高血压诊断和治疗(202年)概要

1、1290%95%5%10%345目前临床诊断高血压和分级的标准方法1、水银柱式血压计最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。 2、圆表式血压计敏感度常会改变。3、电子血压计方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。每天早上6点9点间测量一次，每次3遍，取其平均值；下午18点21点之间适用于适用于诊室血压诊室血压适用于适用于流行病调研及社区流行病调研及社区适用于适用于家庭自测家庭自测9诊室诊室2424小时小时白天白天夜间夜间家庭自测家庭自测 SBPSBP(mmHg)(mmHg)140140125130125130130

2、135130135120120130135130135DBPDBP(mmHg)(mmHg)90908080858570708585白大衣高血压白大衣高血压凌晨高血压凌晨高血压非杓性高血压非杓性高血压隐性高血压隐性高血压11129090140140单纯收缩性高血压1101101801803级高血压（重度）1001001091091601601791792级高血压（中度）909099991401401591591级高血压（轻度）9090140140高血压80808989120120139139正常高值8080120120正常血压舒张压(mmHg)收缩压（mmHg）类别20052005年中国高血压指

3、南年中国高血压指南高血压微量白蛋白尿微量白蛋白尿肾小球滤过率肾小球滤过率eGFR eGFR 左室肥厚左室肥厚通过超声和心通过超声和心电图诊断电图诊断颈动脉超声颈动脉超声增厚和斑块增厚和斑块18 2009年高血压基层指南 简化危险分层分层分层 低危低危中危中危高危高危 高血压高血压1 1级级 RF=0RF=0分层分层 项目项目要点要点 高血压高血压2 2 级级 或或 高血压高血压 1 1 级级 伴伴 RF 1-2RF 1-2个个 高血压高血压 3 3 级级 或或 高血压高血压1 1 级或级或 2 2级级 伴伴RF3RF3个个 或或 （3 3）靶器官损害靶器官损害 或或 （4 4）临床疾患）临床疾

4、患 简化危险分层项目的内容：简化危险分层项目的内容：分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素项目项目 （SBP/DBPSBP/DBP） （RFRF） 靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1 1级：级：140-159 / 140-159 / 年龄年龄5555岁岁分层分层 90-99 90-99 吸烟吸烟 项目项目 2 2级：级：160-179 / 160-179 / 血脂异常血脂异常内容内容 100-109 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3 3级：级： 180/ 180/ 肥胖肥胖 110 110 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动

5、脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 肾功能受损肾功能受损 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病很高危很高危药物药物+ +非药物非药物很高危很高危药物药物+ +非药物非药物很高危很高危药物药物+ +非药物非药物 并存相关情况并存相关情况 很高危很高危药物药物+ +非药物非药物高危高危药物药物+ +非药物非药物高危高危药物药物+ +非药物非药物 3 3个危险因素或存在个危险因素或存在 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病很高危很高危药物药物+ +非药物非药物中危中危非药物非药物（+ +药物）药物）中危中危非药物疗法非药物疗法观察数周观察数周 1 1个个-2-2个个CV

6、DCVD危险因素危险因素高危高危药物药物+ +非药物非药物中危中危非药物非药物（+ +药物）药物）低危低危非药物疗法非药物疗法观察数月观察数月无其他无其他CVDCVD危险因素危险因素血压（血压（mmHgmmHg）其他其他CVDCVD危险因素和病史危险因素和病史21A : ACEI ARB B: - -受体阻滞剂 C ： CCB 钙离子拮抗剂D ： D 利尿剂五类降压药物血管紧张素转换血管紧张素转换 : 卡托普利卡托普利 12.5mg25 mg Bid酶抑制剂酶抑制剂(ACEI) 依那普利依那普利 5mg10 mg Bid血管紧张受体阻滞剂血管紧张受体阻滞剂(ARB)：缬沙坦缬沙坦80mg160

7、 mg Qd 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 (CCB): 硝本地平普通片及胶囊硝本地平普通片及胶囊5mg20mg BidTid 以及以及控释片以及以及控释片 30mg Qd 尼群地平尼群地平 10mg20 mg Bid, 氨氯地平氨氯地平 5 mg 10 mg Qd固定复方制剂固定复方制剂：复方利血平（复方降压片）复方利血平（复方降压片）复方利血平氨苯喋啶片（降压复方利血平氨苯喋啶片（降压0 0号）号）中成药中成药（1 1）肝阳上亢）肝阳上亢 松龄血脉康胶囊松龄血脉康胶囊（2 2）肝肾亏虚）肝肾亏虚 杞菊地黄丸杞菊地黄丸（3 3）气血亏虚）气血亏虚 归脾丸归脾丸 （4 4）气滞痰阻）气滞痰阻 逍遥

8、丸逍遥丸（5 5）瘀血阻窍）瘀血阻窍 血府逐瘀丸血府逐瘀丸（6 6）阴阳两虚）阴阳两虚 金匮肾气丸金匮肾气丸-阻滞剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂-阻滞剂 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦 80 160 mg Qd钙拮抗剂单药治疗硝本地平硝本地平 5-10 mg tid尼群地平尼群地平10- 20mg bid氨氯地平氨氯地平 510 mg Qd卡托普利 12.5-25 mg tid 依那普利 5-10 mg Bid 双氢克尿塞 12.5-25 mg Qd吲达帕胺 1.5-2.5mg Qd 呋塞米 20-40 mg Qd美托洛尔 12.5-25mg bid美托缓释

9、47.5-95mg Qd阿替洛尔 12.5-25mg bid 比索洛尔2.55mg Qd老年高血压年轻高血压心率快冠心病，心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压糖尿病、肾病心力衰竭冠心病糖尿病，肾病， 左室肥厚噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 D D+钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 CCB血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 ACEIACEI血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 ARBARB+- -阻滞剂阻滞剂-阻滞剂+固定复方：复方降压片、降压0号，=多种低剂量药片组合 联合治疗原则31临床诊断：临床诊断：1 1、高血压、高血压 I I 级级 高危高危 2 2、肥胖、肥胖3 3、空腹血糖受损、空腹血糖受损左室

10、肥厚心电图心腔扩大心腔扩大心肌肥厚心肌肥厚向心性肥厚离心性肥厚-16-14-12-10-8-6-4-20利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重左心室重量下降量下降(%)80个随机对照研究，个随机对照研究，4,113例患者例患者Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.临床诊断：临床诊断： 高血压高血压II II 级级 高危高危左室肥厚左室肥厚临床诊断临床诊断高血压高血压 I I 级级 极高危极高危糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病微量白蛋白尿微量白蛋白尿6543210Relative ris

11、k of IHDSBP 160正常蛋白尿正常蛋白尿2.5 (1.2-5.3)5.3 (2.2-13.0)3.3 (1.6-6.9)2.2 (1.3-3.7)1.01.5 (0.9-2.7)糖尿病患者血压糖尿病患者血压130/80mmHg130/80mmHg(eGFR50ml/min)(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或受体阻滞剂2 2周周-3-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使

12、用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCBCCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCBCCB药物药物4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊2周-3周内复查血压仍未达标2周-3周内复查血压仍未达标终末性肾病终末性肾病正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149失钾：吲达帕胺为：0.20.4mmol/L 其他利尿剂：0.40.8mmol/L 吲达帕胺缓释剂：0.2mmol/L代谢危险因素代谢危险因

13、素致动脉硬化致动脉硬化血脂异常血脂异常高血糖高血糖高高PAI-1高血压高血压降糖药降糖药他汀类他汀类 贝特类贝特类烟酸烟酸降压药降压药阿司匹林阿司匹林潜在危险因素潜在危险因素肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗减轻体重减轻体重运动运动格列酮类格列酮类临床诊断临床诊断 ：高血压高血压 2 2级级 极高危极高危劲动脉增厚及斑块劲动脉增厚及斑块 Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60. Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60. 608080岁岁血压控制率（血压控制率（%）28%28%23%23%38%38%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%* *SBP140mmHgSBP140mmHg和和/ /或或DBP90mmHgDBP90mmHg高血压高血压* *患病率（患病率（%）93%93%100%100%6060岁岁8080岁左右岁左右8080岁岁75%75%27%27%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%* *SBP140mmHgSBP140mmHg和和/ /或或DBP90mmHgDBP60岁） 老年人：血压降低的最佳值：SBP 80