等级医院建设再动员

1、等级医院建设再动员及阶段性总结一、传达院长的再动员内容v上级要求v2013年8月省厅等级医院初评v2013年10月省厅等级医院终评v2013年底 国家优质医院评比一、传达院长的再动员内容一、传达院长的再动员内容v部、厅标准的区别条目款项核心评价方法部标34263648等级省标34965151千分制标准A 20%B 70%C100%D0现状7项6项14项21项省标14.5%1.2.5%29.2%43.8%v我院48项核心条款自查结果 令人焦急一、传达王院长的再动员内容一、传达王院长的再动员内容v院下一步的工作计划院下一步的工作计划 6-8月 自查整改阶段 9月内审提高阶段 10月总结迎评阶段 1

2、1-12月持续改进阶段一、传达王院长的再动员内容一、传达王院长的再动员内容v院对迎评工作要求统一思想，一把手负责制 各部门、科室精心组织，狠抓任务落实广泛宣传，及时总结提高， - 层层传达，人人知晓定期督查，严肃奖惩制度建立迎评工作例会制进一步明确部门分工及职责制定每周工作计划和进度表 本周过关内容从核心条款到普通条款落实 从今天开始，每科每天要有计划一、传达王院长的再动员内容一、传达王院长的再动员内容v院对迎评工作要求扩大宣传范围，提高全员意识组织内审员进行督查和指导外出培训 ，扩大内审员队伍实施持续改进v相应的管理措施与科主任签订责任书以后每月经济会、院周会通报评审结果评审结果与奖金挂钩科

3、主任外出要向王虹院长请假强调现场评审方法，临时抱拂脚是不行的 一个科都不能落下二、传达等级医院评审例会内容二、传达等级医院评审例会内容v每周三3点例会，本会优先制v授权制：参会人员负责会议内容的落实v定项目目标：初期目标 省复核 终极目标 国家优质医院v等级医院迎评：宣、贯、查、督、改v等级医院评审主要查口称是否合理，患者是否安全，而不是专业的合理性v通读标准，明确自己的条款，实行任务负责制 有问题由责任部门负责v内审制，打破职能部门二、传达等级医院评审例会内容二、传达等级医院评审例会内容v进一步明确各自的条款，责任制v文件的汇编 文件汇编体系 v建立内审员考核制v动用夜班医疗、护理总值班v要

4、能发现问题v出简报：通报v会议纪要快，明确推进进度，建立奖惩制一把手负责制v象部队一样有铁的纪律v加班会是一种常态 ，经常会后下班后 二、传达等级医院评审例会内容二、传达等级医院评审例会内容v王晓冬 北京世纪坛医院管理部分实践v一个问题需由5个案例来支持其结果的判断v结果评判C标：不但是有，执行者要知晓且执行，且全院统一A标：不单有持续改进 达到6个月以上 做到国内最好v上级有规定的一定要执行，无规定可自行制定，但全院统一v材料只要现在做就行，以前不一定补 从今年开始护士与日常工作有关的内容都得知道，每个人都应熟悉自己的岗位工作二、传达等级医院评审例会内容二、传达等级医院评审例会内容v几个案例

5、抢救箱管理冰箱管理：记录不能同一个笔迹压疮：5年压疮平均为40-50例，2012年突然为4例，查如何做到，有无方法保证上报数据的准确性，再查病例中，发现2例未上报体温计的校正问题PCI 术1年4个死亡，追查，谁做的、如何做的等？v占院长：中日友好医院：2个月内讲解会70多次v青岛医学院附属医院：整整2个月全部加班加点，没有休息天护士与日常工作有关的内容都得知道，每个人都应熟悉自己的岗位工作三、药事检查情况总结和反馈三、药事检查情况总结和反馈v检查人员：清华大学刘教授、北大一院的孙主任v检查方式上下左右，边走边看 药事追踪图？1人查多项，见什么查什么相关护理的检查：从药房护工的访谈 跟到病房一项

6、内容病房随机抽护士4个前三个口头面对面回答同一问题，跟踪第4人看现场落实检查急诊的抢救箱v结果评价：三个人说的一样（关键点），第4人也执行同样的内容 即可得C 级三、药事检查情况总结和反馈三、药事检查情况总结和反馈v检查内容药库药物分类保存、标记清楚药柜温度、记录火灾流程 全院要统一 评估火源大小 报警 用灭火器（如何选择）- 具体操作 对准火源多少举距离药房工作流程，现场看如何发放药物取药工人工作多少年、接受过什么培训、谁培训，如何与药房交接、如何与病房交接到病房三、药事检查情况总结和反馈三、药事检查情况总结和反馈v跟班取药工人到病房病房厕所门上挂有人的标记 表扬护士与工人如何交接交接中发现

7、问题如破损，如何处理，是否有记录护士是否接受过相应的培训，在哪儿培训说口服药发放流程，关键点 洗手 床边评估或事先对患者的了解 查对 服药 （并未强调所有病人看服下肚） 危重病人的服药过程：体位 - 服药 - 交代注意事项及不良反应洗手 追踪病房洗手液的领用记录，领多少、消耗多少追踪到病房看护士如何给药自备药的管理：KCI口服液的发放三查七对、两种身份核对三、药事检查情况总结和反馈三、药事检查情况总结和反馈v跟班取药工人到病房出现药物不良反应的处理，紧接情况，医生不在场，护士能做什么报告给谁或那个部门 电话查 追到那个部门- 有无原因分析、反馈- 问临床医生问医生、问病人 ：服药的依从性，家中

8、药物的管理查病人床头柜上有无药物医嘱执行v检查急诊的抢救箱：清单，放置的格局多少种？标签清晰、高危药的管理、是否有使用箭头、避光药的管理、如何清点、如何补充进行动态管理，是否检查及记录、是否有使用记录谁去拿药 家属拿，特殊药物谁拿不在抢救时的封条或塑料锁的规定垃圾的分类、记录本存放的位置三、药事检查情况总结和反馈三、药事检查情况总结和反馈v检查中存在的问题楼梯口有柜子- 不安全空调出风口脏应急标记不清晰逃生通道无应急灯全部为低温库，浪费药房一个病区发药，如何做到审方？口服药发放中：3人均没有讲到洗手向患者介绍时：不良反应需用患者听得懂的语言门诊放射科无抢救箱抢救箱：高位药药物名称标记的标签也要

9、与其他药品区别开三、药事检查情况总结和反馈三、药事检查情况总结和反馈三、药事检查情况总结和反馈三、药事检查情况总结和反馈v现场教学中强调的几点同质化管理个性化：危重病人口服药的发放：查对后，要协助摆放体位-是直接用口服，还是用吸管规范化管理流程中：查对、感控措施的贯穿、人文、教育、应急情况处理不评价技术水平，聚焦患者安全、服务、质量（患者安全十大目标）背：不是死记硬背，而是讲述实际操作的过程和规定v查看：查看：医院整体系统/组织病人的整个照护过程：审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障v重点：重点：医疗照护品质病人安全以病人为中心持续性、整体性、整合式医疗常态化鼓励医院

10、发展特色四、内审员培训中强调的几点四、内审员培训中强调的几点分分 组组综合管理组 2名专家 应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、 危险品、质量与安全管理持续改进医疗药事组 2名专家二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、不良事件、高危药品、抗生素、临床路径院感护理组 2名专家 重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌 安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技现场评审方法与要领现场评审方法与要领现场评审时间安排现场评审时间安排v检查 4天v医院汇报30分钟；反馈会半天v现场检查、访谈为主v查到问题对资料，追踪系统管理v每日晨会通报明确问题访谈员工要点访谈员工要点u资质与工作一致性u心肺复苏技能

11、u患者安全目标知晓u科室授权管理u资源或人员调配能力u应急内容和角色u同工同酬情况u信息化对技术和管理支持访谈患者的要点访谈患者的要点u对实施现场缺失的补充u知情同意理解、实施步骤u接受健康教育与否u诊治风险防护知晓u出院康复知晓评审方法评审方法全面访谈：全面访谈：管理者管理者医务人员医务人员患者患者追踪：追踪：个案追踪个案追踪系统追踪系统追踪质量质量工具应用：P D C A品 管 圈根本原因分析检查方式主要特点检查方式主要特点追踪检查追踪检查v通过追踪检查将诸多条款串在一起；v由点及面，逐步追踪；v注重环节和细节管理；v重点是找出系统的缺陷；追踪实例（一）急性心肌梗死追踪实例（一）急性心肌梗

12、死病历查询病人访谈人员访谈现场查看访查方法病人评估（优先级）与其他部门（ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置重点急诊现场查看人员访谈访查方法处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析重点药剂科病历查询病人访谈人员访谈访查方法高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护重点病历查询病人访谈人员访谈访查方法不详重点心导管室CCU全院感控制度院感委员会康复科康复评估与计划全院急救流程全院高危用药系统检验科检验科危险值通报放射防护制度质量委员会患者安全目标放射安全委员会检查方式主要特点检查方式主要特点采用听、问、看采用听、问、看v以问为主访谈v护理院感组集中访谈了职能部门

13、负责人、相关科室的负责人（医务和护理）、分管院长对院感的认识和支持、配合；访谈院长什么是整体护理v访谈病人及家属对合法权益的知晓率v访谈分诊护士对发热病人的分诊流程v询问岗位职责及其履职情况检查方式主要特点检查方式主要特点看看现场检查现场检查v看流程：输血科标本的传送；静脉配置中心的药物传送流程（避光药物）v看现场：物品的摆放（导管室急救箱摆放的位置、拖把的摆放，病区库房物品的存放、设备的位置等）v看资料（排班表、授权证书、工作人员资质证明等）v看病历、看操作门诊区巡视门诊区巡视天花板：防火喷头、烟雾器、灯、排风口电梯（安检表示）时钟（准确？）、呼叫面板垃圾桶防火通道门（24小时灯）所有门（闭

14、门器）消防设施、紧急按钮安全出口标识配电箱打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）禁烟标志平车和轮椅位置，氧气设备病人选择病人选择重点环节重点环节感染源感染途径易感人群患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明重点人群重点人群微生物微生物病人易感性病人易感性环境因素环境因素细菌耐药性细菌耐药性高龄高龄75岁、新生儿、昏迷、长岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病、糖尿病、透析、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用营养不良、抗菌药物大量应用高危因素高危因素年 龄疾 病治 疗中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、

15、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定制或感染四、内审员培训中强调的几点四、内审员培训中强调的几点v新检查方法促进陈旧理念转变v树立自我管理理念，克服为评审而评审，在评审过程中改进 提高v树立常态化理念：转变忙一陈子对付一下的做法 与医院管理紧密结合旗子鲜明反对作假行为v应用追踪方法：注重落实，作假不能，作假没用 通过更总病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进追踪的方

16、法：看、查、问、听改变孤岛式检查访谈即面对面口述四、内审员培训中强调的几点四、内审员培训中强调的几点v改变结果评判：一个结论多维度检查，不是一位评审员说了算，评审员个人裁量全小，力求客观公正v评价的依据：是否以患者为中心，保证安全和质量v检查的目的是发现短板v医院评审涉及每一个员工v四个凡事凡事有人负责 专人凡事有章可循 标准凡事有据可查 检查凡事专人检查 监控四、内审员培训中强调的几点四、内审员培训中强调的几点vPDCA质量改进策略v确定流程 建立质量小组 了解流程运行情况 明确流程变化或异常原因 选择改进方案计划：分析现状提出问题诊断原因制定改进计划执行：成立组织明确分工按程序运行记录检查

17、：收集资料顾客满意度检查评价纠正措施预防措施总结：积累经验全面推广提出新持续改进持续质量改进：要持续6个月以上，而不是提高就停止四、内审员培训中强调的几点四、内审员培训中强调的几点PDCA质量改进策略七种工具的应用：n 检查表n 鱼骨图n 控制图n 排列图n 散布图n 直方图n 分层图五、前期工作阶段小结五、前期工作阶段小结v感谢大家的支持、配合和理解v已完成的工作护理工作制度及相关规定422护理操作并发症的预防护理工作流程标准部厅规范指南督查标准护理记录、护理评估单护理常规健康教育岗位说明书优质护理文件能级管理的初稿各项规定的培训n8月完成文字材料（护理记录体现专科特点 等级标准中有的内容要

18、加入） - 8月31日下班前交，9月10前返回修订n8月全部实行绩效挂钩制度（7月奖金）- 9月份检查n9月训练案例分析 n9月4日前完成对照等级医院标准的自查，上交需要上级解决的问题，不及时上交者一律视为自查通过n9月10日完成优质护理相关文字材料的准备 n9月15前全部实施有效的责任制整体护理 、护理记录启用新的记录 各专科设计（改变流程等）第二、三次动员会要求n9月20前完成二次两个指南修订完成n10月10日前完成梳理各项记录：培训、质量、优质护理、人员管理、护士长月报等 - 原始资料及汇总资料n9月30日每人套入各能级，并按照能级开始实施培训n10月 检查时间：重点临床 - 规范落实、护理查房质量、质量分析质量n任务七 - 满意度 持续保持第二、三次动员会要求第二、三次动员会要求五、前期工作阶段小结五、前期工作阶段小结v动员、培训推动v动员会：今天第4次v培训去年2次：标准解读- 张镇静主任试评培训 张苏芬等级医院的医院培训部分 顾则娟浙江二医 - 戴晓娜绩效、满意度 - 王荣岗位职责的培训 框架、内涵要求优质护理培训 理念、内涵、目标 已查追溯法制度好几次核心制度、岗位职责操作并发症化疗相关内容应急预案方法学、个案分析 、鱼骨图、PDCA 品管圈