临床上肾细胞癌病理的新特点

1、临床上肾细胞癌病理的新特点据重庆新桥医院肿瘤生物治疗中心专家叶医牛介绍，肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿 瘤。随着经济的发展、生存环境的变化、科学技术的提高以及自我保健意识的增强，入院就 诊的肾细胞癌病例呈现新的临床和病理特点，为此，回顾性分析我院19912000年收治的 269例肾细胞癌患者临床资料，总结如下。1、资料与方法1.1 般资料本组患者269例,其中男169例,女100例。年龄1981岁，平均47.1 岁。39例囊肿相关性肾细胞癌中16例有肾囊肿病史118年，平均6.2年，见表1。体检 发现肿瘤者181例，以肉眼血尿就诊的67例，腰痛10例，消瘦、乏力为主诉者10例，扪 及无痛性肿物的

2、1例。体格检杏：仅1例腹部双合诊扪及左上腹部实质肿物，上界不清，随 呼吸上下移动，表面尚光滑，无触痛。囊肿相关性肾细胞癌39例的病理类型和一般资料注：a：多囊肾基础上发生的肾细胞癌;b：囊肿内肾细胞癌;c：囊性肾细胞癌;p： 肾部分切除术；r：肾癌根治术1.2、方法1.2.1实验室检査232例査血沉,其中219例25186mm/h (正常值20mm/h), 13例正 常。尿常规：红细胞满视野67例，镜下血尿37例，正常165例。红细胞形态正常。1例血 crll72.45|imol/l (70177pmol/l), bun28.94mmol/l (2.97.5mmol/l)。2 例查血 afp

3、正常。1.2.2超声检杏269例均行超声检杳：低冋声肿物226例，屮强冋声43例，均显示回声 不均匀，内部见血流信号。其中2例显示双肾体积增大，呈多囊性改变，麥与囊z间可见点 状回声增强，探不到止常肾结构；在一侧肾脏探及实性肿块，形态欠规则，回声不均匀。20 例探及肾实质内无回声囊性陪区，其中16例发现部分囊壁不规则增厚或有实性结节状回声, 可见较丰富彩色血流。17例探及肾实质低回声占位，内见多发无回声区，大小不等。均未 发现肾门部肿人淋巴结。3例显示同侧肾静脉增宽，并且肾静脉和下腔静脉内低冋声区域。1.2.3ct扫描269例均行ct扫描：230例单侧肾脏单发实性占位性病变，ct值20 40h

4、u,增强后不均匀强化，ct值96120hu,低于周围肾实质。2例双肾体积明显增大， 实质内充满大小不等的类圆形水样低密度区，一侧肾脏并存形态不规则的实性低密度肿瘤, 增强扫描囊性病变不强化，肾实质少、呈网格状而且强化，肿瘤强化但是ct值低于肾实质。 20例一侧肾脏单发龔性区，内见体积较小且不规则实性低密度，紧邻龔壁内侧，其中3例 有点、片状钙化影；增强扫描吋实性部分明显强化。17例平扫吋单侧肾脏单发实性肿瘤内 部多发囊性低密度区，2例周边可见钙化影；强化扫描时肿瘤实性部分强化，囊性区无变化。 10例显示怦静脉和下腔静脉增宽，内见低密度灶。2例胸部ct显示双肺多发结节。2例显 示肝右叶单发低密度

5、灶。1例脑部ct显示枕叶单发低密度灶。1.2.4核磁共振检查37例行核磁共振检查：显示单侧肾脏单发tl、t2信号不等的占位, 4例可疑肾静脉和卜-腔静脉占位。1.2.5x线胸片检查269例均行x线胸片检查：2例显示双肺多发结节状阴影，余阴性。 2例行肝血池扫描：肝右叶单发放射性减损区。2例行骨扫描：肋骨、椎体多发放射性浓聚 区，怀疑转移灶。126肾动脉造影93例行肾动脉造影：19例显示一侧肾实质内圆形或者类圆形少血管区, 血管分布呈“抱球”样，少血管区边缘可见体积较小的多血管染色。74例显示一侧肾脏内多 血管占位，符合肾癌表现。其中5例同吋行下腔静脉造影证实下腔静脉内瘤栓。57例行病 侧肾动脉

6、栓塞。1.2.7统计学方法肾动脉栓塞效果比较应用病例对照研究的方法。数据处理采用戏检验, 其小数据表示为均数士标准差。2结果2.1手术结果242例行肾癌根治术，经腹途径214例，经腰28例。肾动脉栓塞纽和非栓 塞组的手术时间、出血量分别是(45±15)min和(195±43)min、(30±17)ml和(180±43)ml (p均 小于0.05),见表2。同侧肾上腺切除术101例。淋巴结清扫术10例。体外循环下行下腔静 脉取栓术5例。肾部分切除术21例。探查术+活检术1例。1例因肾癌浸润肝脏同时行肝右 叶部分切除术。1例因肾癌浸润结肠行结肠部分切除术。5

7、例分别因为合并慢性白血病和肺 转移、84岁并严重冠心病、广泛肺转移、下腔静脉瘤栓并家属拒绝手术、多发骨转移和脑 转移放弃手术。肾癌根治术前肾动脉栓塞与非栓塞组对照资料2.2切除标木病理结果264例切除标木行病理检杏，肿瘤肓径1.415cm,平均4.5cm。 肿瘤部位:左肾125例，右肾139例。肾上极88例,下极56例,中部120例。肉眼观：17 例肿瘤呈囊实性，直径29cm,平均5.2cm,切面见多发性囊肿，直径0.12cm,含淡黄 色透明液体。囊壁光滑，囊壁厚0.10.5cm。20例见切面肿物呈囊性，囊呈单房或者多房 性,直径110cm,平均7.0cm。囊壁厚0.22cm,质韧。囊内壁部分

8、不光滑，附红褐色或 灰褐色质脆组织，肓径1.55cm,平均3.3cm。其屮14例囊液呈淡黄色，6例为血性。2 例肾脏呈多囊性，肾实质较少，局部可见实性区域，有假性包膜。其余病例为实性肿瘤，部 分有坏死灶。镜下病理分型：透明细胞癌223例，颗粒细胞癌6例，嗜酸细胞癌4例，乳头 状癌9例，集合管癌2例，腺瘤样癌1例，肉瘤样癌4例，腺癌2例，嫌色细胞癌2例，混 合癌11例(颗粒/透明细胞癌5例，乳头/肉瘤样癌1例，透明/肉瘤样癌1例，乳头/透明细 胞癌3例，混合细胞癌1例)。2.340例术屮发现肿大淋巴结每例淋巴结114个，共46个，平均1.2个。淋巴结转移 癌6例,淋巴结7个，平均阳性率15.2%

9、 (7/46)o2.4术后肾细胞癌robson分期i期120例,ii期132例，iii期12例,iv期5例。2.5术后79例接受辅助治疗免疫治疗60例，化疗11例，放疗5例,化疗+放疗1例， 免疫+放疗1例，瘤苗1例。3预后随访514年，平均6.5年。失访35例，失访率13%。未手术的5例均于3年内死广。 robson i期、ii期、iii期、iv期病例术后5年、10年的存活率分别是100% (120/120)、81% (107/132)、41.7% (5/12)> 0 和 76.9% (20/26)、60.7% (17/28)> 0、0, 5 年和 10 年总 存活率分别是86.

10、2% (232/269)、60.7% (37/61)。其中囊肿相关性肾细胞癌5年生存率为 94.9% (37/39),见表 1。robson i期和ii期病例在术后24例出现迟发性转移，时间为第112年,平均(4.25±3.5) 年，转移部位为单侧或双侧肾上腺6例、肺11例、肝2例、胸壁2例、骨3例、脑1例、 胰头1例、皮下1例。现在21例转移灶切除后或带瘤存活，3例分别因肝转移川功能衰竭、 肺功能衰竭死亡。迟发性转移性仔细胞癌24例的临床资料4讨论目前健康体检成为筛查肾细胞癌的重要手段。本组269例中67.3% (181/269)无任何 泌床系症状，是借助体检发现的。具余病例屮无一

11、例同时具有疼痛、血丿來和肿块的典型表现。 说明现在典型的肾细胞癌是无症状或不典型症状肾癌。其次，大部分肾细胞癌属于临床低期 肿瘤，可能与早期被发现冇关。为验证robson临床分期与病理分期的吻合程度，笔者对术 中扪及局部肿人淋巴结40例屮10例行淋巴结清扫术，其余行肿大淋巴结切除术，发现淋巴 结转移癌6例,占全部病例的2.3% (6/269)； 34例为慢性淋巴结炎。说明临床robson分 期较准确，常规淋巴结清扫术对于无肿大淋巴结患者意义不大，肿大淋巴结切除术仅有助于 病理分期。再次，肾细胞癌预示较好。木组5年、10年总存活率分别是86.2%、60.7% o可 能与大部分病例为低期肿瘤和手术

12、方式冇关，推测经腹根治术能够从gcrota筋膜外完整地 切除肿瘤和和关肾窝内组织，减少肿瘤残留和种植，但是仍需为其他手术方式做对照研究。囊肿相关性肾细胞癌是who 1998年肾肿瘤组织学分类屮的独立类型，包括在多囊肾基 础上发生的肾细胞癌、囊肿内肾细胞癌和囊性肾细胞癌。据imura等应用免疫纽化研究发现 囊肿相关性肾细胞癌起源于肾单位的远端部分，肾癌起源于近端部分，因而决定了临床和病 理特点不同1。本组中囊肿相关性肾细胞癌39例，3种亚型均存在。常染色体显性遗传 多囊肾或者长期肾透析后出现的肾囊肿病易发生肾细胞癌，可能与患者自身免疫监视功能减 退、对细胞内dna突变的杀伤能力减退、血清毒索的长

13、期作用和肾囊肿内物质长期的物理 化学刺激有关2。表现为在多囊肾背景上有实性肿瘤，可呈多灶性牛长。大多数肿瘤直径 小于3cm,曩壁内可冇瘤细胞。此亚型在木组病例中仅占5 (2/39),却是多囊肾最严重 的并发症。因此，复查囊肿时耍考虑并发恶性肿瘤的可能。囊肿内肾癌是囊肿内壁衬不规则 的肾癌组织或岛状肾癌细胞团，切血有“囊大癌小”的特征。本亚型中最长囊肿病史18年， 平均6.2年。说明人多数有长期的囊肿病史，存在6年以上的囊肿易合并肾细胞癌3,文 献报道囊肿内肾癌占肾囊肿的5.8% 4,值得警惕和重视。另外也说明囊肿出现在肾细胞 癌z前，具有组织发生学的顺序性。囊性肾癌是肾癌结节内含有不等体积的囊

14、肿，囊肿本身 是難的组成部分，间质可以是纤维分隔或肾间质，囊壁为癌细胞，多为透明细胞癌。此亚型 在病理上应与其他两种病鉴别：多发性肾囊肿的囊壁是由嗜酸粒细胞纽成，立方形或者柱状, 囊壁光滑，囊肿间是肾组织。肾癌囊性变是肾癌组织挤压周围组织或者癌组织液化坏死形成 的液性区，无囊壁形成，在饕性变周围总能见到残留的癌组织。在临床上要减少漏诊率，超 声能显示肿瘤内血流信号，但在诊断囊肿内肾细胞癌时敏感性是80% (16/20)，低于增强 ct的100%。选择性肾动脉造影可进一步验证ct扫描的结果，而且为肾部分切除术提供 血供指导，若患者经济条件许可，应常规行此检查。由于人部分囊肿相关性肾细胞癌分期低,

15、 边缘清，所以尽量采用肾部分切除术。术屮保持肿瘤完整，勿使肿瘤内容物外流。一旦破裂, 改行肾癌根治术。木组1、3、5年存活率分别为100%、100%、94.9%(37/39),高于全部肾 细胞癌的生存率，说明此类肿瘤也有预后佳的特点。肾动脉栓塞后町造成肾周水肿，在行肾癌根治术时易于辨认gerota筋膜和分离，能明 显减少术者出血和缩短手术时间，这已经成为共识，木组对照研究也发现栓塞组与非栓塞组 间的差异具有显著性。但是肾动脉栓塞术能否延长根治术后病人住存期，存在争议5, 6。 根据本组较大样本的分析结果，栓塞组打非栓塞组的差界无统计学意义(p>0.05),说明肾 动脉栓塞术只对手术的操作

16、有益。另外，肾动脉栓塞是肾癌根治术的开始，具有不町逆性, 因此为了减少谋诊和不必耍的医疗纠纷，肾动脉栓塞术宜慎用，不能成为常规，要为医牛自 己留后路。根据笔者的经验，具有手术指征的肾肿瘤病例拟行肾动脉栓塞吋须具备三个条件: 肿瘤直径大于5cm、血运丰富、高度怀疑肾癌并决定行肾癌根治者。本组随访结果显示，临床ii期以前的病例术后预后较好，5年存活率超过80%,但是其 屮仍有24例出现迟发性转移，而且没有转移时间和部位的规律性。本组病例屮出现时间最 晚的是术后第12年,最早的是第1年，平均时间为(4.25±3.5)年。肺、肾上腺、肋骨、椎骨、 脑、皮下和胰头等均可成为转移部位。所以，肾癌术后复查盂全面系统，包括腹部ct、胸 片、骨核素扫描及各种血液检杳。其次，需终生随访