医疗机构病历管理规定的修订解读

1、一、修订背景（一）为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、 真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理 条例等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了医疗 机构病历管理规定（以下简称规定），对规范医疗机 构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。随 着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗 机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗 机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管 局组织专家对2002年下发的医疗机构病历管理规定进 行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以 及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意 见，汇总修改

2、意见后形成2013版医疗机构病历管理规定。二、修订原则修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在 新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新 形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法 规等做好衔接。三、主要修改内容（一）文件整体系统性、条理性加强。2002年发布的医疗机构病历管理规定共23条，未 划分章。2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的 建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个 方面作了更为系统、清晰的规定。（二）内容更加详实、具体、完善。修订后的规定完善了以下内容：增加了规定的 适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了 病

3、历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归 入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要 求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变 更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间, 修订了门（急）诊病历的归档时间。（三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历 管理工作特点。为贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制 改革的意见、国务院关于印发医药卫生体制改革近期重 点实施方案（ 2009-2011年）的通知和国务院办公厅关 于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排 的通知等文件精神，原卫生部先后在2010、2011年发布 了关于电子病历系统的

4、规范和通知文件，电子病历在医疗机 构中普遍应用。因此，2013版规定明确“电子病历与纸 质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要求。（四）与相关法律法规、规范做好衔接。近年新出台的侵权责任法和病历书写基本规范、 中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行） 和中医电子病历基本规范等法律法规、规范对病历的建 立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相 关法律法规、规范的衔接，体现新要求。为维护患者知情同意权，2013版规定中病历内容增 加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等， 同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增加了输血 治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等。（五）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中 往往封存病历原件。201