全国慢性病预防控制工作规范

1、全国慢性病全国慢性病预预防控制工作防控制工作规规范范（征求意见稿）（征求意见稿）卫生部疾病预防控制局卫生部疾病预防控制局二二一一年三月年三月目目 录录前前 言言.1第一章第一章 机构、职责和人员机构、职责和人员.3一、卫生行政部门.3（一）卫生部.3（二）省级卫生行政部门.3（三）地市级卫生行政部门.4（四）县级卫生行政部门.4二、疾控机构.4（一）职责.4（二）人员配置参考标准.51、人员配置参考.52、人员资格.6三、专病防治机构.6四、基层医疗卫生机构.7（一）职责.71、城市社区卫生服务中心和服务站.72、农村乡镇卫生院和村卫生室.8（二）人员配置参考标准.8五、医院.8（一）职责.9

2、（二）人员配置参考标准.9第二章第二章 制订工作计划和实施方案制订工作计划和实施方案.10一、目标.10二、内容和方法.10（一）工作计划.10（二）实施方案.11三、任务.11（一）疾控机构.11（二）专病防治机构.11（三）基层医疗卫生机构.12（四）医院.12四、工作流程和步骤.12五、过程质量控制.14六、工作考核和评价.15第三章第三章 监测与调查监测与调查.16一、死因监测.16（一）目标.16（二）内容和方法.161、完善死因监测工作规范.162、建立和完善工作网络.163、开展死因监测常规工作.174、培训与督导.175、漏报调查.176、资料的管理与利用.17（三）任务.18

3、1、疾控机构.182、基层医疗卫生机构.203、医院.20（四）工作流程和步骤.21（五）过程质量控制.22（六）工作考核和评价.23二、慢性病危险因素监测.24（一）目标.24（二）内容和方法.241、制定和完善各级监测方案.242、现场调查前准备.253、培训.254、现场调查与督导.255、数据清理、分析与反馈.256、监测结果发布和利用.25（三）任务.25（四）工作流程和步骤.27（五）过程质量控制.28（六）工作考核和评价.29三、肿瘤登记.30（一）目标.30（二）内容和方法.301、制定肿瘤登记方案，组织培训.302、登记资料的收集.303、登记资料的验收和编码.304、死亡补

4、充发病和剔除重复卡.305、肿瘤病例的随访.316、肿瘤登记工作的质量与审核督导.317、登记资料的保存与利用.31（三） 工作流程和步骤.31（四）各级任务.321、国家癌症中心.322、省级负责机构.333、县级负责机构.33（五）质量控制.331、数据评价.332、过程质量控制.34（六）工作考核和评价.35四、脑卒中和心肌梗死病例报告.37（一）目标.37（二）内容和方法.38（三）工作流程和步骤.38（四）任务.391、疾控机构.392、基层医疗卫生机构.393、医院.39（五）过程质量控制.40（六）工作考核和评价.40五、专题调查.40第四章第四章 干预与管理干预与管理.41一、

5、危险因素控制.41（一）目标.41（二）内容和方法.41（三）任务.43（四）工作流程和步骤.44（五）过程质量控制.45（六）工作考核和评价.45二、高危人群的早期发现与管理.47（一）目标.47（二）内容和方法.47（三）任务.491、疾控机构.492、基层医疗卫生机构.493、医院.50（四）工作流程和步骤.50（五）过程质量控制.50（六）工作考核和评价.50三、高血压和糖尿病患者的早期发现与管理.52（一）目标.52（二）内容和方法.52（三）任务.531、疾控机构.532、专病防治机构.533、基层医疗卫生机构.534、医院.54（四）工作流程和步骤.54（五）过程质量控制.54（

6、六）工作考核和评价.55四、重点癌症的早诊早治.56（一）目标.56（二）内容和方法.56（三）任务.57（四）工作流程和步骤.58（五）质量控制.58（六）考核和评估.58第五章第五章 综合评估综合评估.60一、目标.60二、内容和方法.60（一）评估内容.60（二）评估指标.61（三）采集信息.62（四）数据分析.62（五）完成慢性病评估报告.62三、任务.63（一） 国家级疾控机构.63（二）省级疾控机构.63（三）市级疾控机构.63（四） 县级疾控机构.63四、工作流程和步骤.64五、过程质量控制.64六、工作考核和评价.65第六章第六章 信息管理信息管理.66一、目标.66二、内容和

7、方法.66（一）慢性病信息内容.66（二）信息来源.66（三）慢性病信息管理与利用.66三、任务.67（一）疾控机构.67（二）基层医疗卫生机构.69（三）医院.69四、工作流程和步骤.69五、过程质量控制.70六、工作考核和评价.70第七章第七章 能力建设能力建设.71一、目标.71二、内容和方法.71（一）开展能力评估.71（二） 优化资源配置.72（三） 技术培训和业务指导.72三、任务.73（一） 疾控机构.73（二）专病防治机构.74（三） 基层医疗卫生机构.75（四）医院.76四、工作流程和步骤.77五、过程质量控制.77六、工作考核和评价.78（一）工作指标.78（二）效果指标.

8、78附件附件 1 1：术语：术语.81前前 言言慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病” ） ，既是一组发病率、致残率和死亡率高、严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。根据中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 （以下简称“医改意见 ” ）中关于“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求，为充分发挥疾病预防控制机构（以下简称“疾控机构” ） 、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院等在慢性病预防控制（以下简称“慢性病防控” ）中的作用，明确各自职责、任务和内容，规范慢性病防控工作流程和考核标准，提高慢性病防控效果，特制订

9、全国慢性病预防控制工作规范 （以下简称“规范 ” ） 。规范重点围绕严重危害我国人民健康的心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等 4 类疾病，对卫生行政部门、疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院等开展的慢性病防控工作进行规范。疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院在慢性病防控中均负有重要的责任。疾控机构协助卫生行政部门制定并执行辖区慢性病预防控制规划和实施方案，开展慢性病有关的监测与调查工作，实施以人群为基础的一级预防，协调基层医疗卫生机构开展二、三级预防，综合评估辖区内慢性病工作和效果，开展科学研究、技术培训和业务指导，促进政策出台及多部门合作。专病防治机构针对

10、专病开发和推广防控适宜技术，开展有关登记与调查工作，开展科学研究、制订专业指南，技术培训和业务指导。基层医疗卫生机构重点开展高危人群的早期发现和规范化管理以及常见慢性病患者的诊疗和随访管理，开展对一般人群的健康教育和知识宣传及对个体的健康咨询活动，建立居民健康档案，对慢性病信息进行登记报告，促进病人康复和提供转诊等服务。医院重点提供慢性病危重急症病人的诊疗和临床预防性服务，对慢性病信息进行登记报告，指导基层医疗卫生机构开展二、三级预防，开展慢性病预防控制的有关培训和指导及科学研究，提供转诊服务等。本规范只是对有关卫生、医疗机构慢性病防控的职责、任务、流程等提出要求，在具体实施过程中，要与国家基

11、本公共卫生服务规范及其他慢性病相关规范和指南密切联系，将慢性病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度提高慢性病的防控效果。慢性病的发生是各种危险因素长期积累的结果，与社会环境、经济、个体生活方式和生理心理因素以及医疗保健服务等关系密切，涉及生命周期的各个阶段，需要采取政策和技术相结合的综合措施，卫生部门与政府其它部门和非政府组织密切协作，共同采取行动，才能有效遏制慢性病快速增长的趋势。第一章第一章 机构、职责和人员机构、职责和人员根据医改意见等有关文件精神，结合我国公共医疗卫生体系建设要求，各级卫生行政部门、疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构

12、和医院在预防与控制慢性病工作中应设立相应的机构、配备足够人员，积极履行慢性病防控工作职责。一、卫生行政部门 （一）卫生部（一）卫生部负责全国慢性病预防控制工作的组织领导与协调。主要职责： 1、制订全国慢性病预防控制规划纲要和工作计划，并组织实施。2、制订全国慢性病预防和控制工作有关的公共政策。3、加强与相关部门的沟通与协作。 4、积极争取慢性病防控的国家重大专项，对国家重大慢性病防控项目进行监督管理。5、建设全国慢性病预防控制网络。 6、组织全国慢性病防控工作的经验交流，推广成熟的慢性病防治技术措施。7、组织开展全国慢性病防控督导、绩效考核、评价。（二）省级卫生行政部门（二）省级卫生行政部门负

13、责本省慢性病预防控制工作的组织领导与协调。主要职责： 1、制订本省慢性病预防控制工作计划，并组织实施，保障必要的工作经费。2、制订本省慢性病预防和控制工作有关的公共政策。3、加强省内相关部门的沟通与协作。 4、对本省参与的重大慢性病防控项目进行监督管理。5、建设本省慢性病预防控制网络。 6、组织本省慢性病防控工作的经验交流，推广成熟的慢性病防治技术措施。7、组织开展本省慢性病防控督导、绩效考核、评价。（三）地市级卫生行政部门（三）地市级卫生行政部门负责区域内慢性病预防控制工作的组织领导与协调。主要职责： 1、根据省级工作计划，制订区域内慢性病预防控制工作的实施方案，并组织实施，保障必要的工作经

14、费。2、制订区域内慢性病预防和控制工作有关的公共政策。3、加强区域内相关部门的沟通与协作。 4、对区域参与的重大慢性病防控项目进行监督管理。5、建设区域内慢性病预防控制网络。 6、组织开展区域内慢性病防控督导、绩效考核、评价。（四）县级卫生行政部门（四）县级卫生行政部门负责区域内慢性病预防控制工作的组织领导与协调。主要职责： 1、制订区域内慢性病预防控制工作的实施方案，并组织实施，保障必要的工作经费。2、制订区域内慢性病预防和控制工作有关的公共政策。3、加强区域内相关部门的沟通与协作。 4、对区域参与的重大慢性病防控项目进行监督管理。5、建设区域内慢性病预防控制网络。 6、组织开展区域内慢性病

15、防控督导、绩效考核、评价。二、疾控机构（一）职责（一）职责1、负责执行慢性病防控规划和方案，发挥业务技术指导和协调作用，为制定和发展政策提供技术支持，协助卫生行政部门制订慢性病防控规划。2、负责制订本机构慢性病防控工作的年度计划和实施方案。3、承担慢性病及其危险因素等的监测与调查工作，定期发布信息，预测我国慢性病发病和死亡、疾病负担、危险因素流行和发展趋势。 。4、针对慢性病发生的危险因素，组织开展以人群为基础的慢性病防控的健康促进活动。5、对基层医疗卫生机构和医院开展的慢性病防控工作进行考核与评价。6、对下级疾控机构开展慢性病防控工作给予技术指导和业务培训。7、承担慢性病防控工作的业务信息管

16、理与综合评估。8、开展慢性病防控相关的科学研究。9、承担慢性病防控有关技术规范、指南、标准的制订及推广应用。各级疾控机构在上述 9 个方面的职责各有所侧重。国家级疾控机构重点获得国家代表性的慢性病监测、干预和能力的相关信息，评估全国慢性病和相关危险因素的流行情况与变化趋势、防控能力与应对、防控效果等。开展政策策略研究，为国家制定相关政策提供技术支持，促进国家相关政策的出台和改进。开展科学研究，研发干预的适宜技术和工具，制定和推广技术规范和指南。省级疾控机构和地市级疾控机构重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进；组织辖区以人群为基础的和以基层为基

17、础的慢性病及相关危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价；结合辖区特点开展科学研究；推广技术规范和技指南，对辖区的慢性病防控队伍进行培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。县级疾控机构重点获得县区的监测数据，完成县区的慢性病综合评估报告；制定县区慢性病干预的活动计划，按照国家和地方技术规范和指南，实施健康教育与健康促进项目，重点开展以人群为基础的干预活动，促进县区基层医疗卫生机构慢性病预防控制工作，并对其进行管理和考核；对基层医疗卫生机构和医院慢性病登记报告等进行业务指导和考核，促进县区监测数据质量的提高。（二）人员配置参考标准（二）人员配置参考标准1 1、人员配置参考、人员配置参考各级

18、疾控机构依据其职责和工作任务，结合慢性病监测、干预和管理三大核心岗位，合理配置专业技术工作人员从事慢性病防控工作。以下是省、市、县级疾控机构慢性病防控人员配置参考标准：（1）省级机构至少应配置 20 名专业技术人员。（2）地市级机构至少应配置 6 名专业技术人员，其中慢性病监测 2 人、干预 2 人、综合与内部管理 2 人。（3）县级机构至少应配置 3 名专业技术人员，其中慢性病监测 1 人、干预1 人、综合管理 1 人。各地可以结合本地行政区划、所在地域服务人口、本地慢性病流行情况、服务半径、服务内容、交通状况等情况，在上述参考标准的基础上作适当调整。2 2、人员资格、人员资格各省、地市和县

19、级疾控机构的慢性病防控专业技术人员应当具备公共卫生、预防医学、临床医学或卫生检验等专业资质，通过国家执业医师资格或卫生检验等考试，并经过县级以上业务主管部门组织的专业技术和业务培训，考核合格后方可上岗。三、专病防治机构国家设立国家心血管病中心、国家癌症中心和全国脑血管病防治办公室及其他专病防治机构，承担专病防治工作。各地根据实际情况，建立各级专病防治机构或是指定专科/综合医院承担本地区慢性病的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作。专病防治机构的具体职责如下：1、协助卫生行政部门制订和执行全国专病防治规划，开展相关政策研究，制订相关指南、技术规范和标准。2、负责制订机构专病防控工作的年度计划和

20、实施方案。3、负责在全人群中专病知识和预防知识的宣传和教育，大力推行专病一级预防工作。4、建立国家专病人群监测和随访信息系统，定期发布信息，预测我国专病发病和死亡、疾病负担、危险因素流行和发展趋势。5、负责开展重点地区和人群的专病早期的诊断和筛查工作。6、对基层医疗卫生机构和医院开展的专病防控工作进行考核与评价。7、负责对下级专病防治机构开展专病防控工作给予技术指导和业务培训。8、开展专病基础科学研究和研究成果转化，示范、推广适宜有效的防治技术和措施。9、开展心血管病基础、临床、预防及管理的培训活动，推动学术交流，开展国际合作。国家级专病防治机构重点掌握全国的专病防治基本状况，及时为国家提供专

21、病防控的可靠数据。确定国家专病研究的发展方向，发展专病防治的新技术和新方法，协助制定并组织落实全国专病防控政策和计划，推广适宜有效的防治技术，指导全国专病防治工作。建立专病防治的教育和人才培养基地，培养专病防治专门人才，推动国内、外专病研究领域的学术交流与合作。省级专病防治机构和地市级专病防治机构重点掌握省、地区防治基本状况，发布专病防控信息，提高公众的专病防控意识。确定本辖区专病研究的发展方向，制定并组织落实当地的专病防控政策和计划，推广适宜有效的防治技术，建立教育和人才培养基地，培养专门人才，加强标准化的专病预防和诊治的实施。县级专病防治机构重点是开展本县区专病的发病死亡生存以及危险因素的

22、信息收集，通过健康教育和宣传提高公众的专病防控知晓率，推广适宜有效的防治技术，开展专业技术人员的培训工作，推广标准化的专病预防、诊断和治疗。四、基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构是慢性病防控网络的重要组成部分，基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。（一）职责（一）职责1 1、城市社区卫生服务中心和服务站、城市社区卫生服务中心和服务站（1）承担高血压、糖尿病等慢性病患者的登记和随访管理工作。（2）承担慢性病高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。（3）提供临床预防性服务，包括超重和肥胖筛查、血压、血糖测定等，并配备必要的检测设备，包括体重秤、BMI 尺、腰围

23、尺、血糖仪、血压计等。（4）建立居民健康档案，实行动态管理。（5）对辖区居民开展健康教育，开设健康课堂，配合宣传日开展宣传活动。（6）承担辖区居民慢性病及其所致后遗症和残疾的康复工作，包括康复指导、随访、治疗、护理等服务。（7）开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。2 2、农村乡镇卫生院和村卫生室、农村乡镇卫生院和村卫生室（1）承担高血压、糖尿病等慢性病患者的登记和随访管理工作。（2）承担慢性病高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。（3）提供临床预防性服务，包括超重和肥胖筛查、血压、血糖测定等，并配备必要的检测设备，包括体重秤、BMI 尺、腰围尺、血糖仪

24、、血压计等。（4）对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂，配合宣传日开展宣传活动。（5）建立居民健康档案，实行动态管理。（6）承担辖区居民慢性病及其所致后遗症和残疾的康复工作，包括康复指导、随访、治疗、护理等服务。（7）开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。（8）农村乡镇卫生院承担对村卫生室慢性病防控的指导和管理。（二）人员配置参考标准（二）人员配置参考标准基层医疗卫生机构应组成包括公卫、临床、护理专业人员服务团队提供服务，并在公共卫生科或预防保健科指定 1 名专门人员负责组织和管理该机构开展慢性病防控工作。要求人员具有执业医师或护理资格，并接受过业

25、务主管部门组织的相关防治技术专业培训，考核合格后方可上岗。村卫生室也应按照上级要求，开展慢性病防控工作。五、医院医院包括医改意见中提及的城市医院和县级医院。（一）职责（一）职责1、落实 35 岁以上患者首诊测血压制度。2、对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。3、开展健康教育和知识宣传，包括院内板报和宣传画张贴、宣传日活动、健康课堂、诊疗过程中的咨询、教育等。4、承担对辖区基层医疗卫生机构的业务培训和防治指导。5、与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。6、开展慢性病有关的健康咨询，包括开设专门的咨询门诊和咨询热线。（二）人员配置参考标准（

26、二）人员配置参考标准指定至少 1 名专门人员，负责组织和管理医院开展慢性病防控工作。要求人员应具有执业医师资格，并接受过业务主管部门组织的相关防治技术专业培训，考核合格后方可上岗。第二章第二章 制订工作计划和实施方案制订工作计划和实施方案疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构和医院履行着不同的慢性病预防与控制工作职责和任务，应根据各自的职责任务制订工作计划和实施方案。一、目标按照各级政府或卫生行政部门的工作要求，疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构和医院制订年度工作计划与实施方案，明确年度慢性病预防控制工作目标、重点内容、预期成果与时间安排，完善保障机制，确保各类机构履行自身工作职责和慢

27、性病预防控制工作的有序开展。二、内容和方法（一）工作计划（一）工作计划根据上级或本级政府或卫生行政部门的卫生方针政策、慢性病防控规划、工作重点、机构职责，结合辖区特点，以自身机构职责和工作范围为基础，确定慢性病预防控制工作重点，制定一段时间（通常为“年度”）的具体工作计划与实施步骤。内容一般包括：1、背景与依据：工作计划制定的现实意义与政策依据。2、工作目标与指标：工作计划期望达到的效果与阶段性指标。3、主要任务：为达到工作目标需要完成的工作任务。4、具体措施：为完成主要工作任务需要采取的措施。5、保障措施：人、财、物等方面的管理与保障。6、时间进度：各项具体工作步骤与时间安排。7、考核与评价

28、：明确考核与评价的执行部门、主要内容和方法等。（二）实施方案（二）实施方案根据工作计划，针对特定工作制定具体实施措施与办法，提高工作可操作性和执行性。内容一般包括：1、工作目标：工作期望达到的具体效果和阶段性目标及指标。2、工作内容与方法：具体需要完成的各项工作、方法及要求。3、实施步骤：工作执行的关键环节、时间进度等。4、组织落实：保证实施的人、财、物等方面的管理与保障。5、质量控制：对各个环节工作质量进行控制的方法。6、时间进度：完成工作的时间安排。7、评估：对工作开展的过程、产出和效果进行评估。三、任务（一）疾控机构（一）疾控机构1、各级疾控机构根据本级工作职责，于每年年初制订本年度慢性

29、病防控工作计划，并组织实施。2、各级疾控机构根据工作任务和职责，制订对自身、基层医疗卫生机构和医院开展相关慢性病预防控制工作执行情况的考核与评价计划。3、根据工作计划和实际需要，制定相关工作实施方案，并组织实施。4、指导下一级疾控机构或基层医疗卫生机构制定慢性病预防控制工作计划和实施方案。5、协助卫生行政部门对慢性病预防控制工作计划和实施方案的执行情况进行考核与评价。（二）专病防治机构（二）专病防治机构1、各级专业防治根据本级工作职责，于每年年初制订本年度慢性病防控工作计划，并组织实施。2、根据工作计划和实际需要，制定相关工作实施方案，并组织实施。3、各级专病防治机构根据工作任务和职责，制订对

30、自身和下级机构开展相关慢性病预防控制工作执行情况的考核与评价计划。4、指导下一级专病防治机构或基层医疗卫生机构或医院制定相关的慢性病预防控制工作计划和实施方案。（三）基层医疗卫生机构（三）基层医疗卫生机构1、根据自身职责，于每年年初制订本年度慢性病预防控制工作计划，并组织实施。2、根据工作计划和实际需要，制订实施方案，并组织实施。3、将需要与疾控机构和医院协作开展工作的有关工作计划和实施方案通报相关部门备案。4、对自身工作计划的执行情况予以考核与评价。5、接受和配合疾控机构对有关工作开展考核与评价。（四）医院（四）医院1、根据自身职责，于每年年初制订本年度慢性病预防控制工作计划，并组织实施。2

31、、根据工作计划和实际需要，制订实施方案，并组织实施。3、将需要与疾控机构和基层协作开展工作的有关工作计划和实施方案通报相关部门备案。4、对自身工作计划的执行情况予以考核与评价。5、接受和配合疾控机构对有关工作开展考核与评价。四、工作流程和步骤（一）成立工作计划和实施方案起草工作组，指定专人负责起草工作。组长由该机构分管慢性病防控工作的领导担任，相关业务科室的工作人员参与起草，可邀请系统内外有关行政领导和专家参加。（二）收集有关政策和技术资料，结合辖区慢性病流行形势，分析辖区慢性病防控现状，明确本年度慢性病防控工作目标和重点。（三）完成制订慢性病预防控制工作计划。（四）根据工作计划，对各项具体工

32、作制定相应的实施方案。制订工作计划的流程图如下。成立工作组机构职责慢性病有关文件上级工作计划组织实施明确工作任务确定工作目标本辖区慢性病防控形势工作计划草稿工作计划定稿专家论证与咨询机构论证、征求意见图 2-1 慢性病预防控制工作计划制订流程图五、过程质量控制具体内容见下表。表 2-1 过程质量控制表关关 键键 步步 骤骤关关 键键 点点质质 控控 指指 标标成立工作组工作组的成员要求由分管领导及熟悉慢性病预防控制和相关工作的专业人员组成收集资料资料收集应全面，内容应真实、完整，分析应准确，特别是辖区资料确定计划和方案的目标开展调查研究对未掌握又必需掌握的情况进行调查研究确定计划的主要任务任务

33、的内容主要任务是否能完成计划目标确定方案的实施步骤实施步骤的科学性与可操作性制定过程中须经过专家反复论证 确定计划和方案的保障措施人、财、物等方面的组织管理与保障机构和人员责任是否明确六、工作考核和评价工作计划和实施方案制订的考核与评价要点包括：资料收集的完整性与全面性，流程制定的规范性，策略和措施的可行性；工作计划和实施方案目标的科学性、措施可行性、时间安排合理性、保障措施可及性。根据考核结果、上级督导检查的结论以及本单位职工和社会各方面的反映，对年度工作计划和实施方案的执行情况给予总体评价。考核结果可以作为绩效考核和绩效支付的依据。第三章第三章 监测与调查监测与调查建立和完善慢性病监测系统

34、，是动态掌握我国居民慢性病发病、患病、死亡及危险因素的流行状况和变化趋势，确定慢性病预防控制优先领域，制定政策和评价干预措施效果的重要基础。我国慢性病有关监测的框架包括：死因监测、慢性病危险因素监测、发病和患病登记、居民营养监测、国民体质监测、特定人群（孕产妇、儿童、青少年）营养或行为监测、人口和出生资料的收集等内容。监测系统和信息管理系统纳入大的信息系统，进行统一维护。本章重点对死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记、心脑血管事件登记等工作进行规范。一、死因监测（一）目标（一）目标建立和完善各级死因监测系统，了解居民死亡情况，确定主要死因分布及其变化趋势，为确定慢性病预防控制优先领域，制定政

35、策和评价干预效果提供科学依据。（二）内容和方法（二）内容和方法1 1、完善死因监测工作规范、完善死因监测工作规范根据死因监测技术要求和当前死因监测工作现状，结合相关领域最新进展，不断完善死因监测工作规范。2 2、建立和完善工作网络、建立和完善工作网络建立从中国疾控中心、到省、地市、县区级疾控中心，覆盖所有医院和基层医疗卫生机构的死因监测工作网络。并开展与公安、民政、妇幼和计生部门的合作。对于院外死亡的病例，应建立村（居委会） 、乡（街道） 、县（区）逐级死因数据报告网络，确保死因判定的准确性。3 3、开展死因监测常规工作、开展死因监测常规工作各级各类医院包括基层医疗卫生机构为死因监测工作的责任

36、报告单位。对于院内死亡，由临床医生填写死亡医学证明书，并由专人通过网络直报系统填报死亡个案信息。对于院外死亡，应建立村（居委会） 、乡（街道） 、县（区）逐级死因数据报告网络，由村医生或社区卫生服务站医生向乡镇卫生院或社区卫生服务中心防保人员报告死亡数，防保人员和临床医生负责开展死因流行病学调查，填写死亡医学证明书，并通过网络直报系统填报死亡个案信息。县级疾控机构检查死亡医学证明书和死因诊断书的填写质量，根据审核结果，定期向乡一级反馈数据质量，并开展经常性的培训工作。县级、地市级、省级、国家级疾控中心按规范要求审核死亡卡片信息，并避免重复报告卡片。4 4、培训与督导、培训与督导编写和更新死因监

37、测、漏报调查、督导检查等的标准培训教材，包括教程、试卷等，定期对监测工作人员进行技术培训，提高监测队伍工作能力。制定死因监测工作督导方案和统一的工作流程，组织人员对疾控机构、基层医疗卫生机构、医院等单位的死因监测工作进行督导与检查。完成督导检查报告并及时反馈到相关部门，提高监测工作质量。5 5、漏报调查、漏报调查漏报调查既包括了解数据的完整性，也包括复查死因诊断的准确性。需要制定漏报调查实施方案，定期抽取样本，开展漏报调查工作；对漏报情况进行评估，合理使用漏报调查结果对常规监测数据进行校正，评价死因监测工作的质量。6 6、资料的管理与利用、资料的管理与利用定期备份监测数据，并按照数据管理要求长

38、期保存；制订数据分析方案；分析监测数据，定期完成常规分析报告，及时上报和反馈信息。建立数据共享和使用的机制，制定相关制度，按照规定使用数据和提供信息咨询服务。（三）任务（三）任务1 1、疾控机构、疾控机构（1 1）国家级疾控机构国家级疾控机构中国疾控中心负责建立和完善死因监测系统，制定和完善死因监测工作规范和技术方案。制定培训计划，组织开展死因监测工作的省级师资培训和对国家疾病监测点监测人员的培训。对省级和监测点死因监测工作提供技术指导，开展现场督导检查，了解死因监测现场工作开展情况，及时发现和纠正问题。及时审核网络报告数据，定期（月、季度、半年、年）对死亡数据、人口资料进行质量评价，编制质量

39、分析报告，促进提高死因网络报告数据质量。定期对国家疾病监测点死因监测工作进行漏报调查，对全国死因监测漏报情况进行评估，校正监测结果。负责全国死因监测点死因数据的收集、管理和分析，按照月、季和年度对监测数据进行整理，并形成数据分析报告，及时反馈给各省及数据报告地区。负责全国死因登记信息系统的维护，备份国家数据，确保数据安全；制作数据集，实现数据共享。开展国际合作和应用性科学研究，促进死因监测技术的发展。（2 2）省级疾控机构省级疾控机构按照上级死因监测方案和技术规范的要求，完成辖区内国家疾病监测点的死因监测工作。参照国家监测方案，结合本省实际情况，建立代表本省的死因监测系统。制定和完善省级死因监

40、测工作规范和技术方案，提供技术培训和业务指导。开展现场督导，确保本省死因监测的工作质量。开展定期（月、季度、半年、年）的死因报告信息质量评价。制定死因漏报调查工作方案，定期对全省死因监测工作进行漏报调查，开展评价，校正监测结果。负责本省死因数据的收集、管理和分析，按照月、季和年度对监测数据进行整理，并形成数据分析报告，及时反馈给各市及数据报告地区。负责本省死因登记信息系统的维护，备份辖区数据，确保数据安全；制作数据集，实现数据共享。（3 3）市级疾控机构市级疾控机构按照上级死因监测工作规范和技术方案的要求，完成辖区内疾病监测点的死因监测工作。参照上级监测方案，结合本市实际情况，建立代表本市的死

41、因监测系统。提供针对性的技术培训和经常性的业务指导；开展现场督导，确保本市死因监测各环节工作质量。开展定期（月、季度、半年、年）的死因报告信息质量评价。制定死因漏报调查工作方案，定期对全市死因监测工作进行漏报调查，开展评价，校正监测结果。负责本市死因数据的收集、管理和分析，按照月、季和年度对监测数据进行整理，并形成数据分析报告，及时反馈给各县。负责本市死因登记信息系统的维护，备份辖区数据，确保数据安全；制作数据集，实现数据共享。（4 4）县级疾控机构县级疾控机构按照上级死因监测工作规范和技术方案的要求，结合本县实际，制定本县死因监测工作方案，并指定专门人员负责组织开展本县死因监测常规工作。开展

42、辖区内死因监测工作的业务管理，对医疗机构和其它责任报告单位开展有关的业务培训和技术指导工作。及时审核辖区内医疗机构和其他责任报告单位报告的死因个案信息。承担辖区内不具备网络报告条件的责任报告单位死因个案信息的网络报告。对本县各医疗机构和责任报告单位的死因报告工作进行现场督导，撰写督导报告并及时反馈。定期将本县上一年度分年龄和性别的人口等资料上报上级疾控机构。负责本辖区死因个案信息的收集、分析和反馈。动态监视本辖区不明原因死亡病例信息，及时向有关部门报告监测结果，同时向下级机构反馈相关信息。负责本辖区死因登记信息报告网络系统的维护，备份辖区数据，确保数据安全。根据上级要求，开展本辖区死因监测漏报

43、调查。2 2、基层医疗卫生机构、基层医疗卫生机构（1 1）城市社区卫生服务中心）城市社区卫生服务中心指定专门人员负责所辖街道的死因监测常规和管理工作；收集所辖服务站的死因登记信息，统一上报；对死因明确的个案直接网报；对死亡原因不明的个案，开展死因推断并进行网络直报；接到县区级疾控机构反馈的有关死亡原因不明的个案，应给予及时复核。定期将所辖各街道上一年度分年龄和性别的人口等资料上报区疾控机构。（2 2）农村乡镇卫生院）农村乡镇卫生院指定专门人员负责所辖乡镇的死因监测常规和管理工作；收集所辖村卫生室的死因登记信息，统一上报；对死因明确的个案直接网络直报；对死亡原因不清的个案，开展死因推断并进行网络

44、直报；接到县区级疾控机构反馈回的有关死亡原因不清楚的个案，应给予及时复核。定期将所辖各村上一年度分年龄和性别的人口等资料上报县疾控机构。（3 3）城市社区卫生服务站）城市社区卫生服务站指定专门人员负责本站出具的死亡证明，按照要求，定期上报到所属社区卫生服务中心。接到上级反馈回的信息或死亡原因不清楚的个案，及时复核。（4 4）村卫生室）村卫生室收集本村死亡个案情况，对没有明确诊断的，根据死因推断量表进行死亡推断，按照要求，定期上报到所属乡镇卫生院。接到上级反馈回的信息或死亡原因不清楚的个案，及时复核。3 3、医院、医院建立医院内规范化的死因登记报告流程和步骤，规范化填写死亡医学证明书，定期进行院

45、内考核和评价。指定专门人员定期收集院内出具的死亡证明，并给予审核，审核合格后通过网络进行直报，并及时复核反馈的信息。（四）工作流程和步骤（四）工作流程和步骤死因信息报告流程如下。图 3-1 死因信息报告流程图院（县及以上）内正常死亡由诊治医生填写死亡证院外正常死亡由村（社区）医生收集死亡信息非正常死亡根据公安部门出具证明填写死亡证网络报告乡（街道）医生审核填写死亡证县（区）CDC 审核,编码国家 CDC 审核省级 CDC 审核 反馈反馈反馈反馈反馈（五）过程质量控制（五）过程质量控制1、建立死因监测质量控制工作体系：制订质量控制工作制度、建立质量控制评价指标体系、制订质量控制工作标准流程，开展

46、规范化的质量控制工作，确保死因诊断准确和死亡案例报告完整。2、网络报告资料质量控制：通过网络对死因监测数据进行实时审核，对各报告地区存在的问题进行定期或不定期通报，督促改进工作中存在的问题。3、现场质量控制：开展漏报调查、现场督导检查与考核评价、专项培训等。表 3-1 死因监测过程质量控制表工作项目工作项目关键控制点关键控制点标准要求标准要求完善死因监测工作技术规范修订过程与记录记录参与人员名单；记录修订过程和不同版本；归档所有相关文件资料，如会议纪要和专家论证意见等人员培训培训教材、培训效果评估、培训完成率使用标准培训资料；统一教程和考核标准；培训完成率=100%；受训人员合格率95%；完成

47、培训总结国家级、省级和地市级分别每年至少举办 1 次培训；县级 2-3 次，覆盖本县所有死因报告人员督导检查及考核评价方案、落实、产出使用统一的现场督导工作方案；备案督导工作记录；产出督导报告，并反馈国家级现场督导每年至少覆盖 10 个省份；省级 1/3 地市；市级 1/2 区县；区县级覆盖所有医疗机构，包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心漏报调查调查户数调查户数不小于 2000 户/县；校正本地死因监测结果死因诊断死因诊断准确性通过回顾死亡医学证明书,发现诊断错误的比例技术支持覆盖面系统内各级相关单位数据审核分析数据储存检查数据储存的情况，察看数据备份管理，安全措施，数据集制作的情况数据共享利用

48、数据利用数据对外公布的情况，其他部门使用数据的规定和数据提供情况（六）工作考核和评价（六）工作考核和评价 死因监测工作各级考核内容及指标见表 3-2。表 3-2 死因监测工作各级考核和评价表考核考核机构机构考核考核对象对象项目项目内容内容评价指标评价指标指标的基本含义和测算公式指标的基本含义和测算公式参考值参考值上级任务完成情况根据上级监测框架应完成的监测工作及时准确监测点的代表性监测点数量、分布和覆盖范围合理，能够代表辖区监测结果要求省级、建议市级监测系统完整率实际纳入监测的单位/应纳入监测的单位100%100%工作指标督导覆盖率督导点数/监测点总数100%30%漏报调查覆盖率实际开展漏报调

49、查监测点数/监测点总数95%漏报调查样本量每个监测点的抽查户数2000专题调查工作质量评价有无有监测报告季度和年度报告有数据报告率实际报告数据监测单位数/应报告数据监测单位点数100%95%及时率实际按时报告数据监测单位数/应按时报告数据监测单位数100%90%合格率数据符合要求监测单位数/报告数据监测单位数100%95%国家、省级、地区级疾控中心下一级疾控中心监测结果指标粗死亡率监测区域报告死亡数/监测区域覆盖人口数6监测结果指标不明原因死亡比例死因编码为 R00-R99 报告死亡数/总报告死亡数100%5%死亡证填写死亡证项目填写错误或不完整、死因填写不规范或逻辑错误者的比例5%ICD-1

50、0 编码ICD-10 编码错误的比例5%各级疾控中心死亡报告单位质量控制指标死亡原因判断死亡原因错误判断率5%数据管理和利用的权限和责任明文规定有国家、省级、地区级疾控中心下一级疾控中心数据管理和利用数据维护及数据安全定期维护和安全备份，每年完成上年度数据集制作，并实现共享有在规定范围内共享使用数据集有数据利用每年完成上一年度监测报告是其它工作资料完成情况死因监测工作培训教材、死亡漏报调查工作方案、死因监测工作督导方案、相关表格（督导考核表格，培训记录表等） 、季度和年度分析报告、死因监测工作计划和总结、死因监测年报、督导考核报告、漏报调查报告有二、慢性病危险因素监测慢性病危险因素监测内容主要

51、包括吸烟、饮酒、膳食、身体活动、体重控制情况，以及身高、体重、腰围、血压、空腹血糖、血脂（胆固醇、甘油三酯）等。各级 CDC 应从本地区的实际情况出发，逐步建立起能反映本地区慢性病危险因素流行水平及变化趋势的慢性病危险因素监测系统。（一）目标（一）目标建立和完善各级慢性病危险因素监测系统，动态掌握居民慢性病相关危险因素的流行状况和变化趋势，预测慢性病流行趋势，为制定相关政策和评价慢性病干预效果提供科学依据。（二）内容和方法（二）内容和方法1 1、制定和完善各级监测方案、制定和完善各级监测方案通过组织专家论证，开展现场预试验等方式，修订和完善监测方案。监测的核心内容应包括：（1）人口统计学信息。

52、（2）慢性病主要行为危险因素状况（吸烟、膳食、身体活动和饮酒等） 。（3）主要慢性病如高血压、糖尿病、心脑血管事件、慢性阻塞性肺部疾病等的自报患病状况、知晓、治疗和控制状况等。（4）身体测量指标（身高、体重、腰围、血压等） 。（5）有条件的地区，可检测空腹血糖、血脂等实验室生化指标。2 2、现场调查前准备、现场调查前准备（1） 监测工具准备按照方案要求，进行现场调查前的工作准备，包括：调查表、现场指导手册和测量工具。当监测内容涉及实验室生化指标时，应统一实验耗材和实验室标准要求。（2） 抽样收集并核实全部监测点抽样基础信息，根据抽样方案进行抽样。3 3、培训、培训使用标准化的培训教材对调查员开

53、展培训。监测覆盖范围较广的地区，可采用二级培训的方式。4 4、现场调查与督导、现场调查与督导成立现场调查工作组，由经过培训合格的调查员，按照监测实施方案，组织开展现场调查工作。根据现场调查的进度安排制定督导计划和方案，开展督导工作并撰写督导报告。5 5、数据清理、分析与反馈、数据清理、分析与反馈组织录入调查表数据，制定数据清理和分析方案，按照标准数据管理程序进行数据清理和分析，详细记录清理和分析过程，存档原始和过程文件；上报和反馈清理后数据库。6 6、监测结果发布和利用、监测结果发布和利用完成监测数据分析报告，评价和总结监测工作质量，并提出控制危险因素、预防慢性病的建议。（三）任务（三）任务慢

54、性病危险因素监测工作主要由各级疾控机构在县（区）级医院和基层医疗卫生机构的配合下完成。1 1、国家级疾控机构、国家级疾控机构（1） 中国疾控中心负责制定、修订全国监测方案，组织开展全国监测工作。（2） 国家级的监测工作至少每 3 年开展 1 次。（3） 设立监测专家咨询委员会和技术指导组，为监测工作提供技术咨询和技术指导，并参与现场督导、质量控制和评价。（4） 按照监测方案收集有关信息，负责监测抽样，确定监测点。（5） 制定全国培训方案和计划，编制各类培训资料，组织开展分级培训，并提供技术指导。（6） 组织开展全国监测，统一协调和安排各项筹备工作。（7） 组织专家队伍开展抽查督导和质量控制，确

55、保工作质量。（8） 及时汇总、分析监测资料，编制监测报告，上报、反馈有关部门。（9） 制定全国监测数据分级管理要求，并负责全国监测资料和数据的保存与管理。2 2、省级疾控机构、省级疾控机构（1）制定、修订本省监测方案，组织开展本省监测工作。（2）制定本省监测计划和方案，组织开展能够代表本省的慢性病危险因素监测工作。监测频率不低于国家慢性病危险因素，并尽量保证调查时间一致。（3） 组织对所有监测点的相关人员进行统一培训。（4） 制定本省监测质控计划，开展现场抽查督导。（5） 及时收集本省监测数据，审核数据质量，按时上报。（6） 及时分析本省监测数据，形成监测报告，提供有关部门参考利用，并反馈各监

56、测点。（7） 负责省级监测资料的保存和管理。3 3、市级疾控机构、市级疾控机构（1） 根据上级疾控机构慢性病危险因素监测方案组织开展本市监测工作。（2） 参考上级监测方案，制定本市监测计划和方案，组织开展能够代表本市的监测工作。监测频率应不低于国家和省级慢性病危险因素，并尽量保证调查时间一致。（3） 制定本市监测质控计划，开展现场抽查督导。（4） 及时收集本市监测数据，审核数据质量，按时上报。（5） 及时分析本市监测数据，形成监测报告，提供有关部门参考利用，并反馈各监测点。（6）负责市级监测资料的保存和管理。4 4、县级疾控机构、县级疾控机构（1） 按照上级疾控中心制定的监测工作计划，制订本县

57、监测方案，并组织落实监测的各项工作。（2） 对监测有关人员进行技术培训和技术指导。（3） 按照监测方案的要求，按时完成本县现场调查工作，收集、整理、上报监测资料。（4） 落实各类方案要求，开展质控与评价，及时向上一级报告现场出现的问题。（5） 及时分析本县监测数据，形成监测报告，提供有关部门参考利用。（6） 负责本县监测数据的保存和管理。（四）工作流程和步骤（四）工作流程和步骤慢性病危险因素监测的流程和步骤如下。制定和完善监测方案调查前准备专家论证现场预试验现场调查与督导调查工具准备培训抽样调查资料收集、审核与录入数据清理与分析结果发布与反馈图 3-4 慢性病危险因素监测流程图（五）过程质量控

58、制（五）过程质量控制慢性病危险因素监测的过程质量控制要求，见下表。表 3-3 过程质量控制表工作项目工作项目关键控制点关键控制点基本要求基本要求方案设计与完善方案修订计划与记录；预试验组织实施与结果分析制定方案修订计划，详细记录修订过程，归档所有修订相关文件资料制定预试验方案，记录预试验过程，撰写预试验结果分析报告抽样基础抽样信息抽样过程基础信息必须完整存档所有抽样过程中产生的文件培训按计划培训培训资料规范培训完成率95%培训合格率95%督导督导频率和覆盖面根据实际工作情况确定开展督导的次数，覆盖至少 20%的省级和至少 20%的监测点调查资料收集与审核回收的调查资料质量数据质量逐一清点和登记

59、调查资料调查表完整率95%数据录入录入质量错误率5/10000数据清理与分析清理与分析过程制定数据清理与分析方案，过程记录应完整详细，存档清理和分析过程中产生的文件，是否异地备份数据库（六）工作考核和评价（六）工作考核和评价表 3-4 考核和评价表考核单位考核单位考核对象考核对象项目内容项目内容评价指标评价指标指标的基本含义和测算公式指标的基本含义和测算公式参考值参考值上级任务完成情况根据上级监测框架应完成的监测工作及时准确辖区监测系统代表性监测点数量、分布和总样本量合理，能够代表辖区监测结果要求省级、建议市级符合抽样信息完整率信息完整的监测点数/监测点总数100%95%培训完成率实际培训人数

60、/应培训人数100%95%工作指标督导覆盖率督导下级培训班数/应举办培训班数100%督导监测点数/监测点总数100%20%20%调查表缺失率未回收调查表数量/应收调查表数量1%调查表填写完整率内容填写完整的调查表数/调查表总数100%95%数据质量录入错误率错误变量值个数/总变量值个数1完成数据集每年完成上年度数据集，并实现数据共享是监测报告及时完成在监测结束后 1 年内完成是结果发布报告质量报告格式、章节设置、表格和表述恰当是国家、省级、地区级疾控中心下一级疾控中心其它工作资料完成情况监测记录资料，包括：原始调查表、质量控制表、监测方案修订记录、培训和考核记录、督导记录等有总结与报告，包括：