人民医院行政管理制度

1、行政管理制度一）护理部工作制度（1 ） 负责全院的护理管理工作，领导和协助各科护士长搞好病室和门诊的科学管理， 创造条件逐步达到规范化、制度化、标准化。（2）制定全院护理工作制度和各级护理人员职责。（3）制定全院护理工作计划和护理常规，以及护理质量考核标准。检查督促病室管理 工作，达到“三化” 、“八字”要求。（ 4） 拟定护士培训计划，定期进行业务考核。（5）组织全院护士业务学习、质量检查及经验交流。（6）定期召开科护士长及护士长会，布置和总结工作。（7）掌握和关心护理人员的思想、工作、学习、生活情况，在可能的条件下，帮助解 决一些实际问题。（8）安排护理大专及校的教学和临床实习工作。（9）

2、负责接待来访工作。附：护理部管理质量标准（1）管理体制健全，在分管院长的领导下，实行三级或二级管理，管理目标明确，做 到年有计划，季有重点，月有安排，并组织落实，年终有总结。（2）护理管理制度健全，有各级人员及各班岗位职责，并严格执行。（3）有护理质量管理组织，质控方案，措施落实，并做到持续质量改进。（4）有护理常规和护理操作规程，并督促执行。（5）有健全的会议制度，定期召开 （科 ）护士长例会、护士大会、学术报告会及专题会 议。（6）有各级护理人员的培养目标及培训计划，每年考试、考核12 次，每年继续教育学分25分，成绩记入技术档案，作为护理人员晋职、晋升、奖惩的依据。（7）开展全院护理查房

3、、业务学习及护士长夜查房并有记录。（8）及时组织突发公共卫生事件、危重病人及大手术病人的抢救工作。（9）有控制院内感染的护理措施及监测制度，定期监测，并有记录。（10 ） 有护理安全管理预案及安全管理措施，定期对护理安全进行分析、 评价、 改进。（11）护理部人员有明确分工及岗位职责，深入科室了解护理工作情况，听取意见， 不断改进工作。（12）做好信息管理，及时掌握全院护理信息。（13）组织实施进修护士、实习护士的管理工作。（14 ） 总结护理经验或开展护理科学研究，每年有护理论文发表或在学术会上交流。二）护理质量管理制度1全院护理质量管理工作由护理部负责组织实施。并制定全院护理质量管理方案、

4、计 划及措施，付诸实施。2护理部成立病室管理、 护理文件书写、 技术操作、抢救物资、 临床护理、 感染管理、 教学等七个质控组。 各组由护理部主任、 科护士长或护士长任组长。 成员是主管护师以上职 称、大专以上学历及护理骨干等。 其任务是： 协助护理部定期对全院各项护理质理质量进行 检查、考核，做好全院的护理质量控制和考评工作，各组定期开展活动、分析、研究本组存 在的问题，提出改进措施及时加以改进。3为了加强各科室护理质量管理工作， 各科室设质控小组， 每月按全院统一的各类 “护 理质量考核标准” ，督促检查分析本科室的护理质量问题，质控小组成员应分别参加护理部 质控组对全院护理质量进行检查。

5、4护理质量管理程序（1）自查：各科组织质控小组，每月按全院“护理质量考核标准逐项自查自评，强调 实事求是的作风， 要求将自查的原始资料记录完善保存， 每月按时将检查小结交护理部质控 组组长，供护理部检查参考。（2）互查：护理部质控组每季度对全院各科室按 “护理质量考核标准” 进行逐项检查、 总结、汇报。（3）抽查：护理部对各科室护理质量进行定期或不定期抽查、抽查，对发现的问题及 时反馈，与科室护士长一起商讨改进措施。（4）夜查：护理部组织护士长对全院各科室危重病人护理、无菌管理、文件书写、陪 伴及夜班护理工作等情况进行检查、记录，并协助解决各科室纠纷及知道督促护理工作。三）会议制度1全院护士大

6、会每年召开2次，年终和“ 5 12”国际护士节纪念活动，总结和布置全院护理工作，表 彰先进、交流护理学术论文等。2科护士长会每周一下午召开科护士长碰头会，商讨总结季、月、 周护理工作重点，存在问题和改进 措施。3护士长会每月月初周三下午召开， 总结临床护理、 院内感染管理等工作情况， 布置护理管理内容 及进行护士长读书报告会。在季度初护士长会上反馈护理部质控小组检查的情况。4质控小组会每季度月底由护理部质控小组组织召开， 分析、研究各组存在的问题， 讨论下一步检查、 考核内容。5教学会由护理部、代教教师及部分学生代表参加，每季度1 2 次，布置和总结教学工作。四）差错、事故管理制度1各级人员要

7、加强责任心，认真执行国务院关于医疗事故处理办法和四川省预 防医疗事故的有关规定，防止差错事故的发生。2各科室应建立差错事故登记本，凡在护理工作中，由于护理人员粗心大意，不负责 任，不认真执行规章制度和其他原因，发生护理差错后， 由当事人立即向护士长汇报， 护士 长应在 12 小时内向科护士长和护理部作口头汇报，并及时登记发生差错、事故的经过、原 因及后果，在2448小时内向护理部作书面汇报。 发生重大事故时，则应立即上报+医务科、 护理部， 再向分管院长汇报， 并积极组织抢救， 减少或消除由于差错事故造成的不良后果和 减轻病人痛苦， 挽回损失。如不按规定报告， 有意隐瞒， 事后经领导或他人发现

8、者视情节轻 重给予处理。3发生严重差错事故的有关记录，检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥 善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病员的标本，以备鉴定。4 差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提 高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见，必要时提请医疗事故鉴定 委员会进行鉴定。5为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发 表意见。决定处分时，领导应做好思想工作，以提高认识，吸取教训，达到教育的目的。6护理部应定期组织护士长分析差错，事故发生的原因，并提出防范措施。（五）褥疮管理制度1各科室应建立褥疮登记本2 不

9、论院外或院内发生的褥疮均应上报3院外带入褥疮：（ 1） 凡病员入院时发现带入褥疮， 应立即报告科护士长及护理部 （将病员床号、 姓名、 性别、年龄、诊断、入院日期、褥疮部位、范围、程度、采取措施、效果作详细填写记录） 护理部接到报告后，立即派出人员检查病员褥疮情况，并作指导签名。（ 2 ） 若带入褥疮未报告，应作为院内发生褥疮处理，酌情扣护理质量分。4 院内发生褥疮：（ 1 ） 因病情关系，不可避免发生的褥疮，应报告科护士长及护理部，组织护理会诊， 采取措施预防褥疮的发生，或已发生褥疮应采取积极有效的处理措施，使之早日治愈。（ 2 ） 因护理工作不当而发生的褥疮，应作为严重差错处理并与考核挂钩

10、。（六）护理查房制度1护理查房包括管理查房、业务查房及教学查房（ 1）管理查房重点是法律、 法规、 查规章制度及常规的执行情况及护理单元的管理等。（ 2）业务查房主要包括疑难、危重病人的护理、特殊个案及新业务、新技术等。（3）教学查房主要包括临床教学计划的落实。2 护理查房的时间 护理部每季度一次、科护士长 2 月 1 次、护士长 1 月 1 次。 3查房的要求 查房前要做好充分准备， 目的明确， 查房病案具有代表性。 查房时应， 护理程序的工作方法，采取多种形式，保证查房质量。（七）临床教学管理管理制度1临床护理教学构成临床护理教学由护理部教学质控小组、 科室教学小组、 临床教学老师、 临床

11、带教资格的 护士构成。2教学质控组的职责（1）负责全院各级各类护士学生的实习、见习以及护士进修生的管理。（2）定期或不定期的检查和监督实习计划的落实情况、学生的实习效果、临床老师的 带教情况，收集实习生的反馈意见。（3）协助护理部选择、培训教学老师。（4）定期向护理部汇报临床教学的情况，发现问题，及时提出改进措施。（5）对临床教学中的问题及时与病房沟通，提高临床教学质量。（6）定期召开例会，总结临床教学经验，探索及研究临床教学的新方法和新思路。 3临床教学老师的条件（1）具有良好的护理专业态度和行为，举止文明，对工作有高度的责任心，对患者和 学生充满爱心。（2）热心教学工作，能严格管理并爱护学

12、生。（3）具有大专以上学历的护师、主管护师。（4）具有丰富的临床工作经验和娴熟的专业技能，熟练掌握本专科的医学护理基础知 识及专科知识技能。（5）能胜任本专科的临床护理授课任务。（6）在临床工作及教学工作中有创新，善于学习和总结，积极探索。 4临床教学老师的职责见“护理人员职责”中临床教学护士职责。5进修生的管理办法（1）护理部每年春秋招收两次进修生， 凡来我院的进修生， 应符合我院所规定的条件， 并到继续教育学院办理相关的手续， 凡未按规定办理上述手续者， 各科室不得自行安排学习， 经复审不符合条件者应退回原单位。（2）进修生在我院上班必须要有执照，执照由继续教育学院统一注册，原件由继续教

13、育学院统一管理，护理部保留执照的复印件。（3）各科室应根据进修内容及要求，指定专人负责，制定进修计划，经常检查落实情 况，认真考核鉴定。 进修生进病房后一个月内由病房护士长及质控护士进行护理文件书写的 考核，将考核结果上交护理部， 由护理部发文件书写合格的通知后方可单独进行护理文件的 书写。（4）进修生在临床上的工作由带教老师和护士长共同把关、负责。（5）进修生在结束进修前，由儿科、妇产科分别命题进行理论、操作的考核；进修结 束时， 进修生应在进修鉴定表上，认真写出进修小结，病室应作出鉴定，然后由科室护士长 根据鉴定意见及进修生在政治与业务方面的表现， 作出书面鉴定， 护理部和继教院签注意见，

14、 再寄发进修生工作单位。进修完后，进修生应办清离院手续，及时离院。（6）必须加强进修生的政治思想工作。其政治学习，党团组织生活，应随同所在科室 进行。进修生在进修期间应，努力学习，遵守医院规章制度，对病人认真负责，努力使自己 成为理论水平高、技术精湛、素质好的护士。（7）进修生在进修探亲假、 寒暑假 ,如有特殊情况需请假者， 必须由选送单位来函联系， 假期在一天者由科室批后转护理部； 三天以内由护理部批准， 三天以上由继续教育学院批准。 请假超过 15 天者不发给结业证。（8）修生在学习期间的公费医疗和保健津贴，按规定由选送单位负责。（9）进修期满不得延长时间或转其他科。（10）在有条件的情况

15、下，进修生可在指导老师领导下参加部份科研工作，作病案总结， 写读书报告，文献综述等。（11）对违犯本院规章制度，或道德败坏，违法乱纪者，根据错误情节及本人态度给予批 语教育或送回原单位处理。（八）护士长查房制度1护士长查房的目的是起到节假日和夜间护理工作的督促检查和指导作用，以保证护 理工作的质量。2值班护士长查房内容及职责包括：（1 ） 检查全院夜间病房、急诊、危重及大手术术后病人的情况，值班护士执行医嘱、 无菌技术、晚间护理情况，护士是否作到“六知道” ，即掌握病人的姓名、诊断、病情、护 理、治疗、特殊检查结果。（2） 负责督促值班护士仪表、岗位职责和劳动纪律的执行情况。（3） 负责检查各

16、病室管理、 治疗室管理、 换药室管理， 探视、陪住、 清洁卫生等情况。（4）协助指导各病室护士进行抢救工作，解决节假日及夜间各病房临时发生的疑难问 题。（5）负责检查急诊室引导病人就诊、 关心和解决就诊病人的需要， 预诊分诊及时准确、 病人处理及时、抢救有序。（6）负责检查手术室各手术间物品放置规范、 整洁、标签醒目， 手术毕及时关闭电源， 负压吸引等装置，急诊手术配合主动、及时、登记准确。（7）负责检查门诊护理工作质量， 督促各诊室保持良好的就诊秩序， 预诊、分诊准确、 引导病人就诊、耐心解释，与医生配合好，作好诊前准备，缩短诊病时间。（8）负责检查供应室是否满足临床需要，有无过期失效物品，

17、无菌物品消毒灭菌是否 符合要求。3据护理部要求随机抽查，将检查结果上报护理部。护士长夜查房制度（1）护理部组织护士长对全院夜间护理工作进行检查。（2）每日值班 2 人对护理部指定科室重点检查危重病员的护理，无菌管理、五项护理 书写、陪伴及夜班护理工作情况。（3）其余科室检查一般护理工作情况，并将发现的问题记录于护士长夜查房考核表上 及被查科室夜查房记录本上。（ 4） 考核表于次晨交回护理部，如有重大问题，应向护理部口头汇报，护理部次日上 午通知有关科室护士长。九）护士值班制度1.值班人员应坚守岗位，履行岗位职责。2 .值班护士须掌握病室动态、病人的病情。严密观察病人、尤其是危重病人、术后病 人

18、的病情变化，发现异常变化，应立即通知医生，同时认真作好护理记录。3 值班护士按时完成各项护理工作，准确、及时执行长期医嘱和临时医嘱。4负责热情接待新入院病人，认真完成各项值班及护理记录。5 参与（白班）并作好（夜班）病室管理工作。遇有重大或特殊问题及情况，及时向 上级请示汇报。（十）分级护理制度根据病情、医嘱执行护理级别，并做出标识（特级红三角、一级兰三角、其他为不做标识）。1 特级护理（ 1） 指病情危重需要随时抢救的病人或者各种复杂、新开展的大手术后需要重点观察 的病人。（ 2） 护理要求：派专人昼夜守护，严密观察病情变化，制定护理措施，做好基础护理 和专科护理，预防并发症；备齐急救器材、

19、药品，随时准备急救；及时、准确、客观、完整 书写危重病人护理记录。2一级护理（ 1 ） 重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分 自理，但病情随时发生变化的病人。（ 2） 护理要求：密切观察病情变化；制定护理措施，做好身心护理，预防并发症；备 齐急救器材、药品，随时准备急救；根据病情做好护理记录。3. 二级护理（ 1 ） 病情较重，生活部分自理的病人。（ 2） 护理要求： 注意观察病情变化； 采取相应的护理措施， 指导病人提高其自护能力， 促进身心康复；做好一般护理记录。4. 三级护理（ 1 ） 各疾病的康复期、生活能自理的病人等。（ 2） 护理要求： 注意观察病

20、情， 在护理人员的指导下进行自我护理， 并做好健康指导； 做好一般护理记录。（十一）护士交、接班制度1 交班的种类（1）集体交接班：早晨集体交接班应认真听取夜班交班， 全面了解本病区病人情况， 要求做到交接内容描述清楚。（2）各班次交接班：各班次均应进行床旁、口头及书面交班。2 交接班内容：（ 1 ）对病房的动态（病人总数、入院、危重、重点病人及病室管理中夜班应注意的问 题）应作到交接班。（ 2）对特殊病人，如新入院的病人、危重病人、大手术术后病人、开展的新业务、新 技术后病人的病情、治疗、护理应作详细交接班。（ 3 ）值班护士必须认真交接抢救物资（抢救用物、药物），毒麻药及贵重物品等，并作好

21、记录。3交接班要求：（1）接班者提前做好准备，按时交接班。（2）交班者在交班前完成本班各项工作。（3）护士认真做好书面、床旁、口头交接，接班时发现问题应由交班者负责，接班后 发现问题应由接班者负责。（十二）查对制度查对制度的认真执行是保证护理工作质量，防止发生差错事故的有效措施。1“三查七对” 、“一注意”内容（ 1） “三查”：操作前、操作中、操作后查。（2） “七对”：认真、严格地核对床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用法和时间。（3）“一注意”：用药过程中，须严密观察药效及副作用，做好有关记录。 2查对内容（1）医嘱查对制度1）理医嘱，应做到班班查对；处理医嘱者及查对者，均须签全名。2）

22、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询 问清楚后方可执行。3）抢救病员时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方 可执行，用后的空瓶及包装等，须经二人核对后再弃去。4）医生重整医嘱后，护士应重整医嘱单，并须经二人查对。5）护士长每周总查对医嘱 1 次。（2）服药、注射、处置查对制度1）服药、注射、处置前必须严格进行“三查七对”制度（即摆药后查，服药、注射 处置前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法） 。2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。如有 效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3）摆

23、药后必须经过两人查对后方可执行。4）易致过敏药物，给药前应问清有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，用前须经 反复核对，用后保留空瓶。静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给用多种药物 时，应查对有无配伍禁忌。5）发药、注射时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。（3）输血查对制度1）输血前交叉配血报告须经 2 人核对无误后方可执行。2 ）查对内容：采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无裂痕等。输血卡上 供血者的姓名、 血型、血瓶号与血瓶上的标签是否相符， 交叉配血报告有无凝集。 病员床 号、姓名、住院号、血型血瓶号及血量。3）输血过程中注意观察病人的反应，保证安全。4）输血完毕，应保

24、留血瓶，以备必要时检验。（4）手术病人查对制度1）接病员时，应查对病员科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前 用药等。2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药。3）凡进入体腔或深部组织手术，巡回护士与洗手护士应在手术开腹前与关腹前清点所有敷料和器械数。（5）饮食查对制度1）每日查对医嘱后，按饮食单核对病员床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食种类。2）发饮食前，查对饮食单与饮食种类数量是否相符。3）开饭时，在病员床前再查对一次。（6）供应室查对制度 1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2）发器械包时，查对名称、消毒日期。3）发器械包时，查对数量、质量，清洁

25、处理情况。（十三）抢救工作制度各科重大抢救工作应由科主任、 护士长负责组织和指挥， 科主任、 护士长不在时， 由职 称最高的医师 / 护士主持抢救工作，但必须及时报告科主任、护士长。特殊病人或需跨科协 同抢救的病人应及时报请医务部、 护理部和业务副院长， 以便组织有关科室共同进行抢救工 作。对重大抢救需根据病情提出抢救方案， 并立即报告院领导， 凡涉及法律纠纷要报告有关 部门。1抢救器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，用后及时补充。 2对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认 真、细致、准确。3医护人员必须熟练掌握各种抢救仪器的性能及使用方法，熟记

26、抢救药品的编号、定 位、用途、剂量、用法等。4医生未到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道， 行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。5抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救待病情稳定后方可搬动。 6及时、准确执行医嘱，医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍。抢救结束后医生应 即刻据实补记医嘱。7对病情变化、抢救经过、各种用药等应准确、及时、完整记录，因抢救病人未能及 时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。8抢救结束后，对各种抢救物品、器械进行及时清理、登记、消毒，并进行补充，以 备再用。（十四）医疗文件管理制度1

27、护理文件要严格按规定填写，无空项，用钢笔正楷书写，文字简练，通谷易懂，记录整齐无涂改，应用医学术语记录病情，外文或药品要写全名或按规定缩写。2由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班 人员均须按照管理要求执行， 住院的病历及出院病历应存放在加锁的柜内， 必要时班班交接。3住院期间的医疗文件，要求定点存放，病历中各种表格及报告单应排列整齐，不得 撕毁、折散、涂改或丢失，病历用后必须放还原处。4病员不得翻阅病历及自行携带病历出科室，外出会诊转院时，一般只许携带病历摘要。5病人需要复印病历，需经医务科办手续后，由病房内指定的工作人员与病人或家属一起到病案室复印，原件如

28、数返回病房。6病人出院、转出、死亡后，各种医嘱单、护理执行单、护理文件等按规定装订在便 于日后查阅；各种医嘱单、护理执行单每次执行后必须有签名和时间。7病员出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，送病案室保存。8病房交班报告及医嘱本，保存期限一般不少于一年，以备查阅。（十五）消毒隔离制度1医护人员工作时应穿工作服，戴工作帽，进行无菌操作时戴口罩，不得穿工作服离 开工作区或进入食堂等。2治疗室应设洗手消毒水及毛巾，接触病人前后应及时洗手。凡对病员进行查体，检 查伤口，换药、治疗、护理前后均应洗手。无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作规程。3全院各科室所用无菌器械、 消毒瓶， 每周清洁消毒两次， 备而未

29、用的无菌治疗包 （纸 塑包袋），每三个月翻蒸一次。4凡医院供给病人的生活用具，应按清洁消毒常规处理，病人出院、转科、转院或死 亡后，床旁单位进行终末消毒处理。住院病人使用一次性护理用具。5凡经消毒的布类及敷料浆洗转运时，清、污运送工具应分开使用。6治疗室、检查室、新生儿室、手术室等部门应保持室内整洁，安装动态空气消毒器 定期作空气培养监测，并作记录。7病房应每天定时通风换气， 保持室内空气新鲜流通， 地面每日用湿拖布 控洗、病房、 办公室、治疗室、厕所的拖布分开使用。分池清洗，分区域放置。8有传染病员时备隔离衣及泡手消毒液并按常规隔离，隔离标志。传染病员所污染的 各种用具，应消毒处理后方可使用

30、。传染病人的排泄物、分泌物及用品，应进行消毒处理， 处理后污水粪大肠群数不得超过900 个 /升，并不得检出肠道致病菌。出院，转科、死亡后应严格终末消毒。未经消毒的物品，不得带出病房，给他人使用，污布类清点后，采用双套 袋法运出，洗浆房须先作消毒处理的事再清洗。9传染病室，急诊及隔离诊断室，地面、墙壁、被服、家具、器皿、各种医疗用具及 空气要定期进行严格消毒， 安装动态消毒机， 普通病室及诊断室应定期消毒， 必要时随时消 毒。10传染病人住院应按传染病常规护理。传染病房设置隔离病室，每个病房应收治同种 病员或患相互不传染的疾病病员。11消毒物品保存方法正确，消毒液配制方法正确，容器有标记、有量

31、器，各种消毒浸 泡方法正确。12治疗室家具及各类物品，每班用消毒液抹一次，地面用消毒液拖擦一次，每周彻底 清洁消毒一 次。13治疗盘，车应每日用消毒水擦洗一次。14有菌物品与无菌物品分开放置，标记醒目。各类无菌物品应定期灭菌，消毒液要定 期更换，消毒物品有消毒日期，无过期物品。15治疗用物规定清洗后，消毒处理。16稀释液按规定期限使用。17体温计用后须经消毒液浸泡，压脉带、压舌板、空针一人一具，一用一消毒，血压 计袖袋每周消毒处理一次。18凡公用餐具应每餐煮沸消毒或用蒸气消毒。19使用一次性便器，出院后按特殊特殊垃圾处理。20病人的脏被服不得随地乱丢，应放于污衣袋内，不得在病房内清点。21传染

32、病房与一般病房(或其他建筑)应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防 止交叉感染。传染科、结核科和小儿科，均应设有单独的出入口。小儿科门诊，应设有专人 进行预检，遇有传染病可疑者立即隔离。22医院的“十室四房一站” ，即手术室、供应室、内窥镜室、处置室(治疗室) 、血库 采血室、透析室、急诊室、药剂制剂室、检验室、产房、病房(包括ICU NICU CCU、洗衣房、 传染病房污水处理站以及可以成为传染源的处所等， 均应有消毒制度， 并定期作微生 物学监测。医院的门诊和一般病房也应有保洁消毒管理制度。23门诊预检室应设在医院入口处，标牌醒目，一般设有预检间、隔离间，做到传染与 非传染病种不交叉。2

33、4门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。 25在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离，便器应专用。 听诊器、血压计、体温计等， 用后进行彻底消毒， 并根据情况将患者送入传染病院、 传染病或隔离病 室。26传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂 号，可疑者进行隔离处理。27传染病员离开或死亡后，室内床单及各种诊疗器具应先消毒，彻底清洗干净，再消 毒或灭菌。28门诊应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。29门诊应设肠道传染病员的专用诊断室、观察室和厕所。30预诊室( 1、 病员进入病房前应根据情况进行卫生处置，如沐浴或擦

34、澡、理发、剪指甲(危急 病员须先行抢救，以后在病房内进行、( 2、 病员进入病房前应测体温，如遇发热的病员应判明发热原因。决定是否进入病房 或入隔离室待查。( 3、 病员的服装应进行清洁处理，如条件许可，病员更换的鞋、袜、衣、裤不得与医 院准备之干净服装接触。( 4、 无预诊室可在进病房后当日进行卫生清洁工作。31病房( 1、 病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。(2)病房经常保持整洁，阳光充足，空气流通，温度保持1820 C、湿度50 60%为宜，床铺保持干燥、清洁、平整。( 3、 住院病员应经常沐浴或擦澡、理发、洗发和剪指甲等。( 4 、 患者用过一次性脸盆、餐具、便器，有

35、传染病的患者(如滴虫阴道炎、肠道寄生 虫病、肠道传染病等、每次脸盆、澡盆使用后应及时擦洗与消毒。(5、 被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用恰当的方法进行浸泡消毒洗涤。 必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。( 6、 住院病员衣服、被服随时更换。病员出院(包括转科、转院、做好床单位的终末 消毒与处理。加强病房管理，严格执行消毒制度，对表面抗原、E抗原、核心抗体阳性等传染病患者或可疑传染病患者，转到传染科病房住院治疗，防止院内感染。( 7、 病房内的清洁工具如拖布、抹布等应严格分区使用，并有标志。32传染病房(或隔离病室、 ：除严格执行病房的各项有关规定外：( 1 、 传染病房的设立应尽

36、量集中，不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。( 2、 每一病房收治同一病种的病员，病员不能随意离开病房。得到医师许可者，可在指定范围内活动。（3）传染病病员一般禁止探视，特殊情况须经医师或护士长决定。（ 4） 进入传染病房须穿隔离衣和隔离鞋，严禁穿隔离衣外出。（5）传染病房的地面、墙壁、床单等应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须 作终末消毒。 工作人员的手在诊查、 处置病人后及就餐前流水冲洗并消毒。 工作人员应定期 进行大便培养、大便常规检查、咽试纸培养。工作人员患有传染病，特别是呼吸道传染病， 须隔离观察，直到检疫期满为止。33病员衣物、用品、污物清洗消毒（1）污物应置于指定地点，容

37、器按规定消毒处理。（2）各种污物应经指定路线送出。（3） 各种废物均按特种垃圾进行处理。（4）传染病房污衣、被服等经专门的传染科洗浆房按规定清洗、消毒（5）供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，凡经传染病员或可疑者使用过的医 疗器械应包好并有鲜明标记， 及时进行单独消毒处理。 对高压灭菌器必须进行工艺、 化学监 测和生物监测，定期进行灭菌效果监测。（6）对洗净消毒过的衣物、被服，定期作采样细菌培养，并登记备查。（7）医院的洗衣房应建立保洁消毒管理制度。（十六）医院感染管理制度1医院感染管理制度（ 1） 医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治实施细则的有关规定。

38、（2） 建立健全医院感染监控组织、配备专（兼）职人员，负责日常工作。（3）医院要指定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为 医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。（ 4） 对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。（5） 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教 育。（6 ） 医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、治疗室等） 和重点部位的保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。（ 7） 建立合理使用抗菌药物的管理办法。2医院感染管理监测控制制度（1） 组织及人员：接受医院感染管理小组的管理，由专职护士及各

39、病室监控护士负责 采样，由检验科细菌实验室负责各种标本的微生物学检验。（2） 采样和检验方法，严格按卫生部医院消毒技术规范执行。（3） 医院环境监测项目和频率A. 空气监测：层流室和层流手术室每周1次；普通手术室、产房、母婴同室、新生儿室、供应室、采血室、介入室十内窥镜室每月1次；其他病区每季度 1次。B. 物体表面和工作人员的手：重点科室每月1次，其他科室随机抽样。（ 4） 消毒灭菌效果监测A. 使用中的消毒剂、灭菌剂：生物监测灭菌剂每周1次；消毒剂每季度1次；化 学监测应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测。B. 压力蒸汽灭菌：工艺监测应每锅进行；化学监测应每

40、包进行；生物监测应每月进行。予真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B-D 试验。C 还氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生 物监测。D.各种消毒后的内窥镜应每季度进行监测，各种灭菌后的内窥镜和灭菌物品每月 进行监测。检测。（5）紫外线灯管：日常监测应有灯管应用时间、累计照射时间记录并签名，照射强度 监测，每半年 1 次。（6）动态空气消毒机过滤网每月清洗一次，并做好记录。（7）各病室应建立监测控制制度，有监测记录，根据结果有整改措施。（十七）医嘱制度1. 由具有注册处方权的医师签名开具的书面医嘱方为有效。实习医师的医嘱必须有注 册处方权的带教医师签名。2 .医嘱要求及时，格式规范，内容完整，字迹清楚。 转抄和整理必须准确，不得涂改， 医嘱需经两人查对、签名。如须更改或撤销时，应在更改处用红笔填“取消”字样并签名。 临时医嘱要按时执行。开写、执行、停止和取消医嘱必须签名并注明时间。3. 医师写出医嘱后，需经护士查对无误后执行。护士对可疑医嘱或不规范医嘱，