慢性肾衰竭病人的护理(20131122)

1、慢性怦衰竭病人的护理o 慢性肾衰竭chronic renal failure CRF各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不 能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素 潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内 分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原发和继发性肾册疾病持续进展的 共同转归，终末期称为尿毒症。一、概述O慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期: 又称肾储备功能减退期。Ccr v 80ml / min； Scr < 178umol / L；BUN < 9mmol / L；无症状。肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状。o慢性肾衰竭分期肾功能不全失代偿期：又称氮质血症期。Ccr 25-50ml

2、 / min； 450>Scr > 133umol / L；BUN > 9mmol / L；出现临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。O慢性肾衰竭分期 肾功能衰竭期： 又称尿毒症期。10<Ccr < 25ml / min； 707>Scr > 451umol / L； BUN>20mmol/L；症状明显。肾功能极度下降，出现各系统症状。Ccr < 10ml / min】尿毒症终末期。CRF根据肾脏损害的不同分 期分期肾储备能力 下降期氮质血症期肾衰竭期尿竜症期GFR （占正 常的）约 50%-80%约 25%-50%约 10%-

3、25%10%以下内生肌ST 淸除率 （ml/inin）80-5050252510<10血出谄£（Mmol/L）正常高于正常,<450450-707>707临床症状无症状肾衰早期，通常 无明显症状.可 有轻度贫血、多 尿和夜尿贫血较明显，夜尿增多, 水、电解质紊乱，并可 有轻度胃肠道、心血管 和中枢神经系统症状肾衰晚期，肾衰 的临床表现和 血生化异常I- 分显著二、病因与发炳机制O病因原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性怦病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。梗阻性脣病：尿路结石、前列腺肥大等。二、病因与发病机制国外常见病因顺序：特别提糖尿病肾病、

4、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。二、病因与发病机制O发病机制慢性肾功能进行性恶化 肾小球高滤过学说； 矫枉失衡学说； 肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说尿毒症各种症状的发生机制三、临床表现O水电解质和酸碱平衡紊乱竣创、水平衡夾调：需钠或低钠，水肿或脱水;锻钾平衡失调：需钾或低钾血症蛾低鈣血症，需璘血症皴轻度需镇血症、代邂性酸中秦O糖、脂肪、蛋白质代谢异常三、临床表现O消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡.十二指 肠炎.消化道出血。

5、最早出现和最突出的症状三、临床表现O心血管系统高血压:钠水潴（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）;肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。临床表现O心血管系统心力衰竭:钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、CRF常见死亡原因之一。三、临床表现o心血管系统尿毒症性心包炎:尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细干性心包炎、心包积液、心包填塞。临床表现O心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为 糖尿病和高血压的患者。CRF主要死亡原因之一。三、临床表现o呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎.肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺:胸片见肺门

6、两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力 衰竭等有关。临床表现。血液系统EPO减少、铁摄入不足、贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生 成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。 感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。三、临床表现o神经肌肉系统早、中、晚期表现。尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉.癫痫发作。“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活 动下肢临床表现O皮肤顽固性皮肤瘙痒:与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜:尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。尿毒症面容三、临床表现O肾性骨营养不良症

7、纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症 和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢 进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。三、临床表现O感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。临床表现O其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。、实验室及其他检查Hb<80g/L,红细胞减少；血小板功能障碍;血沉加快。少尿V1000mI/d或无尿（晚期）；等比重 尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性;颗粒和蜡样管型（有助

8、于诊断）。V实验室及其他检查。肾功能Cci降低，Sci和BUN升高。血Ca+ <2mmol / L；血磷>17mmol / L。o B超双肾缩小五、诊断要点各系统症状和体征；Ccr降低，Scr和BUN升高；B超双肾缩小。慢性肾衰竭分期诊断原发病和加重因素的诊断七、护理评估O三方面资料病史:既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。身体评估：生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。 实验室检查：血尿常规、肾功能、B超和X线。八、常用护理诊断。营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。o体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。O活动无耐力与营养失调和心功能减退有关。O有感染的危险与WBC

9、功能降低和透析有关。九、护理目标O病人能保证最够的营养摄入O病人水肿程度减轻O病人自诉活动耐力增加O病人于住院期间未发生感染护理措施评价病人对活动的耐受惜况休息与活动：症状不明显者可追当活动， 不宜引起疫莠、呼吸困堆。症状阴显者 绝对卧廉休息。贫血者应卧廉休息，尽可能建免说肤黏處 受损引起感染。施。饮食护理：优质低蛋白和充足热量 饮食指导：合理饮食计划，改善食欲肾功能衰竭晚期应限水限盐。改善患者的食欲治疗要点1 -病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭 和水电解质紊乱等。2 饮食治疗足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨 基酸。低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化治疗要点纠正

10、水电解质和酸緘平衡失调:维持水钠平衡:水肿：限盐、限水。脱水：补液（前一日尿量加400-700ml） o 维持钙磷平衡：口服活性维生素碳酸钙或葡萄糖酸钙。治疗要点纠正水电解质和酸碱平衡失调: 维持钾平衡：低钾：口服K+盐或含K+食物。高钾：限制K+盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHC03100ml静推、透析。纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCOs。治疗要点控制高血压和肾小球内高压力 首选：ACE I和ARB心力衰竭：用透析治疗。心包炎：必要时采取心包穿刺或心包切开引流 贫血的治疗重组人类促红细胞升成素;治疗靶目标:110-120g/L治疗耍点6.控制感染应用敏感且肾毒性小的抗生素O7 其他治疗促进肠道尿毒症毒素清除： 皮肤瘙痒润肤乳抗组胺药 高脂血症治疗要点8.替代治疗透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂O十三、保健指导o疾病预防指导O疾病知识指导O饮食指导O病情监测指导O治疗指导慢性肾功能衰竭根据肾损審程度分为肾橋备能力下 降期，徐贋血癌期、肾衰竭期和尿拿瘟期。我国最 常见病因为肾小球肾炙，罔外为鴉恳病肾病。了