Phase II trial of induction chemotherapy followed by continous hyperfractionated accelerated radiotherapy in locally advanced non small cell lung cancer A Phase II study

40、 of synchronous three-dimensional boost to the gross tumorvolume for patients with unresectable stage III non small cell lung cancer: Results of Korean Radiation Oncology Group 0301 studyRTCTPTVGTV Bosstweek1 week2 week3 week4 week5PPPPP PPPPP PPPPP PPPPP PPPPPGGGGG GGGGG GGGGG GGGGG GGGGGPaclitaxel

41、CarboplatinP P P P PC C C C CTotal45Gy15Gy55P: PTV 180cGy/F/DG: GTV boost 240cGy/F/DP: Paclitaxel 50mg/m2 in over one hour D1,8,15,22,29C: Carboplatin AUC=2 in over 30 mints D1,8,15,22,29结论：结论：同步加量放射治疗显著提高了生存疗效，同步加量放射治疗显著提高了生存疗效，其治疗副反应在可以接受范围之内。其治疗副反应在可以接受范围之内。IIIa 18IIIb 31Median Follow-up time： 36

42、.8M Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 74(5):1397-404 V20 20 0 V20 21-25% 7.1% V20 26-30% 25% V20 31% 42.9%化放疗同步治疗（化放疗同步治疗（-GTV）V20 20% 8.7%V20=21-25% 18.3%V20=26-30% 51%V20 31% 85%放疗方法：放疗方法： 常规分割常规分割 超分割超分割 1.5/次，次，2次次/天天单纯放疗单纯放疗(-GTV)MLD20GyV20=30%NTCP42% 38%IJROBP 2006 66 1399-1407MLD16Gy 术前放疗术前放

43、疗(未扣除未扣除GTV或或PTV) (来自于食管癌材料来自于食管癌材料) V570%; 残余正常肺的体积（接受放疗剂量残余正常肺的体积（接受放疗剂量5Gy）：）：2000-3000cc IJROBP 2006 64(3) 692-699术后放疗术后放疗(-GTV)一侧肺全切后一侧肺全切后(来自于恶性间皮瘤术后来自于恶性间皮瘤术后IMRT放疗放疗)V560%V204-10% MLD8Gy IntJRadiatOncolBiolPhys 2008;71:1143-50V2020%：3/6 V2020：0/15V1323%：3/6 V1323：0/15MLD10：3/8 MLD10：0/13 Int

44、 J Clin Oncol. 2006 11(1): 55-9 大分割放疗剂量大分割放疗剂量（20Gy/次次*3次）：次）：V2010% (允许在允许在15以内以内)（RTOG0236研究）研究）3DCRT 和和 IMRT除了需要满足上述不同条件下的除了需要满足上述不同条件下的V20和和MLD要求要求还需要还需要V570%，或，或 V5 42 IJROBP 2007 68 94-102 IJROBP 2006 65 640-5 IJROBP 2006 66 1399-07IJROBP 2006 66 754-61IJROBP 2006 66 1399-1407IJROBP 2007 68 94

45、-102器官器官序贯序贯同步同步化放疗后加手术化放疗后加手术脊髓脊髓50Gy50Gy45Gy45Gy45Gy45Gy心脏心脏40Gy(100%)40Gy(100%)50Gy(50%)50Gy(50%)40Gy(50%)40Gy(50%)40Gy(50%)40Gy(50%)食管食管60Gy60Gy（50%50%）55Gy55Gy（50%50%）肝脏肝脏30Gy30Gy（40%40%）肾脏肾脏双肾双肾V2050%V2050%双肾双肾V2025%V2052%9%4650.003V30(一侧肺一侧肺)39%39%8%38%0.004MLD(一侧肺一侧肺)22227%23%0.04Int.J.Radia

46、tionOncologyBiol.Phys 2010 76 110-115Adding ipsilateral V20 and V30 to conventional dosimetric constrainis predicits radiation pneumonitis in stage IIIa-b NSCLC treated with combined modality therapy Eligibility for concurrent chemoradiotherapy of locally advanced lung cancer patients: a prospective

47、, population-based study一个或多个重要夹杂病或年龄一个或多个重要夹杂病或年龄7575岁，岁，则不符合进入同步化放疗组则不符合进入同步化放疗组Is Concurrent Chemoradiation the Standard of Care for Locally Advanced Non-small Cell Lung Cancer? A Review of Guidelines and Evidence. 六项符合条件的临床研究进入分析：六项符合条件的临床研究进入分析： 治疗副反应：治疗副反应： 同步组同步组 序贯组序贯组 治疗相关性死亡：治疗相关性死亡： 3% 1.

48、7%3% 1.7%IIIIII级及以上食管副反应：级及以上食管副反应： 19% 3%19% 3% 中位生存期：中位生存期： 同步组：同步组：16-1716-17个月个月 序贯组：序贯组：13-1513-15个月个月 结论：在局部晚期结论：在局部晚期NSCLCNSCLC治疗中，化疗增加了放疗疗效。治疗中，化疗增加了放疗疗效。 同步化放疗副反应明显增加。同步化放疗副反应明显增加。 同步化放疗作为标准治疗证据不够强。同步化放疗作为标准治疗证据不够强。Clin Oncol (R Coll Radiol). 2010 Apr 26. Epub ahead of print 不适合于同步化放疗局部晚期不适

49、合于同步化放疗局部晚期NSCLC能能否行非常规分割放疗？否行非常规分割放疗？Lung Cancer 2003;41:111.作者作者病人病人数数临床临床分期分期中位中位年龄年龄放疗时间剂量分割放疗时间剂量分割生存率生存率III级及以上急级及以上急性食管和肺炎性食管和肺炎Gauden162I(70-92)=50Gy（2。5Gy/F）34%at 5未报道未报道Furuta32I-II79(75-86)60Gy(2Gy/F)40% at 20Bonfili36I-II7760Gy(3Gy/F)56% at 20San Jose33I-II75(71-97)70Gy(2.0/F)50% at 36%Y

50、u80I-II76(70-84)67Gy(1.8Gy/F)56% at 25%Pergolizzi40IIIa77(75-83)60Gy(2Gy/F)18% at 35%Lonardi47IIIa/b77(75-85)50Gy(1.8-2Gy/F)10% at 20Tombolini41IIIa/b75(70-82)50-60Gy(1.8-2Gy/F)27% at 27%老年老年NSCLC常规治疗的疗效常规治疗的疗效#： 3年生存率年生存率Lung Cancer 2003;41:111.作者作者病病人人数数中位中位年龄年龄夹杂病夹杂病放疗时间剂量分割放疗时间剂量分割局部控制局部控制副反应副反应Zimmerman6876未报告未报告24-40Gy/3-5F88% at 33% III肺炎肺炎Baumann1387455%COPD,30-48Gy/2-4F88% at 33% III 肺炎肺炎Timmerman707117%PS=220%严重心脏病严重心脏病61%肺功能差肺功能差60-66Gy/3F95% at 211% III-IV6例死亡例死亡Lagarwaar