dhs治疗老年股骨转子间骨折临床观察

1、dhs治疗老年股骨转子间骨折临床观察【关键词】，dhs;治疗；，股骨转子间骨折摘要目的：探讨动力髄螺钉（dhs）治疗股骨转子间骨折的方法和疗效。方 法：对32例股骨转子间骨折应用dhs治疗。结果：30例患者随访18个 33个月， 平均24个月。所访病例骨折均愈合，无1例发生感染、内固定失败、骨不连等并 发症。结论：dhs适用于各种类型股骨转子间骨折并有固定牢固、下床活动早、 并发症少等优点，但必须重视老年患者围手术期的处理。关键词dhs;治疗；股骨转子间骨折股骨转子间骨折是老年人的多发病常见病，随着年龄的增长，骨质疏松增加, 其发病率也明显上升，早期手术内固定可以降低各种并发症及死亡率。而dh

2、s是 目前治疗股骨转子间骨折较为理想的内固定材料» 2004年1月 2006年3月我院 采用dhs治疗股骨转子间骨折32例。疗效满意，报告如下。1临床资料1. 1 一般资料本组32例，其中男性12例，女性20例，年龄最小57岁，最 大83岁，平均66岁。受伤机制：跌伤14例，车祸伤12例，坠落伤4例，重物 砸伤2例。骨折按evans分型：i型14例，ii型8例，iii型4例，iv型3例，v 型3例。合并高血压19例，糖尿病3例，肺气肿5例，有脑血管病史者5例。1.2手术方法采用硬膜外麻醉，病人仰卧于手术牵引床上。患侧臀部垫高至 股骨颈处于水平位牵引恢复患肢长度及轴线，根据骨折线走行及

3、骨折移位情况决 定是外展、还是内收，在c型臂x线机监视下手法闭合复位，健肢取外展位。取 股骨外侧直切口，即大转子上2 cm至转子下10 cm切开皮肤、皮下组织、阔肌膜 及股外侧肌膜暴露大转子下股外侧骨面，在大转子下方2 cm-3 cm水平，用135° 股骨颈干角定位器，选外侧皮质前后位中点，水平打入2.5 mm内固定导针，c型 臂确认定位沿股骨颈长轴正中，控制深度至股骨头下1.0 cm,测量导针外露部分, 用等长的导针减去所测导针外露部分，即为导针在股骨颈内的长度,经扩孔和攻丝 后，置入合适长度的競螺钉。c臂机下监视钉头离股骨头皮质下1.0 cm为宜。选 择长度适合的套筒钢板与螺纹顶

4、尾部连接合适，钢板置于股骨正外侧，固定钢板, 钢板末端最后1枚螺钉作单皮质固定，置入粗螺纹钉与套筒钢板间的加压固钉并 适当加压。对小转子部大块或纵裂骨折者，钢板上方2个钉孔打入松质骨拉力螺 钉或钢丝捆绑固定。手术时间40 min 90 min,平均60 min,术中失血200 ml 300 mlo1.3术后处理术后应用抗生素1w左右，切口疼痛缓解后鼓励患者做患肢肌 肉的等长收缩锻炼。对稳定的骨折病人，术后1 w2w可扶双掖杖下床活动，对 不稳定骨折，3w4w后扶双掖杖下地锻炼。4用5用开始逐渐负重，完全负重 应在影像学愈合及主诉无疼痛后开始，平均为3个月。1.4治疗结果及疗效判定按王福权1 功

5、能评定标准评定分iii级，优：髓 不痛，关节活动正常，恢复伤前生活自理能力；良：競基本不痛，活动好，行走 有时用单拐，恢复部分生活自理能力；差：競仍痛，活动受限，尚不能下地行走 或需扶双拐行走，生活自理有困难本组32例切口为i期愈合，30例（93.7% ）获 随访18个33个月，平均24个月。结果：优21例（70% ）,良8例（26. 7% ）, 差：2例（3. 3%）。其中差2例：1例原有脑血病，伤前生活自理有困难。1例为evansiv 型、有严重骨质疏松的高龄患者。2讨论对股骨转子间骨折的治疗方法有多种，各有其优缺点。保守治疗安全简单，但 长期卧床并发症和死亡率高。如髄内翻的发生率高达29

6、%,且近期死亡率达34.6% 2 。经对32例患者行dhs治疗后，认为只要无手术禁忌证dhs是治疗该病的理 想内固定物。2.1 dhs具有结构牢固的特点和滑动加压的功能其治疗的生物力学原理是股 骨近端有两种不同排列的骨小梁系统，承受压应力的内侧骨小梁系统和承受张应 力的外侧骨小梁系统。它们的结构与应力分布符合wolff定律。转子周围骨折必 须重建这两种骨小梁系统。dhs通过钢板固定于外侧骨皮质承担张应力同时恢复 转子下股骨干部分的正常轴线，而动力髓螺钉通过ward三角，以减少对分割线的 破坏，承担部分压应力的负荷以髄内翻的发生。螺钉与钢板套筒之间能保持轴向滑 动，从而使骨折断面靠拢压紧，刺激哈

7、佛系统的塑型及骨折端的连接，促进骨折 早期愈合。2.2动力髄螺钉与其他方式的比较麦氏鹅头钉又称mclaughlin钉-板，是 治疗股骨转子间骨折的内固定方法之一。因其仅对稳定性骨折能起到较好固定作 用，对不稳定性骨折易产生競内翻及钉尖穿破股骨头等并发症，患者不能早期下 地活动。王福权等3报告此钉在120 kg时出现螺钉松动现象，因此它不是治 疗股骨转子间骨折的理想内固定物。外固定支架具有操作简单，不用切开，不损 伤骨膜及髓内血运,保护骨折的局部血供，有利于骨折愈合。对于老年体弱不能接 受大手术的病人，应用本法的确是一种简便易行且易接受的积极治疗方法,但本法 钢针外露，不利于病人的护理和生活起居

8、，晚期易合并针道感染。这是该法不能常 规和广泛使用的主要原因。gamma钉具有髓内钉与股骨颈相连，力臂短，弯矩 小，局部加压作用更为直接的优点，也是一种理想的内固定材料。但此钉操作复 杂并且必需具备一套专用器械及电视透视闭合穿钉设备，手术医生接受x线较多。 对于一些特殊类型的gamma钉不能给予满意治疗。该法也不能常规和广泛使用。2. 3围手术期处理老年股骨转子间骨折患者多合并有一种或多种内科疾病，术前 应积极准备，提高手术安全性。术前对合并症作有效处理，控制血糖、营养心肌、 预防性应用抗生素等。术后维持供氧，放宽止痛药物的应用指征，防止切口疼痛 加重心脑供血不足。术后鼓励患者坐起、咳痰、活动

9、肢体等，减少并发症的发生。2.4手术操作要点首先手术应在c型臂电视监视下进行，术前良好复位是手 术成功的关键，应尽量做到正侧位对位对线均满意。术前将患侧臀部垫高至股骨 颈处于水平位，这样在术中可以不考虑前倾角的大小而直接水平穿针，手术尽量 采用闭合复位及小切口，小范围剥离，减少手术创伤，及时止血，提高疗效；其 次应注意小转子和股骨距内后侧皮质的复位，因其对骨折的稳定性起非常重要的 作用。蔡迎峰等4认为小转子缺损是引起競内翻的重要因素。本组术中对小转 子区及内侧皮质骨碎块力争达到解剖复位。骨折块较大或呈纵行裂开者用钢丝或 1枚螺丝钉固定。结果无1例髓内翻发生。最后滑动髓螺钉的准确置入。由于张 力

10、骨小梁和压力骨小梁交叉在股骨头的中心，所以股骨头中心的骨质最致密，把 持力强，故滑动髄螺钉放在股骨头软骨下约lcm,股骨颈的中心。侧位上应放在 股骨头的中心偏后最合适的位置。术中应选择正确长度的競螺钉，如果太短未穿 过骨小梁较少的wards三角区则不能发挥坚强内固定作用。因此术中应在c型臂 电视监下完成滑动髄螺钉的准确置入。2. 5术后康复术后康复对于治疗的结果有重要影响，要有完善的康复计划，这 样不仅能使患肢功能得到早期恢复，而且对患者的体能与各脏器恢复至关重要。术 后合理应用抗生素，适当给予抗骨质药物。尽早开始肢体的康复训练，包括肌肉 的等长收缩与膝关节cpm机锻炼，不仅能使关节、肌肉在活动中恢复功能，还能 有效防止下肢静脉形成；防止肺梗塞的发生。强调早期下床活动而不急于负重， 老年患者都存在不同程度骨质疏松，故负重时间应根据骨折类型，移位程度，骨 的质量及内固定质量来决定。否则无论内固定多么坚强都不可避免地导致内固定 物松脱或股骨头切割，穿透等并发症。参考文献1 王福权，路奎元加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分 析j 骨与关节损伤，1995, 10 (1): 12.2卡纳尔坎贝尔骨科手术学m.卢世壁译.第9