前列腺等离子电切除术并膀胱破裂的临床分析附1例报告

1、前列腺等离子电切除术并膀胱破裂的临床分析（附1例报告）作者：苗棋林闻泉彭飞陈洁 【摘要】目的探讨前列腺等离子电切除术并膀胱破裂的确诊断，治疗方法和预防。方法对1例经尿道前列腺等离子电切术中膀胱破裂患者的诊断、手术方法,治疗效果进行总结和分析并预防。结果在经尿道前列腺等离子电切术中注意膀胱内空气残留，及电切时冲洗液中空气流入并注意排出。结论经尿道前列腺等离子电切术中膀胱破裂是完全可以预防，术前预防感染，避免损伤膀胱，熟练手术操作，术中注意膀胱充盈情况并注意排出膀胱内空气残留，及电切时冲洗液中空气。 【关键词】前列腺增生症等离子电切膀胱破裂 经尿道前列腺等离子电切术（PKRP）已广泛运用，术中经尿

2、道电切综合症（Tups）及出血发生减少，作者在此技术的运用中遇到术中膀胱破裂1例，现报告如下： 患者，男，72岁，进行排尿困难3年余伴排尿不适1年，时有尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、尿流中断，卧床休息后可缓解，前列腺指检为度大小，中央沟消失，质韧光滑。既往史：无特殊病史，实验室检查，血常规WBC5.7×109/L、Hb125g/L、尿常规RBC（+）、WBC（+）。B超示：膀胱结石，直径约2.6cm，前列腺增生。胸片：未见异常。在连续硬膜外麻醉下，截石位。用大力碎石钳夹碎结石，再置入电切操作27F外鞘一次冲吸出结石。查无颗粒结石，膀胱壁底部见少许充血，覆有粉状石末，用冲洗液距手术台约6

3、0cm等离子电切前列腺，前列腺电切近结束时，听到一声闷响，未预重视，继之，术中见膀胱不能充盈，触患者腹部、膨隆，停冲洗。考虑膀胱破裂穿孔，患者生命体征正常，立即剖腹探查，发现右盆腔腹膜反折处有一0.6cm之破口，见少许前列腺切下之组织，打开膀胱内膀胱右底外侧部有不规则之创口长约3.2cm，分离出膀胱用可吸收线缝合，耻骨后间隙放置一引流管，放置三腔尿管冲洗，术后恢复良好。 讨论： (1）前列腺增生并膀胱结石的微创治疗，存在若干途径，例如前列腺增生并发膀胱结石的腔内治疗，气压弹道碎石加等离子电切术，TURP加钬激光碎石、BPH并发膀胱结石的电切镜处理等等，这些方法都能获得较理想的效果。然而，由于B

4、PH并发膀胱结石的电切镜处理所能处理的结石直径较小，因此，当增生引发后尿道狭窄后，导致取石难度的加大，有人主张先实施前列腺电切术，然后再将结石取出，但是，对于膀胱多发性结石患者而言，在电切术后反复用电切镜夹石，可能存在电切综合症及前列腺创面出血的风险，对于石碎滚入前列腺窝的情况，也提高了取石的难度，同时，还会对并发较大结石的情况产生不良影响。在常规弹道碎石治疗过程中，通常选取输尿管镜作为工作及冲洗通道，但是，输尿管镜管身较长，冲洗通道较小，同时，考虑到膀胱腔内工作空间大，通过输尿管镜常规的弹道碎石术，会导致结石移动大，碎石效率低的问题，此外，有可能导致膀胱的损伤甚至是膀胱穿孔。一般通过硬式胆道

5、镜经尿道进入膀胱作工，并对通道进行冲洗，将弹道碎石针从胆道镜工作通道进入，在手术过程中，用胆道镜固定弹道碎石针，在击碎结石之后，采取27F电切镜鞘将膀胱内石碎吸净，然后再实施电切术。同时，奥林巴斯27F气化电切镜镜鞘内腔较大，对于较大的碎石也不困难，粉碎结石后的冲洗工作，能够将膀胱内的大部分碎石冲出，缩短取石时间，降低取净结石而损伤膀胱的几率1。等离子体双极电切系统是继第一代普通电切（TURP）及第二代单极汽化电切（TUVP）之后出现的第三代泌尿外科腔内治疗BPH的最新设备和技术。 其基本原理为电流通过射频电极与回路电极形成双极回路，射频能量将异体介质（生理盐水）电离成可控制的橙色离子束，离子

6、束聚集了射频电极产生的焦耳热和电磁波的能量，将周围切除靶组织的有机分子键打断，消融成小分子和气体，并可有效地使组织蛋白凝固，封闭血管，使术中出血量减少到最低量。动物实验表明，等离子体作用于前列腺组织时，对与之接触的组织产生汽化，使深层组织产生23mm的均匀凝固层，可使深层的小动脉、小静脉、毛血管迅速闭合而起到有效及快速的止血作用2。本人在手术过程中，用大力碎石钳碎石，若在击碎结石过程中出现膀胱内液体浑浊，用艾力克冲洗，再继续实施碎石，使碎石达到能冲出状态之后，采取27F电切镜鞘将膀胱内石碎吸净，然后再实施电切术。同时，使用英国佳乐等离子电切镜27F镜鞘内腔较大，对于较大的碎石也不困难，粉碎结石

7、后的冲洗工作，能够将膀胱内的全部碎石冲出，大大缩短取石时间，能取净结石而降低损伤膀胱的几率。 (2）自发性膀胱破裂，见于大多数是由于膀胱原有病变而非损伤，如结核、炎症、溃疡、肿瘤、憩室等，以及既往有过放射性治疗、外伤或手术等，已使膀胱壁减弱，若再遇暴力，易发生膀胱破裂。此外，引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄，尿道内口结石嵌顿、前列腺疾病、神经原性膀胱等都可成为膀胱破裂的诱因。潘加林等，（1980年）收集国内文献15篇，共36例，其中3例为正常膀胱因过度膨胀破裂，其余皆因有疾病而破裂3。 (3）前列腺增生症均为老年人、体衰。膀胱结石，尿潴留，充溢性尿失禁，均是前列腺增生的后期症状，逼尿肌失去收缩能力

8、、变薄，在麻醉下过度充盈易破裂。 (4）术中膀胱碎石、结石的反复冲洗，膀胱内空气残留，及电切时冲洗液中空气流入，电切术中气体产生的原因分析如下：在重新插入操作支架前没有打开灌洗液开关，将空气带入。支架与镜鞘之间的闸门没有扣好。导水管与镜鞘连接没有保持严密，灌洗液的水会把空气吸进来。切割与凝固电流太强，可使冲洗液中的电解质，水电解。虽然等离子电切时，温度低，但仍有升高，气体的膨胀系数较液体大，电切时膀胱过度充盈易使膀胱破裂。 (5）诊断：当听到沉闷的爆炸声腹部平坦，膀胱内注水不能充盈，随着时间的推移出现心率、血压、血氧饱和度明显变化可以诊断。 (6）预防：艾力克冲吸膀胱内碎石块时，膀胱内冲入了部

9、分空气。当带电电极接触到空气后，气体骤然膨胀，膀胱内压力骤升发生爆炸。在所有汽化前采用膀胱穿刺造瘘患者中，未有出现膀胱炸裂现象。要经常排除膀胱顶部的气体，在排空膀胱时，使镜鞘末端朝向膀胱顶部即可。也可以同时用手由腹部向镜鞘推压膀胱顶部。术前控制感染，有尿潴留时术前留置尿管引流一段时间，术中冲洗液压力适当，在视野清楚时可减少冲洗液流速，术中在无出血时，当有切下组织不易冲入膀胱时，应检查膀胱充盈情况，若有充盈，应停冲洗液，压迫膀胱区促进排出冲洗液及气体，及熟练的操作可避免膀胱破裂的发生。 经尿道前列腺等离子电切术中膀胱破裂是完全可以预防：术前预防感染，避免损伤膀胱，熟练手术操作，术中注意膀胱充盈情况并注意排出膀胱内空气残留及电切时冲洗液中空气。 参考文献 1徐大勇.前列腺增生并膀胱结石的微创治疗J.中外医疗，2010，（20）：7-9. 2Henryb,BarreP.Electro-vaprizationoftheprostatewithgyrusdevi