处方审核实践与分析

1、编辑ppt1静脉用药集中调配中心处方审核实践与分析 赵 珉编辑ppt28号楼配液中心 位于干部楼（8号楼）B1层 2012年5月正式投入使用 建筑面积650m2 主要负责配置全部内科、干部病房 平均日配置量：4500瓶（袋） 编辑ppt3编辑ppt4编辑ppt5外科配液中心 位于外科楼（3号楼）1层 2013年11月正式投入使用 建筑面积1000m2 主要负责配置外科楼（3号楼）的医嘱，部分内科、全部儿科 平均日配置量：5000瓶（袋）编辑ppt6编辑ppt7编辑ppt8编辑ppt9 静脉用药集中调配质量 管理规范 卫生部颁发 2010年4月编辑ppt10注射剂的特点 直接注入机体，起效快 药

2、物不受消化液和食物的影响，不受肝脏的首过作用，疗效确切 有些药物易受消化液破坏，注射剂可免受消化液的破坏 适合消化道障碍的患者 适合昏迷不能口服给药的患者 适合需急救的患者 缺点： 注射剂使用不便，注射时疼痛,使用不当 危险性较高，质量要求高，制备工艺复杂，制剂的技术和设备以及环境洁净度要求高编辑ppt11 医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。编辑ppt12PIVAS工作流程中 不但把护士配置输液改为药学人员调配 更重要的改变在于增加了药师

3、审方的步骤，对于药师工作的拓展有重要意义编辑ppt13药师在静脉调配中心医嘱审核的重要性编辑ppt141.药师的职业潜能没有充分发挥是一直制约着医院药学发展的重要因素 药师在静脉调配中心医嘱审核，开拓了新的药学服务的空间，表明药师在医疗体系中对药物使用控制方面的能力编辑ppt15 2.药师在医院药学服务中的模式也逐步从传统的“窗口发药服务”型向“药学技术服务”型转变， 通过审核医嘱，建立了药师与临床 医师密切联系的机制，深入开展药学服务的契机编辑ppt16 3.促进临床合理用药， 降低了不合理用 药现象，减少了用药差错的发生 避免了潜在的医疗纠纷，提高了医院整体的服务质量 保障患者用药的安全，

4、有效，经济编辑ppt17 4.药师开展静脉药物治疗监测，可以及时全面地收集药物使用的情况，对此不断的进行总结，为临床提供有益的信息 5.药师是合理用药、安全用药的宣传者 提高医疗治疗的水平编辑ppt18 对医嘱审核药师的要求1.准入条件2.必须有扎实的药学专业知识，熟悉和掌握药品的大量信息，包括：药品名称、规格、化学成分、化学结构、理化特性、药理毒理、药动学、适应症、用法用量、ADR、禁忌和注意事项、特殊患者用药、药物相互作用等编辑ppt19 3.掌握相关的医学知识及常见疾病的诊疗常规4.熟悉相关的法律、法规、政策药品管理法处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则等5.正确地审核评价处方医嘱6.适

5、时地与临床医师沟通编辑ppt20具体工作细则： 对处方的正确性和适宜行性负责 工作记录 定期汇总 收集和记录与用药相关的正、负面的各种信息，定期分析整理 在医院信息系统（HIS）公布，吸取有益的经验和教训编辑ppt21 审核处方或用药医嘱操作规程负责医嘱审核的药师应逐一审核患者静脉输液医嘱，确认其正确性、合理性和完整性。包括：1.医嘱内容应当符合处方管理办法、病例书写基本规范的有关规定，信息完整编辑ppt22 2.临床诊断与所选用药品的相符性； 3.确定遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的合理性与适宜性，防止重复给药； 4.确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性； 5.确认药

6、物与溶媒的适宜性； 编辑ppt23 6. 确认静脉用药与包装的适宜性； 7. 确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息； 8. 需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容； 编辑ppt24用药审核依据 药品说明书法律意义 参考国家药典临床用药须知 新编药物学 信息系统美康软件 相关的文献资料 常用药物配伍表编辑ppt25关于药品说明书有些厂家的说明书极不规范，缺乏或无相关配伍的注意事项、配伍禁忌、溶媒的选择等内容说明书表述不够严谨有的说明书甚至连用法用量都无详细介绍 编辑ppt26编辑ppt27编辑ppt28 美康公司合理用药监测系统（Prescription automatic

7、screening System PASS）编辑ppt29编辑ppt30 PASS确实是药师审方的好帮手 PASS不可代替药师审方 相反还会对药师审方提出更高的要求编辑ppt31 *对于不适当用药，药师应与医师沟通，核实任何疑点或未确定的内容，并提出调整建议。 *对用药错误或者不能保证成品输液质量的医嘱应当拒绝调配。编辑ppt32药品选择 抗生素用药的选择符合抗菌药物临床应用指导原则及相关管理规定 品种选择（疗效、不良反应） 根据病原种类及细菌敏感试验 药物PK/PD特征编辑ppt33 经验治疗：危重患者 未获知病原菌及药敏前 根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌

8、 结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案编辑ppt34围手术期抗菌药物的选择用药目的而定 预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物 预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能 污染菌种选药 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全, 使用方便及价格相对较低的品种编辑ppt35选择用药对症治疗同时注意药物的不良反应，和特殊人群的用药安全比如： 孕妇 儿童 老年人及其他肝肾功能异常编辑ppt36用法、用量的合理性与适宜性 参照说明书 抗菌药物（药物PK特征 药物PD特征） 治疗一般感染：按各种抗生素药物一般治疗剂 量范围 治疗严重感染：宜用较大剂量（治疗量范围高限

9、） 治疗下尿路感染：多数药物尿药浓度高于血药浓度，可用较小剂量（治疗量范围底限） 预防手术部位感染：一般治疗剂量即可编辑ppt37处方实例 患者 男 ， 23岁 ， 颅内感染 ； 0.9氯化钠注射液100毫升+注射用替考拉宁 0.8g，每日一次，静脉滴注。编辑ppt38 适用于治疗对青霉素、头孢菌素或其他抗生素类药耐药的葡萄球菌感染，替考拉宁对革兰阳性菌抗菌活性强，临床通常使用量为中度感染（皮肤和软组织感染、泌尿系统感染、呼吸道感染）。维持量每次200mg，每天1次；较严重感染（骨和关节感染、败血症、心内膜炎）负荷量为开始3次剂量每次400mg，每12小时给药1次；维持量为每次400mg，每天

10、1次。 处方中患者是 颅内感染病人 ，注射用替考拉宁每日一次，每次0.8g ，超说明书用量使用。 医嘱修改为注射替考拉宁每日二次，每次0.4克：编辑ppt39 患者 女， 87岁 ， 双肺肺炎合并慢阻肺 ； 0.9氯化钠注射液100毫升注射用头孢米诺钠 1g，用药时间上午8点，静脉滴注； 0.9氯化钠注射液100毫升注射用头孢米诺钠 2g，下午18点静脉滴注。编辑ppt40 处方实例中患者为老年人，用药时要注意老年人的药物代谢动力学的特点，随年龄增加血流量减少，影响药物到达组织器官的浓度，肝脏的血流量减少，功能性肝细胞减少，以至于肝药酶（P450）活性下降，对药物的代谢有影响；老年人肾脏组织肾

11、小球率过滤和肾小管分泌功能等的变化。 处方中老年患者使用的注射用头孢米诺虽然减量，上午8点给药剂量1克，下午18点剂量2克，用药剂量不均衡，用药时间也不平均，无疑使药物血液浓度波动很大，过高时可发生不良反应，可导致细菌产生耐药性。 合理调整给药间隔时间和给药剂量。编辑ppt41给药频次 参照说明书 （药物PK/PD特征） 以保证药物在体内能最大限度的发挥治疗作 用，减少不良反应抗菌药物为例 时间依赖型内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类及其他内酰胺类）、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药 浓度依赖型喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素、四环素等可一日一次给药（重症感染例外）编辑ppt42 处方实例 患

12、者 男 ，40岁， 脑膜脑炎； 0.9氯化钠注射液100毫升注射用头孢曲松钠 2g，每8小时一次，静脉滴注。编辑ppt43编辑ppt44 头孢曲松钠的消除半衰期长，约为7-8小时，血浆蛋白结合率为80-95%。头孢曲松钠主要自尿和胆汁排泄，静脉给药后48小时内约可排出给药量的40%。 根据药动学的特点头孢曲松钠 半衰期长，注射用头孢曲松钠应每日一次而随意增至每日三次，势必导致不良反应的发生，增加用药危害。编辑ppt45编辑ppt46编辑ppt47编辑ppt48编辑ppt49编辑ppt50编辑ppt51编辑ppt52编辑ppt53编辑ppt54编辑ppt55编辑ppt56编辑ppt57编辑ppt

13、58编辑ppt59编辑ppt60静脉药物配伍 药物的相容性与稳定性药物品种增多，药物之间的配伍变化复杂 物理不相容沉淀、变色现象 化学不相容水解、氧化、络合等 治疗效果不相容药理学上不期望 的协同或拮抗作用编辑ppt61编辑ppt62编辑ppt63编辑ppt64编辑ppt65 编辑ppt66编辑ppt67 编辑ppt68细胞毒性药物溶媒选择及稳定性 抗肿瘤药物分类： 一、抑制核酸（DNA和RNA)生物合成的药物：如氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羟基脲、甲氨蝶呤、6-巯嘌呤等。二、直接破坏DNA结构与功能的药物：如烷化剂、铂类制剂和抗肿瘤抗生素等；三、干扰转录过程阻止RNA合成的药物：如放线菌素D、柔红霉

14、素、阿霉素等；四、影响蛋白质合成与功能的药物：如长春碱类、紫杉醇；五、影响激素平衡的药物：如雌激素、雄激素、抗雌激素、肾上腺皮质激素等；六、抗肿瘤辅助治疗药物：如昂丹司琼、亚叶酸钙等。 编辑ppt69编辑ppt70编辑ppt71编辑ppt72编辑ppt73静脉用药与包装的适宜性 紫杉醇、替尼泊苷等只能用玻璃瓶不能用PVC容器（增塑剂的溶出） 输液袋用材料主要是以邻苯二甲酸-2-乙基己酯（DEHP）增塑的PVC 聚丙烯（PP）作为热塑塑料聚合物 编辑ppt74中药注射剂严格按说明书的用法用量使用 大多数中药注射剂含复合成分，所含多种大分子物质，遇电解质易析出，不易与其他药物配伍，且单独使用 谨慎

15、联合用药，如果确需联合其他药物使用，应考虑用药间隔时间，以及药物相互作用等问题编辑ppt75 选用中药注射液严格掌握适应症，严格超功能主治用药 严格按照标注的用法用量和疗程 严禁混合配伍，应单独使用 谨慎联合用药， 用药前询问过敏史，过敏体质慎用 特殊病人如：老人、儿童、肝肾功能异常编辑ppt76编辑ppt77编辑ppt78编辑ppt79编辑ppt80编辑ppt81编辑ppt82超说明书用药管理超说明书用药管理 处方管理办法处方管理办法规定：超适应症用药应规定：超适应症用药应经过审批并告知患者经过审批并告知患者 处方管理办法处方管理办法第六条：药品用法用第六条：药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应量使用，特殊情况