医院感染管理制度

1、第二部分 医院感染管理制度第一章 医院感染预防制度1、实行院、科两级管理，建立医院感染管理委员会及医院感染管理科、科室感染管理小组。开展医院感染监控工作。 2、完善医院感染管理的规章制度，健全各级感染管理人员职责。医院感染管理委员会定期召开会议，听取医院感染管理科汇报医院感染管理情况，研究改进工作。 3、医院感染管理科制定医院感染控制方案和相应制度，并具体组织实施。每季度一次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌等进行抽样监测；每季进行一次医院感染发病调查分析。定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。 4、做好患者入院前传染病筛查，防止把传染病患者收入普通病房，造成

2、院内交叉感染。传染患者在指定的范围内活动，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。 5、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并作好自身防护。 6、诊疗器具用物消毒灭菌效果的检测，消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、使用及用后处理必须严格遵守消毒技术规范和有关的规章制度。7、洁净手术室、输血科的空气、物体表面和医护人员手每月进行监测；对重症监护病房/室(ICU)、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、母婴同室、内镜室、血液透析室、消毒供应室、治疗室、换药室、处置室、微生物实验室等医院感染控制的重点部门对空气、物体表面和医护人员手的每季度进行监测。监测方法及卫生学标准

3、应符合医疗机构消毒技术规范2012版、医院空气净化管理2012版。8、医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测，按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法。 9、感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗用品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗用品用后的处理，消毒效果和环境等进行监督、检查。 10、临床医师严格掌握抗感染药物临床应用原则，根据药敏试验用药，做到合理用药。临床科主任和监测医师，每月对本科用药情况进行监测，药械科、感染管理科有计划地进行调查，分析并提出建议。 11、临床科室感

4、染管理小组根据本科室医院感染发生的特点，制定相应的预防措施和管理制度并组织实施。感染管理科监测医院感染发生的情况并进行专题研究，提出改进措施。第二章 医院感染控制制度1、各科监控医护人员必须执行医院感染监测、报告制度，科室一旦发生感染流行或暴发应立即报告感染管理科。 2、医院发生感染流行或暴发，感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。 3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于：4小时内报告旗卫生局。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。 5、确诊为传染病的医院感染病例，按传染病防治法有关规定进行

5、管理和报告。 6、感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源和引起感染的原因，制定、组织落实的控制措施及分析调查资料，写出调查报告，并及时报主管院长，以便进一步采取措施。7、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。第三章 医院感染监测报告制度1、各科室应高度重视医院感染工作，认真学习医院感染知识和规章制度，熟悉掌握“医院感染的诊断标准”，正确判断医院感染病例。2、临床医生和监控人员对发生的医院感染散发病例，要及时正确地填写医院感染登记本和报告卡，应24小时之内报感染管理科。 3、临床医护人员发现有

6、医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告并及时向感染管理科汇报，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，采取有效控制措施控制蔓延。 4、科室监控护士每月15日前将消毒灭菌和环境卫生学采样监测结果报感染管理科，发现明显超标不符合要求的，应及时查找原因采取改进措施并反馈。 5、感染管理科每季汇总感染病例的监测情况，每季度做出通报；同时计划地对全院科室的重点区域和环节进行采样监测，并将结果反馈相关科室。6、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理科人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延。同时报主管院长，通报有关职能科室，上报卫生行政主管部门和疾控中

7、心。 7、检验科细菌室应每周一次向感染管理科报告细菌培养的阳性结果及药敏试验结果，凡发现特殊的耐药菌株时，应及时上报，以利抗生素的合理使用和医院感染的控制。8、感染管理科定期向医院感染管理委员会报告感染监测和控制情况，对全院感染的发病趋势、易感因素、致病菌和药敏结果做分析报告，提出合理使用抗生素的建议。第四章 医院职工预防感染防护制度1、医院职工应了解医院感染和职业防护的相关法律和政策规定，了解职业防护的具体规章制度和措施，确实掌握职业防护的知识与技能。2、强调双向防护，重视采取各种防护措施，医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装，使用防护器具（口罩、手套，必要时穿隔离衣等）。3

8、、医护人员在进行治疗操作时，应严格按无菌操作规程执行，遵守消毒隔离制度，操作前后必须洗手或消毒。 4、工作中使用化学消毒剂、紫外线灯、压力灭菌器等物品时，要注意自身防护，以免灼伤、烫伤。  5、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。 6、在抢救、急诊手术中，未明确患者是否有传染性疾病时，凡有可能接触到患者的血液、体液、分泌物的时候，一律按传染病隔离采取措施。7、医疗废弃物收集、运送、储存、处理人员必须戴口罩、帽子、橡胶手套和穿隔离衣，回收物品后和下班前要消毒清洁双手或沐浴。 8、定期为医院职工进行

9、健康体检，必要时对有关人员进行免疫接种。9、一旦不慎发生医院职工医院感染，立即采取抗感染措施，并按要求上报医院感染管理科。 10、医院感染管理科负责医院职工的职业防护知识培训、职业防护知识和技能的日常检查和考核工作。第五章 ICU医院感染管理制度1、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，布局流程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证病员的安全，防止交叉感染。 2、设足够的流动水洗手设备或手消毒液等消毒设施。安设循环风紫外线空气消毒机或采取机械通风，保持环境清洁，空气清新。 3、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。进入监护室的

10、工作人员必须更换拖鞋、衣、帽；外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。 4、每日用消毒液擦拭门窗、桌、椅、床、柜以及拖地两次；每日定时进行空气消毒，时间至少在1小时以上；每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持清洁。 5、每季度对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必须做分析并再次监测，直至合格。 6、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周灭菌一次。各类穿刺导管放置期限不超过三天（冬天不超过五天）。 7、使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间，应用一次性呼吸机管道，定时更换管道。 8

11、、严格执行无菌操作规程，认真洗手；接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束时立即脱掉手套并洗手。9、特殊感染或高危感染病人，尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。 10、患者转出ICU监护室后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。第六章 门急诊医院感染管理制度1、候诊室必须保持环境清洁，湿式清扫，通风，定时空气消毒。2、强调双向防护，医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装，使用防护器具（口罩、手套，必要时穿隔离衣等）。 3、医务人员每次诊疗前后必须认真以流动水洗手，重点诊室配备快速手消毒设施。 4、医护人

12、员在进行治疗操作时，严格执行无菌操作规程，遵守消毒隔离制度。 5、预检分诊，发现传染或疑似传染患者，到指定隔离诊室诊治，在患者离开后要进行彻底消毒。 6、各诊室诊察床、桌、椅等每日清洁，被血液、体液污染后及时消毒处理。7、与患者皮肤直接接触的一般诊疗用品如血压计、袖带、听诊器等保持清洁。血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用500mgL的含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用。听诊器先清洁再用酒精擦拭消毒。腋下体温表每次用后在清洁的基础上用500mgL的含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲净，干式保存。 8、急诊中心必须与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，布局合理

13、，设单独出入口和隔离诊室，绿色通道，门牌标志明显。 9、在急诊抢救时，患者未明确是否有传染性疾病者，凡有可能接触到患者的血液、体液、分泌物的时候，一律按传染病隔离采取措施。10、急诊抢救器材必须在消毒灭菌有效期内使用，清洁干燥保存。11、急诊监护仪器定时清洁消毒，发生污染及时清洁消毒。12、在急诊留观的患者发生医院感染时，立即按有关规定上报医院感染管理科。 13、传染病门诊，按中华人民共和国传染病防治法的规定执行，诊室、器械固定，各项检查、治疗与普通门诊分开，肠道门诊设立专用厕所。14、设专人负责监督医疗废弃物的管理工作，严格区分生活垃圾和医疗废弃物，生活垃圾和医疗废弃物分

14、别集中放置，标识明确。第七章 病区医院感染管理制度1、各科室根据医院感染管理规章制度和本科室收治疾病特点，按照标准预防的原则，针对疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。2、病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。 3、医护人员工作时必须按规定着装、戴口罩，严格执行消毒隔离制度诊疗操作或接触患者前后均应认真洗手。 4、病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物用后消毒。5、患者的被服应保持清洁，每周更换不少于1次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时更换。 6、听诊器、血压计袖带保持清洁，污染后立即消毒。7、大小便器固定患者使用，定期

15、消毒。 8、具有传染性的体液应进行无害化处理后，再倒入下水道。9、治疗室、办公室、配餐间、病室、厕所等处清洁卫生用物，按区域固定做好标记，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。10、不得在病房走廊内清点污被服，应直接放入污物袋，由洗衣房统一回收清点。11、发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施，高度耐药菌感染患者应严格执行消毒隔离制度。12、患者出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。13、生活垃圾和医疗废弃物按规定分类定位放置，标志明显。第八章 手术室医院感染管理制度1、手术室建立感染监控小组，职责明确。负责对本科室工作过程中可能存在与感染发生有关系的各

16、个环节进行监测管理，制定有效的对策和预防感染措施。 2、监督各级各类人员执行手术室工作制度、参观制度、消毒隔离制度等。 3、杜绝监控手术室的各种感染因素，要求手术室布局合理，分区明确，标识醒目；进入手术室的工作人员与参观人员，必须按规定着装；严格限制室内人数，避免非手术人员进入。 4、督促、落实手术室清洁卫生制度，坚持每日湿式清扫，室内空气净化。每周有固定的卫生日，保持手术环境安静、清洁。 5、监督、检查手术室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、灭菌及灭菌后的存放，均应严格按照卫生部颁发的医疗机构消毒技术规范（2012年版）要求进行操作。对不常用的抢救器

17、械要定期消毒，以备紧急状态时使用的安全。有专人负责。6、定期检测消毒器材如紫外线灯消毒效果、小型压力灭菌器、等离子灭菌器灭菌效果等。每周检测各种化学消毒剂的浓度，定期更换消毒液，确保有效浓度。 7、做好环境、物品的微生物学监测，对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培养每月一次，严格按照卫生部颁发的医院空气净化管理规范及医院消毒卫生标准（2012年版）执行。每月做手术室周期卫生空气消毒后的细菌沉降培养4CFU/(30min).8、正确采集标本，及时送检。在特殊情况下，如对某一情况进行目标监测时，随时采样。9、及时了解监测结果，对感染因素进行分析，一旦发现违反操作规范或存在感染

18、的危险因素时应立即采取措施，予以纠正。10、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。11、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。12、空气净化系统应定期由专门人员检测并维护，工作对象包括空气处理机组，过滤器，加湿器，回风口，送风装置等。第九章 感染性疾病科医院感染管理制度1、传染病房的医院感染管理除了按普通病房管理外，病房内污染区、半污染区、相对清洁区分区必须明确，标识清楚。各病房外必须设置非触摸式洗手装置。 2、原则上必须以病种为单位收治病人，同一病种安置在同一病室，重危、有烈性传

19、染性的疾病应单独隔离收治。 3、各隔离单元应有明显的标志；缓冲间设置流动水洗手装置或手消毒液。 4、所有工作人员在诊治过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。 5、严格探视陪住制度。探视陪住者应穿隔离衣用一次性鞋套，并限制活动区域，不得随意串其他病室。甲类传染病以及其它有烈性传染性的疾病禁止探视；对危重病人的探视，可在争得医生同意后，在医护人员指导下，穿隔离衣、戴口罩、帽子后方可进入病室探视。 6、病室空气每天在无人的情况下用紫外线灯照射一小时进行消毒；桌、椅、诊疗床、门把手每天用消毒液擦拭消毒。地面每天湿式拖地，有污染时及时用消毒液擦拭消毒；听诊

20、器、血压计、手电筒用75酒精进行擦拭消毒。7、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡处理后，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。 8、病历夹、化验单以及X光片等用高强度紫外线灯照射5分钟进行消毒处理。 9、所有垃圾都按医疗废物处理，用双层黄色垃圾袋封装，锐器装入利器盒，分类统一由保洁员送到医疗废物暂存点。第十章 口腔科医院感染管理制度1、口腔科布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒灭菌室单独设立。2、设置有专用的器械清洗池，

21、便于口腔器械的及时清洗。3、保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地二次，有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。 4、医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程做好自我防护。戴口罩、帽子、配备护目镜、橡胶手套，手套一人一用一换，更换时必须“六步洗手法”认真洗手。”5、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。6、棉球、敷料采用小包装，无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。麻药品开封后，使用时间不得超过24小时。 7、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按医院医疗废物管理规定分类

22、收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。第十一章 注射室医院感染管理制度1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。医务人员的手要每季监测一次，细菌总数不得超过l0CFU/cm²。 2、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。 3、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去外包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。4、注射时必须一人一针一管一用（包括皮

23、试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意做好个人职业防护，防止被针头刺伤。5、室内每日用消毒液擦拭操作台面二次，地面湿或清扫二次；用紫外线消毒室内空气每日2次，每次60分钟；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每季定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过4.0CFU /m³（5min）。6、碘伏、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，使用小包装，无菌物品尽量使用小包装，打开使用时间不得超过24小时。7、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，干缸使用四小时更换灭菌。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。8、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明

24、启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。第十二章 换药室医院感染管理制度1、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。2、碘伏、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，使用小包装，棉球、纱布用小包装灭菌，方便使用减少污染，打开使用时间不得超过24小时。3、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射2次消毒，每次60分钟；每季做空气及特殊物品细菌培养一次。4、室内禁止放其它无关物品。 5、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽

25、、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不得进入换药室。6、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日由保洁员统一收集送到医疗废物暂存点并有记录。第十三章 治疗室医院感染管理制度1、治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。 2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。 3、室内每日用消毒液擦拭操作台面二次，地面湿式清扫二次；用紫外线消毒室内空气每日二次，每次60分钟；自然通风每日两

26、次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每季定期做空气细菌培养，细菌总数不超过4.0CFU /m³（5min）。4、抽出的药液、启开的静脉用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 5、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按医院医疗废物管理制度进行分类收集处理。6、体温表应在消毒液中浸泡后冲袭甩干备用。7、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，干缸四小时更换灭菌。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，使用小包装。对特殊感染病人应与一般病人

27、分开注射，所用物品器械单独使用，无菌敷料尽量使用小包装，打开使用时间不得超过24小时。第十四章 产房医院感染管理制度1、产房严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标识明确。2、凡进入产房的工作人员必须换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；手术中必须严格执行无菌技术操作规程并作好职业防护。除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。 3、产房应有定期清洁卫生制度，室内每日用消毒液擦拭操作台面二次，地面湿式清扫两次；用紫外线空气消毒室内空气每日2次，每次60分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每季定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测结果作好登记。 4、产妇进入分

28、娩室必须更衣、帽、鞋，使用一次性，臀垫一人一用，不得重复使用。无菌产包一经打开超过1小时未用者必须重新更换。5、产床每次使用后，应用消毒疼擦拭，然后才能重复使用。6、器械清洗室应具有洗涤池。7、助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等，禁止断脐器械与其他助产器械混用；新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌；可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后要进行消毒或灭菌；吸引器、吸引瓶及吸引管等以及手术后的手术器械应及时清洗、消毒、灭菌处理。8、各类物品如体温表、毛刷、洗手桶等，均按常规进行浸泡消毒处理。碘伏、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，使用小包装，无菌物品尽量使用小包装，打开使用时间不得超过24

29、小时。9、接生后所产生的医疗废物，必须按照医院医疗废物管理制度的规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。10、严禁医务人员买卖或非法处置胎儿附属物，胎儿附属物归产妇产妇放弃或者捐献胎盘的或胎盘可能造成传染病传播的，应当及时告知产妇，按照传染病防治法，医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。第十五章 母婴同室病房医院感染管理制度1、母婴室应设置在新生儿房相近的独立区域，并设置有洗手装置。工作人员进入室内接触婴儿前后应洗手，非工作用品禁止携带入室。2、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用

30、；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病人的引流液、体液、血液等液体标本应该用消毒液消毒后排入医院污水处理系统。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。 3、住院产妇建议使用一次性被褥、拖鞋，产妇哺乳前必须洗手、清洁奶头。哺乳用具一婴一用一灭菌；隔离婴儿用具必须单独使用，实行双灭菌。4、婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时，必须严格执行分组护理的隔离技术。 5、室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。母婴出院后，其床单元、温箱应及时进行清洁消毒。 6、母婴一方患有感

31、染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等应及时隔离。 7、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。8、严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。 9、每季必须对母婴室空气、物表、消毒剂以及医护人员的手作一次微生物监测，并保存好检测记录，对不合格的以及接近限值的，必须及时分析原因并积极采取措施，重新监测直到合格。 10、对有乙肝等传染病的病人，应实行隔离治疗，并在病历夹、床头卡上标明“乙型肝炎”等标志，

32、所用用具、物品、被服单独放置，单独处理。第十六章 新生儿室医院感染管理制度1、新生儿室应相对独立，分设新生儿病房、新生儿监护室、隔离室、沐浴室、治疗室等，严格管理。 2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标识明确。工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服，每次工作前后应认真洗手。非本室工作人员不得随意入内。 3、严格执行无菌操作规程，加强医院感染监测。4、每天用消毒液擦拭所有用具1-2 次（门把手、床头柜、桌凳等）；地面每天湿式清扫三次，有污染时及时用消毒液擦拭。 5、每季定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测结果作好登记。6、新生儿所用尿布（最

33、好使用纸尿裤）、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品，使用前处须高压灭菌，设专用柜存放。7、新生儿沐浴室的温度应保持在25 左右，应严格分台使用，避免交叉。新生儿用的眼药水、扑粉、有膏、沐浴液、沐浴巾、浴垫、治疗用品等，必须一婴一用；遇有医院感染时，应严格执行分组护理的隔离技术。8、新生儿患传染病者，应分室隔离，床栏应挂标记。9、尿布、污物用后切勿随意抛落地面，换下的尿布、衣物及时放入黄色污物袋内，污物袋每8小时更换一次。第十七章 消毒供应室医院感染管理制度1、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染

34、物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。 2、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的清洁洗刷、消毒和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。 3、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。4、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。5、无菌物品发放、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。6、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。&#

35、160;7、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。 8、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照消毒技术规范执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；生物监测每周进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。9、已灭菌物品应立即存放于无菌物品存放处。无菌物品存放区应干燥通风，室内、柜内清洁，无积灰。 10、进入无菌物品存放处前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。11、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否

36、完整、包布是否清洁干燥。12、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，使用纺织品材料包装的无菌物品效期不得超过7天。使用一次性纸塑包装的无菌物品，有效期宜为6个月。有效过期或有污染可疑的必须重新灭菌。13、无菌物品存放区每天空气消毒两次，每次60分钟，并有记录。14、供应室室内组装间、无菌物品存放区必须每季做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每季度进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。 15、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施。第十八章 内镜室医院感染管理制度1、内

37、镜室设病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室。清洗消毒室应保持良好的通风，诊疗室设空气消毒机，确保室内空气清洁。2、保持各区的清洁。诊疗室、清洗消毒室操作结束后严格进行终末消毒。 3、从事内镜诊疗时，医护人员应戴好口罩和帽子，防止呼吸道疾病的感染。在内镜清洗消毒时，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染知识培训，严格遵守有关规章制度。 4、工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。5、内镜的消毒须用2000mg/L万金消毒液浸泡10分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗；进入无菌组织器官的内镜如胸腔镜、腹腔镜、必须

38、在4000mg/L万金消毒液浸泡40分钟方可使用, 活检钳应用一次性，鼓励采用低温灭菌。 6、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后方可用于病人诊疗。 7、使用后的内镜及附件应按照内镜清洗消毒技术操作规范的有关规范要求进行消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。 8、使用后的内镜采用2000mg/L万金消毒液消毒，浸泡时间不少于10分钟；HBsAg阳性病人和结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟。当日不再继续使用的内镜

39、采用4000mg/L万金消毒液浸泡消毒40分钟。采用4000mg/L万金消毒液灭菌的内镜及附件，灭菌需浸泡40分钟。9、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。10、一次性接口、弯盘做到一人一用，用后按医疗废物处理；抽吸管一次性使用；吸引器每次用后用消毒液浸泡消毒后清洗备用。11、腔镜室应当作好内镜清洗消毒的登记工作。12、每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换。消毒剂使用的时间不得超过产品说明规定的使用期限。13、治疗床上的床单、枕套，随脏随换。如检查过乙肝表面抗原阳性患者或被呕吐物、分泌物污染时

40、必须及时更换。第十九章 输血科医院感染管理制度1、布局合理，设清洁区（血液储存、发放处）、半清洁区（办公区）和污染区（血液检验和处置室）。 2、临床用血管理应严格执行卫生部制定的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范。 3、工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后必须洗手。一旦发生体表污染或刺伤，应立即处理，并及时报告感染管理科。4、储血冰箱应每周清洁消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病菌和霉菌。 5、保持室内环境清洁，每天操作前后及时对工作台面、桌面用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒

41、。每周对环境进行一次彻底消毒。一6、玻片、滴管、试管等用后立即放入消毒液中浸泡后，再清洗晾干备用。7、工作人员必须作好自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。 8、每月必须对输血科工作人员的手、室内空气以及储血冰箱的内壁进行一次微生物学监测，并保存监测报告。第二十章 采血室医院感染管理制度1、每日定时开窗通风。 2、每日定时用紫外线消毒采血室1-2次，每次60分钟。3、每日清洁桌椅和地面，必要时用有效的消毒液擦拭。4、被血液污染的台面、地面要及时用高效消毒剂擦拭。5、工作人员应衣帽整齐，洗手、戴口罩、手套，每操作一人更换一付手套。6、碘酒、酒精或碘伏应密

42、闭存放，使用小包装，无菌物品尽量使用小包装，打开使用时间不得超过24小时；建立物品消毒有效期登记，并认真做好记录，以确保无菌物品的有效性。7、受检者要做到一人一针一管一巾一带。 8、医用废弃物置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭容器内，每日由后勤科统一集中处置。9、各种被微生物污染器具应及时消毒，灭菌后清洗。各种废弃标本及使用后的废弃物品，应按感染性废物处理，不得随意丢弃。第二十一章 血液透析室医院感染管理制度1、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。2、病床每天湿式清扫一次，一床一巾；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清

43、洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地2次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用紫外线灯空气消毒室内每日2次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。 3、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB 15982-2012 中对类环境的要求，每季度必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。 4、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员

44、在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。 5、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。 6、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。7、使用经批准的一次性血液透析器。8、患者透析前必须做肝功能、梅毒、艾滋等各项检查，长期透析的患者按规定每半年复查一次。 9、透析中出现发热反应病人时，必须及时向感染管理科汇报，并及时进行血

45、培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。 10、按血液净化标准操作规程（2010 版）要求，开展透析液、反渗水、透析液生化每月监测一次，内毒素每季度监测一次。11、使用后的血液透析器、注射器、医疗废物按我院医疗废物处理规定处理。第二十二章 检验科医院感染管理制度为了加强对检验室的医院感染管理，根据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理方法以及医疗机构临床实验室管理办法等相关法律、法规的规定，结合我院的具体实际，特制定如下制度： 1、检验科的工作场所应分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括标本处理室、储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包

46、括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。2、清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，如分区不明确，清洁区和污染区无明显界限，则按污染区处理。 3、桌椅等工作台面每天开始工作前、后用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。 4、如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。 5、每天早、中、晚上班前、下班后必须用紫外线灯对室内空气进行消毒。6、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高

47、度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。 7、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，必须进行消毒处理。 8、采标本的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。 9、耐热的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗净后，用压力蒸汽121 灭菌30分钟。不耐热的可用消毒液浸泡，再洗净，晾干。10、一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1盐酸溶液内2小时以上或过夜；对HIV检验的反应板可用消毒液浸泡2小时后，洗净再用。11、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。12、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。13、工作人员必须注意手的消毒；若手上有伤口，应戴手套接触标本。肝炎或HIV初筛实验室工作人员工作时必须戴手套、口罩、眼罩。14、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中移交医疗废物暂存点。 15、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中