PDCA医院品质管理-院感办职业暴露管理专项改善案例

职业暴露管理专项改善PDCA案例汇报.目录主题选定1背

景

医院感染的预防和控制工作，不仅包括医院内感染的预防和控制，同时包括医护人员的职业暴露的预防和控制。医院侵入性操作增多，越来越多的医护人员开始关注和执行职业防护措施。应调整医务人员职业暴露的管理制度与控制措施，更好的保障医务人员的安全与健康。主题选定2定

义

医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中，意外被感染性病人的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有该类病人的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被病原体感染的情况。暴露病种主要是艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等。主题选定

为了减少医护人员职业暴露的发生，维护医护人员职业安全，院感办对2021年医护人员职业暴露案例进行了回顾性分析。2021年度共发生25例职业暴露事件，其中针刺伤21例，占比84%；血液喷溅4例，占比16%。3现状调查职业暴露按发生月份进行数据分析现状调查从暴露源是否存在感染风险层面进行数据分析现状调查从职业类别、年龄段等不同层面进行数据分析现状调查职业暴露按科室分布进行数据分析现状调查通过对2021年度职业暴露事件多层面进行数据分析发现：1.职业暴露以针刺伤最多，占比84%；2.职业暴露发生月份以5、6、9、12月份高发；3.暴露源存在感染风险（乙肝、梅毒、艾滋、不明）占比52%；4.暴露人群集中在30岁以下护理群体（护士64%；30岁以下48%）；5.暴露科室以儿科、手术室、急诊最多（以上科室人员不易配合且病情紧急)。计划阶段成立持续改进小组成员学历职称年龄工作时间XXX大专副主任护师521990.8XXX本科主管护师402002.05XXX本科副主任药师451996.7XXX本科副主任检实师431998.5XXX本科主管护师412001.6XXX本科主治医师402004.5活动计划：降低职业暴露发生率负责人：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX步骤时间2022年负责人月数1月2月3月4月5月6月7月8月9月P主题选定XXX、XXX、XXX、XXX现状调查XXX、XXX原因分析XXX、XXX、XXX、XXX对策拟定XXX、XXX、XXX、XXXD实施阶段XXX、XXX、XXXC效果确认XXX、XXX、XXXA质量改进XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX原因分析头脑风暴持续改进小组成员围绕降低职业暴露发生率为主题，召开了头脑风暴讨论会，总结了影响职业暴露发生率的几点因素。原因分析对策制定对策实施一改善前：医护人员职业暴露知识缺乏，缺乏分险意识；思想不重视。对策内容：1.进行职业暴露的相关知识培训2.科室进行职业暴露的应急演练对策实施：实施人：XXX实施时间：2022年7月实施地点：XX会议室对策实施二改善前：1.职业暴露后紧急处置流程不明确；2.上报、处置、追踪随访等流程不健全对策内容：1.修订职业暴露后紧急处置流程2.健全上报、处置、追踪随访等流程对策实施：实施人：XXX实施时间：2022年7月实施地点：院感办公室锐器伤处理流程对策实施三改善前：职业暴露风险环节不清楚；违反规范操作。对策内容：录制职业暴露环节小视频进行分享，提高大家对暴露分险环节的识别。对策实施：实施人：XXX、XXX实施时间：2022年8月实施地点：临床科室、院感办公室

“职业暴露小视频”将发生在身边的职业暴露事件进行场景再现，重点还原暴露环节，并拍摄成短视频进行分享，让大家提高自我保护的意识，在日常忙碌的工作中提高对暴露风险的识别与防范。效果检查

检查项目科室姓名

检查内容(共计20项)查检问题

项目汇总

数XXXXXXXXXXXXXX标准预防概念

标准预防包含预

防感染措施认定所有的患者均为传染病患者(所有血液、休液、分泌物(不含汗水)、破损的皮肤和黏膜都为感染源)。(双向防护)目的在于预防感染源在医务人员和患者之间的传播。

手卫生个人防护装备呼吸卫生(咳嗽礼仪)患者安置织物管理安全注射、安全注射装置仪器(设施)和环境清洁职业暴露方式皮肤或粘膜暴露呼吸道暴露锐器伤暴露职业暴露处置1.一挤:由近心端向远心端轻轻挤压(禁止挤压伤口局部组织)2.二冲:流动水和肥皂液(评估时间不少于2分钟)3.三消毒:用75%的乙醇或0.5%碘伏进行消毒(至少2遍),必要时进行缝合包职业暴露上报1.向科主任或护士长报告立即填写《医务人员职业暴露报告卡》上报院感办(一式二份:科室、院感办)2.HIV阳性或疑似病人时应在暴露发生后1小时内上报院感办。职业暴露检查1.评估暴露风险大小2.需化验检查,科内开具化验单,并填写《医务人员职业暴露化验检查凭条》(一式一份:检验科、院感办)凭签字凭条到检验科窗口抽血检验相关项目。不良事件上报上报科室负责人,OA不良事件管理系统上报。合格率(此次共检查10个科室,每科室抽查3人,每人20项,抽查30人次,总计600项)效果检查

效果检查

本次查检共计查检10个科室，每个科室查检3人次，共计查检30人。每人查检20项，共计查检600项，其中合格项525项，查检合格率为87.50%，效果确认效果确认持续改进

持续改进

持续改进

通过连续两次对职业防护与职业暴露的问题查检合格率对比：①8月份问题查检合格率87.50%；②9月份问题查检合格率90.50%；③合格率提高了3%。不断修订后的《医务人员职业暴露报告卡》标准化建立《医务人员职业暴露化验检查凭条》如需检查，暴露者到院感科领取《医务人员职业暴露化验检凭条》，凭凭条到检验科抽血检验相关项目，化验检查凭条一式两份，感染管理科一份，检验科一份。标准化建立《医务人员职业暴露用药检查申请表》注：用药若申请注射免疫球蛋白时，需主管院长签字同意。标准化标准化建立《医务人员职业暴露随访追踪检测记录卡》注：每次检查的结果单据都要一式两份，一份随个人暴露报告卡科内留存(复印件），一份交院感办留存（原件）标准化修订年度《医务人员职业暴露登记表》