53例肝硬化超声检查漏诊原因分析

1、53例肝硬化超声检查漏诊原因分析【摘要】为探讨肝硬化超声漏诊原因，提高肝硬化早期超声诊断率，回顾性分析我院2003年5月至2007年7月病理确 诊为肝硬化而超声漏诊病例资料。191例住院患者中53例漏诊，漏 诊率为27. 7%（53/191）,其中病理显示49例为小结节型肝硬化，占 92. 5% （包括酒精性肝硬化、肝硬化并慢活肝、早期肝硬化），4例为 大结节型肝硬化占7. 5%。认为综合多个定量定性指标有助于各型肝 硬化的超声早期诊断。【关键词】超声；肝硬化；漏诊超声诊断肝硬化是一种无创、便捷的检查方法，为临床主要的 检查手段。但肝硬化的成因、类型、程度不同等可造成肝硬化的影像 表现不尽相同

2、，对于非典型肝硬化易出现漏诊。为了提高肝硬化的早 期超声诊断率，更好地为临床治疗服务，对53例肝硬化超声漏诊原 因进行分析。1临床资料我院2003年5月至2007年7月确诊为肝硬化的191例住院患 者中53例超声（应用logic9.尖端影像超声诊断仪）漏诊，漏诊率为27. 7%。其中男36例，女17例，年龄2178岁，平均54. 5岁。2结果53例肝硬化b超漏诊的病理检查结果见表1。表1 53例b超漏 诊肝硬化的病检结果病理诊断例数构成比(略)3讨论3. 1小结节型肝硬化的漏诊3. 1. 1脂肪肝(主要为酒精性)后肝硬化(alc)患者的漏诊本组共11例，9例为男性。超声表现肝脏体积增大，形态饱

3、满，包膜增厚，呈细波纹样，回声弥漫性增强、增粗，呈细波纹样，门静脉14cm,脾脏厚度4. 0 cm。病理结果提示小结节型肝硬化，其内可见或多或少酒精性玻璃体。酒精性脂肪肝后肝硬化肝组织病理表现肝组织脂肪变性，纤维组织间隔联系着小叶中央静脉和汇管区，肝小叶被分隔，此型肝硬化多是小结节型1。因脂肪对超声有吸收作用，其后方声能衰减，成像不清晰，故其超声有特征性改变，表现肝大，近场回声密集，回声高，远场回声衰减，管道结构模糊。回声增强明显高于病毒性肝炎后肝硬化(lc)。肝实质回声因纤维化病变较弥漫，形成的纤维间隔较细小而疏松，假小叶结节小且大小均匀，声学界面小，声阻抗差异较小，回声不出现明显增粗，呈“

4、斑点”及“鱼鳞”样改变，回声也较均匀，故alc声像图改变不如lc明显。因此不能完全依赖肝实质回声，忽略其它影像学表现，肝实质回声不典型,如果不结合其它指标综合分析诊断，容易误诊为脂肪肝。3. 1. 2肝硬化并慢性活动性肝炎的漏诊本组共21例。超声表现形态大小正常或左叶略大，包膜增厚, 呈细波纹状或锯齿状，回声增粗，分布均匀，肝静脉变细，走行未见 改变，波纹样改变，门静脉13cm,脾脏厚度4. 5cm。病理结果 提示小结节型肝硬化。本组21例均有谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高， 部分病例有黄疸升高。小结节型肝硬化指纤维间隔较小而疏松，假小 叶结节直径35mm,最大不超过10mm的肝硬化，超声影像学表

5、现如 上所述声像图改变不如大结节型肝硬化实质回声典型。若在此基础上 伴发炎症活动，因炎性物质渗出，肝细胞水肿，即使已到肝硬化失代 偿期，也会因为炎症使肝硬化的肝脏实质声像图改变尤其不明显，如 果肝脏大小无明显异常，往往造成超声诊断出现假阴性2。其原因 亦如上所述，慢活肝实质回声不典型，但往往并发症较多，如脾大、 胆曩炎、腹腔积液等。因此全面细致检测其它影像学指标，有助于慢 活肝并肝硬化超声诊断。3. 1. 3早期肝硬化包膜变化不明显造成的漏诊本组17例。超声表现为肝脏形态大小正常或左叶略大，包膜 光整，回声增粗，分布不均匀或均匀，肝静脉变细或走行改变、迂曲, 胆囊正常或胆囊增厚、毛糙，门静脉1

6、3cm,脾脏厚度45cm。 病理结果提示小结节型肝硬化。本组病例共同点是肝包膜描述正常， 众所周知肝包膜异常亦是诊断肝硬化的重要指标3 。肝包膜的通常 分为五个等级，声像图呈白线条样回声，连续性好为0级；肝包膜轻 度增厚，用3. 5mhz探头不易检出为i级；肝包膜稍增厚，细水纹状， 欠平整，超声测值2mm为ii级；肝包膜明显增厚，显示小结节状或 节段状不连续为iii级；肝包膜明显增厚，回声增强，呈轻度波浪状， 凹凸不平为iv级4。肝包膜0级和i级时在普通超声诊断仪即非高 频探头的超声诊断仪很难区分，几乎表现正常。早期小结节型肝硬化 肝包膜可仅表现为ii级或iii级，往往达不到iv级5。肝包膜达

7、到iv 级后影像学诊断比较容易，但对于处在ii级和iii级的肝包膜部分超声 医师不予重视。其原因有以下三方面：1）超声仪器探头频率的限制使 肝包膜细微改变显示不清晰；2）超声医生对肝包膜ii级及iii级诊断标 准认识不清晰；3）对早期肝硬化导致肝包膜轻微异常认识不清晰。因 此造成肝包膜正常的假阴性，从而干扰肝硬化的诊断，造成漏诊。3. 2特殊大结节型肝硬化的漏诊本组4例。超声表现为形态大小正常，实质回声增粗，分布不 均匀，呈斑片样，包膜增厚，肝静脉变细，走行未见明显异常，门静 脉1. 3cm,脾脏厚度 4. 0cmo病理结果提示大结节型肝硬化。漏 诊原因为此型肝硬化为非典型门脉高压型肝硬化。肝

8、硬化病人中只有 70% -80%有门静脉回流受阻，造成门静脉增宽，脾脏因长期淤血而 肿大6。即有20%30%的脾脏及门静脉在正常范围。文献对肝硬 化但影像学未出现门脉高压表现的原因，未有明确报道，如果对非典 型门脉高压的肝硬化的超声诊断过分依赖门静脉宽度、脾脏大小往往 造成漏诊。综上，肝硬化超声漏诊的主要原因是由于小结节肝硬化的病理 特点，加之合并脂肪肝、慢性活动性肝炎，或者早期肝硬化的小结节 型声像图更不典型所致；少数大结节型肝硬化漏诊主要为非典型门脉 高压肝硬化，多因超声医师对此症认识不足造成。超声检查单项指标 诊断敏感性和特异性有限，而综合23种定量和定性指标分析，用 超声定量和定性指标

9、结合分析，运用超声积分法诊断7,对判断肝 纤维化的程度是有价值的，能检出和排除早期肝硬化8。【参考文献】1孙晓峰，杨晓英.酒精性肝硬化与肝炎肝硬化的超声对比分析j 临床肝胆病杂志，2006, 22 (3): 217-218.2 林建军.超声对代偿期肝硬化声像改变的分析j 医学文选，2003, 22 (2): 147-148.3 孙英，黄勇.肝表面超声探测诊断肝硬化j上海医 学影像杂志,1996, 5 (3): 134-1353.4 吴菁，季平，苏春红，等.高频探头检测肝包膜对诊断 早期肝硬化的临床价值j哈尔滨医药，2005, 25 (3): 31-335 武金玉.超声对肝纤维化和肝硬化半定量诊断探讨-肝被 膜形态级肝内韧带观察j 中国超声影像学杂志，2003, 12 (8): 478-481.6 王德修，邢寿富.病理学m 武汉：湖北