【大学医学】麻疹流行调查

1、麻疹流行调查 卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组http:/ u浙江省是我国东南沿海经济发达省份之一，2003年底常住人口4679.6万人，流动人口估计在1500万人以上。该省15岁以下儿童麻疹常规免疫一直采取两剂次的控制策略，2005年以前麻疹疫苗第一剂和第二剂的接种程序分别是儿童满8月龄和7岁，2005年后第二剂接种时间调整到1824月龄。接种周期以月接种为主，各地每年能够提供12次以上的基础免疫接种服务，目前有95%的乡镇建立了规范化门诊。u尽管近年来该省的免疫规划管理工作取得很大成绩，但是2005年16月该省报告麻疹病例数却居全国首位，发病率位于全国第三（见图1，图2）。这种疫情

2、异常增加的状况引起了各级卫生部门的高度关注，同时也对已经开展的免疫规划工作产生了质疑。http:/ 2005年16月分省麻疹发病数比较资料来源：全国疫情监测http:/ 2005年16月分省麻疹发病率比较资料来源：全国疫情监测http:/ u公众寻求医疗服务的意识增强；u临床诊断水平和技术的提高：临床诊断能力提高或因使用新的检测方法提高了检出水平。u该疾病监测系统改变：病例定义更宽泛、报告单位增加、监测质量提高、报告人员增多等。u人口改变：监测人口增加、监测范围扩大等。u报告出现错误（实验室、临床诊断）。u真实的爆发或流行。 http:/ http:/ u根据法定传染病报告系统疫情资料显示，1

3、965年以前麻疹呈自然流行状态，每23年出现一次规模较大的流行；u19661978年由于国产麻疹疫苗问世，逐步应用疫苗免疫后，尤其是从1978年后实施计划免疫，麻疹发病率一直呈下降趋势。u尤其是在儿童免疫接种率实现省、县、乡85%目标后的近10年，麻疹发病进一步得到控制，但每34年仍会出现一个流行的高峰，但峰值逐步降低，流行周期逐渐延长。http:/ 浙江省1991-2005年6月麻疹发病率资料来源：全国疫情监测http:/ u流行周期起因于易感人群积累。易感人群来源于新生儿因母传抗体逐渐消失而易感、既往没有免疫、免疫失败和没有患过麻疹的儿童或成人。通常认为自然感染状态下，这些易感者积累至一个

4、及以上出生队列时就达到暴发的“临界”。当传染源传入引起疾病暴发后，大部分易感者变成免疫者，随后易感者再重复其循环。u是否发生麻疹流行取决于以下几个因素：易感者积累速度和数量；易感者与被感染者的接触机会。疫苗免疫接种可以使易感者转变为免疫者，因而减慢了易感者的积累。在人与人的接触率非常高的环境，尽管易感者积累并未达到“临界”程度，有传染源引入，会出现麻疹散在病例，通常观察不到规则的流行周期；当易感者积累超过临界值，一旦传染源引入，麻疹病毒仍会广泛传播，造成暴发或流行。http:/ u2004年，麻疹的发病季节分布与往年出现了不同，发病从3月开始上升，一直处于较高水平，到9月有所下降，但11月发病

5、数又明显上升u温州、金华、宁波市的部分县在11、12月报告病例数较往年明显增多，而且温州的麻疹疫情影响全省疫情的走势。u针对温州和其他个别市县不断发生的麻疹疫情，当地卫生行政部门组织开展了麻疹疫苗应急免疫等措施，但干预范围有限u2005年4月后疫情几乎波及所有地市，流行强度超过去年同期的5倍以上。http:/ 各市2005年6月与去年同期麻疹发病率比较资料来源：全国疫情监测http:/ 2005年6月全省麻疹病例地区分布资料来源：全国疫情监测http:/ u2005年16月法定传染病报告系统(nndrs)，15岁组占49.1%。学龄前儿童和1530岁的成人是麻疹高发年龄组（见图7），各地区麻疹

6、病例年龄别分布情况差异明显（见表1）。病例男女性别比125:100，但2035岁病例男女性别比85:100。发病人群中散居、学生和托幼儿童占病例总数的55.3%，农民、工人和民工占31.8%，其他职业占12.9%。http:/ 20042005年6月浙江省分地区麻疹病例年龄别分布 http:/ u以上数据表明，2005年所有地市麻疹报告病例数都有上升，部分地区上升尤为明显，u部分市地的年龄组构成发生了变化，各市之间年龄构成也存在差别，这些差别产生的原因需要探索，首先要分别进行统计学分析，明确这种差别是否有统计学意义。u从年龄构成看，各地易感者的构成也不尽一致，由此考虑一是过去的自然感染造成的差

7、别，二是由于接种干预措施效率（接种率或疫苗效力）不同造成的差别。u疫情以市为单位呈现三种年龄类型，一是为8月龄14岁儿童发病比例在50%以上的有温州、丽水；二是发病以15岁以上成人和1岁以下婴儿为主的有杭州、湖州、嘉兴、绍兴、舟山五市；三是成人病例和儿童病例比例各占一半的混合类型有宁波、金华、台州、衢州四市。http:/ u2005年16月麻疹监测系统（mss）报告疑似麻疹病例14845例，比nndrs增加4.9。确诊病例和临床诊断病例10957例，其中流动人口病例4078例，占报告病例的37.2%，各市流动人口病例所占比例波动在14.153.9。u各年龄组病例免疫史情况见图8，其中8月龄10

8、岁病例中，常住人口有免疫史、无免疫史和免疫史不详的比例分别占35.5、48.9和15.6；流动人口有免疫、无免疫史和免疫史不详分别占24.1、51.8和24.1。http:/ http:/ 你认为发生此次麻疹流行的可能原因有哪些？需要调查哪些方面？http:/ 考虑麻疹控制工作中可能存在薄弱环节，至少需要针对考虑麻疹控制工作中可能存在薄弱环节，至少需要针对控制工作中的三个关键环节：易感人群、传播途径和传控制工作中的三个关键环节：易感人群、传播途径和传染源管理，干预措施的执行效果以及疫苗保护效果开展染源管理，干预措施的执行效果以及疫苗保护效果开展调查。调查。易感人群：需要学龄前及学龄儿童接种率调

9、查，成人血清学易感人群：需要学龄前及学龄儿童接种率调查，成人血清学调查；调查；传播途径：需要明确感染危险因素，以及不同年龄组病例的传播途径：需要明确感染危险因素，以及不同年龄组病例的感染特点；感染特点；传染源管理传染源管理: :病例在传染期内活动范围以及与其他人接触频次；病例在传染期内活动范围以及与其他人接触频次；已经采取的控制措施：包括免疫干预措施，如麻疹强化免疫、已经采取的控制措施：包括免疫干预措施，如麻疹强化免疫、应急免疫执行效果，以及其他干预措施。应急免疫执行效果，以及其他干预措施。麻疹疫苗效力。麻疹疫苗效力。http:/ 问题6：现有接种率评价的方法有几种？各种方法有何优缺点？htt

10、p:/ mv1估算接种率y年812月龄报告实种数/y1年出生的存活婴儿数 mv2估算接种率y年7岁报告实种数/y8年出生的存活婴儿数u优点：可直接利用资料；基本不要成本u缺点：如果分子、分母精确度不高，估算接种过低或超过100；该结果只能作为一种推断性假设，尚不能作为明确干预策略的依据。 http:/ http:/ 2. 2004年 浙 江 省 以 及 被 调 查 地 区 麻 疹 疫 苗 的 免 疫 接 种 率 单 位 第1针 报 告 应 种 数 第1针 报 告 实 种 数 第2针 报 告 应 种 数 第2针 报 告 实 种 数 1岁 组 儿 童 数 7岁 组 儿 童 数 浙 江 省 4515

11、12 445694 455141 434859 449116 461220 义 乌 市 9860 9841 9905 9805 7567 8800 鄞 州 区 12782 12775 11749 11738 5060 5443 海 宁 市 5164 5121 5125 4205 4884 5439 http:/ http:/ 2004年浙江省以及被调查地区麻疹疫苗的报告接种率和估算接种率单位第1针报告第2针报告第1针估算第2针估算浙江省98.795.599.294.3 义乌市99.899.0 130.1111.4 鄞州区99.999.9 252.5215.7 海宁市99.282.0 104.9

12、77.3 鄞州区估算接种率高是由于流动人口占接种儿童总数的50以上所致。http:/ 学龄前儿童麻疹疫苗第一针接种率调查结果地区鄞州义乌海宁流动儿童是否接种是473618否7403小计547621%87%51%86%常住儿童是否接种是84129123否320小计87131123%97%98%100%x23.2574.5411.63p值0.070.010.01http:/ 小学一年级儿童接种证持有情况调查结果鄞州义乌海宁卡痕有卡或证卡痕有卡或证卡痕有卡或证流动儿童是3219383411否16292257114小计484860601515%67%40%63%5%27%73%常住儿童是5353565

13、7117118否22111010小计55556767118118%96%96%84%85%99%100%x2值13.6836.625.7478.2576.5823.94p值0.010.010.050.010.0197%。三个被调查单位常住儿童接种率统计学上没有差异；流动儿童麻疹疫苗的接种率为5187，三个被调查单位流动儿童接种率统计学上有明显差异，其中鄞州流动儿童与常驻人口接种率统计学没有差异，海宁、义乌流动儿童与常驻人口的接种率有显著差异。http:/ http:/ http:/ http:/ 阳转为原发麻疹病例；而急性期和恢复期hi抗体呈4倍增长，急性期igm阴性，igg阳性并且恢复期ig

14、g滴度高于急性期的麻疹病例为继发性免疫失败病例。结果提示：90例病例中89.8为原发麻疹病例（既往没有免疫或免疫失败），10.2为继发性免疫失败病例。另外，根据浙江省1984年对44个县的调查，麻疹疫苗接种率为62%。考虑当时疫苗为液体制剂,冷链条件差,免疫失败的比例相对较高，加之麻疹控制工作缺少了自然感染机会，推测冷链建立初期10年左右的出生队列具有的保护性抗体水平可能较低。因此推测他们生育的下一代，在接种第一针麻疹疫苗前，缺乏母传麻疹抗体而使8月龄以下婴儿易感人群比例较高。http:/ 你认为此方法与重新采血检测人群的抗体水平的方法各有哪些优缺点？根据上述结果对控制麻疹的干预措施有什么启示

15、？http:/ 优点：如果在流行发生前能够保证样本的代表性，可以代表各年龄组的免疫状况。 缺点：麻疹流行后再采集标本进行抗体水平检测，会高估人群抗体水平的结果；实际工作中通常设计不严谨，特别是最后采样时往往是采集日常工作好、依从性好的人群，在一定程度上又高估了人群抗体水平。u针对麻疹的控制措施而言，由于90例病例中89.8为原发麻疹病例（既往没有免疫或免疫失败），10.2为继发性免疫失败病例。提示如果不进行免疫干预，今后成人中的易感人群由于没有自然感染机会将不会消除，随着免疫工作的提高，这个问题日显突出，一旦传染源传入，成人暴发的可能性必然存在。由于免疫策略和麻疹疫苗特性，我国将8月龄定为初免

16、月龄，主要是考虑到免疫成功率，有报道表明6月龄开始接种第一针麻疹疫苗，抗体阳转率仅为2030%，起不到明显效果。随着传染源逐步减少，该年龄组暴露于传染源的机会减少，发病率将逐步降低。http:/ 流行危险因素病例对照分析结果暴露因素医院暴露接触史疫苗接种流动儿童常住儿童人口流动14岁以下患者家庭儿童数2个14岁以下患者胎次2人数病例63281394684742对照2388141401025650构成比（）病例5829121310634944对照134.8454546573831or1.71.7or值95ci5.1183.2200.080.330.080

17、.450.040.440.762.20.993.00.993.0ve()*838187ve（）的95ci679255925696http:/ 医院暴露与接触史分层分析暴露医院暴露接触史病例数16391231对照数2206139or368.79.0reference95ci7.32394.3182.829http:/ 医院暴露与疫苗接种分层分析暴露医院暴露疫苗接种病例数538286对照数1656177or51257.1reference95ci14.41334.291072.1417http:/ 多因素logistic 回归分析暴露因素医院暴露接触史人口流动接种疫苗or0.29

18、5ci4.4162.80.4http:/ 麻疹患者发病前“医院暴露”（or9.5，95%ci 5.118），与类似症状患者“接触史”（or7.9，95%ci 3.220）与本次发病有关联。 麻疹“疫苗接种”：疫苗保护效力为83（95ci6792；其中流动人口的疫苗保护效力为81（95ci5592），常住人口疫苗保护效力为87（95ci5696）。其它暴露因素无统计学意义。麻疹疫苗疫苗效力无论常驻还是流动人口无显著差别。说明麻疹疫苗接种条件等因素对疫情控制没有太大影响，还是由于接种率高、低影响了麻疹疫情发展。u分层分析 “医院暴露”及“接触史”（表7） 以无“医院暴露”和“

19、接触史”为参比组，其它各组人群分别与之比较。不论是否有“接触史”，“医院暴露”组均比无“医院暴露”组的or值大，且有统计学意义，说明“医院暴露”与发病的关联不是由于有“接触史”造成的混杂。但是医院暴露和有接触史两因素相加是本次调查的最高危因素。http:/ 以无“医院暴露”的“疫苗接种”组为参比组。不论是否有“疫苗接种”，有“医院暴露”均比无“医院暴露”组的or值大，且有统计学意义。提示“医院暴露”与发病的关系不是由于“接种疫苗”造成的混杂。但即有医院暴露又有疫苗接种史组由于样本较小的关系，虽然有统计学意义，但并没有实际意义。u多因素分析（表9） 通过单因素分析，选择可能的危险因素及保护因素，

20、进行多因素logistic回归分析，得出医院暴露、与麻疹病例的接触史、未接种麻疹疫苗都是调查人群中发生麻疹疫情的独立危险因素，如果几个因素叠加，危险性更大。但未接种原因是间接原因，关键还是与病人的接触有关，医院暴露做为高危因素，主要是由于麻疹病例到医院就诊，做为传染源可以传播到其他儿童，造成非直接接触暴露。http:/ http:/ u根据疫情资料确定易感人群后，通常是要立即采取以免疫干预为主的控制措施，而不必等待实验室检测结果。u在采取控制措施的同时开展流行因素的现场调查工作等。u如果实验室结果提示是其他疾病，可对控制措施进行有针对性的调整。已经采取的免疫措施可以预防以后疾病的暴发。u由于成

21、人接种很难确定接种的年龄组，因此在疫情发生之初，有效地控制传染源，效果会更好。http:/ u充分的社会动员、细致的培训和清晰的物流是前提保障u目标人群的确定必须结合当地流行病学监测的资料u尽可能在较大范围内开展，以实现形成有效的人群免疫屏障在大范围内阻断病毒传播u接种时间选择在麻疹低发病率季节，且尽可能在15天内完成u保证95接种率是活动的前提目标u必须针对可能发生aefi做好充分准备u如果该地区常规免疫服务质量在12年内不能明显加强，需要同时考虑45年后的后续强化免疫。u综合评价强化免疫的成本效益。 http:/ u根据当地既往麻疹基础免疫接种情况和发病年龄构成情况确定应急免根据当地既往麻

22、疹基础免疫接种情况和发病年龄构成情况确定应急免疫采取的年龄组（相当于队列）有助于测算易感人群数量和进行卫生疫采取的年龄组（相当于队列）有助于测算易感人群数量和进行卫生经济学评价。经济学评价。u应急接种的区域应该尽量大，要超越麻疹的传播速率，比如某乡发生应急接种的区域应该尽量大，要超越麻疹的传播速率，比如某乡发生5 5例麻疹病例，分布在例麻疹病例，分布在5 5个村，在确定应急免疫范围时，不应仅考虑病例个村，在确定应急免疫范围时，不应仅考虑病例村的应急免疫，还要预测分析传染源可能的走向扩大范围，参考指标村的应急免疫，还要预测分析传染源可能的走向扩大范围，参考指标可以是医院暴露造成传播，按医院的服务

23、区域开展，在流行期麻疹病可以是医院暴露造成传播，按医院的服务区域开展，在流行期麻疹病例到过集市，参加集市的相关地区等。时间要越快越好，由于应急免例到过集市，参加集市的相关地区等。时间要越快越好，由于应急免疫的实效需要疫的实效需要7-107-10天才能产生保护效果，不能避免天才能产生保护效果，不能避免2 2代甚至代甚至3 3代病例发代病例发生。生。u人力、财力、物力资源的评估，确保工作的可行性。人力、财力、物力资源的评估，确保工作的可行性。http:/ http:/ u在人口流动频繁的地方人口摸底很难获得预期效果；u强化免疫工作时间过程长（相当于3个麻疹的平均潜伏期），各区、县强化免疫时间不一致

24、；u不同年龄组接种方案不统一，可操作性差；u接种的时间选择在了春节前，难以保证结果效果。 http:/ 温州市卫生局（温卫疾监200517号文件），针对目前麻疹控制的疫情要求所辖的麻疹疫情高发县区开展“扫荡式”查漏补种工作，要求重点针对流动人口较多的重点乡镇，对14周岁以下的免疫空白的适龄儿童开展查漏补种工作，要求接种率达到90，且该项工作在2005年3月10日前完成；由温州市卫生局和教育局联合发文（温卫疾监200518号文件），通知开展中小学生及托幼儿童麻疹疫苗强化免疫和查漏补种活动，要求在教育部门在2005年3月10日前开展入托、入学查验接种证，并配合卫生部门在3月15日前完成接种工作。

25、浙江省卫生厅（浙卫200552号）根据疫情控制的需要，要求温州市所辖的各县（市、区）和浦江、义乌、玉环、长兴等县（市）立即对8月7周岁儿童开展麻疹疫苗强化免疫接种。 http:/ 针对春节流动人口回乡过节，要求继续开展宣传，对目标儿童进行接种。 强有力的组织和后勤保障是保证强化免疫效果的基本条件，接种策略和年龄组的选择是保证效果的技术因素。在具备一切条件下，相当范围内开展强化免疫活动，至少要2周的时间才能落实，控制疫情效果要等第三周才能体现出来，因此，评价效果要充分考虑到控制措施的时效性、技术性（高危人群的选择），措施的有效性进行综合评估。 除了根据后续病例发病情况进行评估外，还可以根据前几个

26、流行周期的情况作参比，如果一起流行的趋势在通过数学运算排除了基础免疫的效应影响（易感者积累数量）后，如果趋势发生改变，如峰值明显降低，区域明显缩小，传播速率减慢等都是有效的指标，在评估时选择的病例必须是免疫干预的人群进行比较。但注意排除影响因素的干扰。http:/ 强化免疫范围局限 组织实施力度小 宣传发动不充分； 各区、县强化免疫时间不一致，不同年龄组接种方案不统一影响了可操作性 强化免疫开展不及时等导致强化免疫接种率局部地区质量不高。http:/ 95%以上。接种以后，各地区年龄别发病情况见下图8.1-8.4。http:/ 050100150200250123456789101112131

27、41516171819202122232425时间（周）病例数0-8m-7y-15y- 0200400600800100012001400160012345678910111213141516171819202122232425时间（周）病例数0-8m-7y-15y- 图10.1 浙江省125周麻疹病例年龄别分布 图10.2 嘉兴市125周麻疹病例年龄别分布 图10.3 丽水市125周麻疹病例年龄别分布 图10.4 宁波市125周麻疹病例年龄别分布 http:/ u强化免疫安排在麻疹流行季节，可能在接种期间（第16周）因为实施集中接种，加剧了疫情的播散。u接种工作结束，经过一个最长潜伏期21天

28、后，麻疹发病数虽然降低但并没完全阻断病毒传播。即该项工作提高的人群免疫力，但还不足以阻断病毒传播。但是出现了年龄组构成趋势变化，即免疫干预人群的患病比例明显降低。而未干预人群15岁以上组没有受此影响。u强化免疫后麻疹病例年龄有明显改变，以成人病例为主，提示在成人麻疹病例比例较高的地区开展强化免疫活动达不到最好效果。在目前的社会发展状态下，有关成人病例在发挥传染源的作用上还需进一步研究。http:/ u提高免疫服务方面： 针对疾病预防控制投入和机构人员配备按照常住人口比例配置的现状，积极向政府争取支持。 针对流动人口管理难度大，流动儿童接种率低的问题。1）通过政府渠道，建立专门的“流动人口管理的

29、单位”；通过查验接种证，开展缺失疫苗的补种；因到50儿童是1岁后来浙江省，为保证26岁儿童及时接种麻疹第二针疫苗，需要考虑协调重点省份针对这部分儿童同时开展接种。 针对服务需方对epi重要性认识有限，加大宣传力度。 针对成人麻疹病例较多。1）虽然很多成人病例集中在2035岁，但职业和地理特征分布并不明确，很难实施且成本很高，效益较低。推荐控制传染源减少暴露机会来减少成人发病，如减少8月龄14岁儿童发病或快速实施的应急接种。u加强监测方面： 加强医院和疾控部门的合作，首诊医生必须将病例的地址、联系方式填写清楚； 各级疾控部门必须重视对所辖单位首例或新发病例的调查和处理，更好使用网络直报资料，疫情

30、控制强调行动“早”、行动“快”；明确任何一例麻疹病例都预示着一个疫点的产生和后续暴发的危险性存在。u重点单位、疫点消毒等http:/ http:/ u任何疫苗都不可能有100%的效力，确实有部分人接种了疫苗后发生了麻疹。u关于病例免疫史信息时，在实际调查中也存在儿童免疫史调查信息不准确的因素，例如儿童家长或成人病例回忆的免疫史接种信息等。 http:/ efficacy: basic calculation疫苗效力：基本计算ve =iru - irvirux 100%ve = vaccine efficacy 疫苗效力iru= incidence rate in unvaccinated pe

31、rsons 未接种疫苗人群的患病率irv= incidence rate in vaccinated persons 接种疫苗人群的患病率http:/ 普查中所有孩子，母亲报告麻疹病例和儿童免疫史（免疫普查中所有孩子，母亲报告麻疹病例和儿童免疫史（免疫史不祥视为未接种）史不祥视为未接种） 患病人数未患病人数合计接种人数109843952未接种人数182607789总数2911,4501,741iru=182/789=23.1% irv=109/952=11.4% ve=（182/789-109/952）/(182/789)=50.4% 表表12.2 未接种的儿童仅限于接种卡上没有记录未接种的儿

32、童仅限于接种卡上没有记录（去除免疫史不祥的病例）（去除免疫史不祥的病例） 患病人数未患病人数合计接种人数109843952未接种人数121309430总数2301,1521,382iru= irv= ve=表表12.3 标准同表标准同表12.2，麻疹病例指具有发烧、出疹及，麻疹病例指具有发烧、出疹及咳嗽或卡他性鼻炎或出血性结膜炎症状者咳嗽或卡他性鼻炎或出血性结膜炎症状者 患病人数未患病人数合计接种人数49843892未接种人数59309368总数1081,1521,260iru= irv=ve= 表表12.4 标准同表标准同表12.2和表和表12.3, 本表仅包括本表仅包括 9月龄月龄的儿童的

33、儿童 患病人数未患病人数合计接种人数48840888未接种人数44116160总数929561,048iru= irv=ve= http:/ 普查中所有孩子，母亲报告麻疹病例和儿童免疫史（免疫普查中所有孩子，母亲报告麻疹病例和儿童免疫史（免疫史不祥视为未接种）史不祥视为未接种） 患病人数未患病人数合计接种人数109843952未接种人数182607789总数2911,4501,741iru=182/789=23.1% irv=109/952=11.4% ve=（182/789-109/952）/(182/789)=50.4% 表表12.2 未接种的儿童仅限于接种卡上没有记录未接种的儿童仅限于接

34、种卡上没有记录（去除免疫史不祥的病例）（去除免疫史不祥的病例） 患病人数未患病人数合计接种人数109843952未接种人数121309430总数2301,1521,382iru=121/430=28.1% irv=109/952=11.4% ve=(121/430-109/952)/(121/430)=59.3%表表3. 标准同表标准同表12.2，麻疹病例指具有发烧、出疹及，麻疹病例指具有发烧、出疹及咳嗽或卡他性鼻炎或出血性结膜炎症状者咳嗽或卡他性鼻炎或出血性结膜炎症状者 患病人数未患病人数合计接种人数49843892未接种人数59309368总数1081,1521,260iru=59/368

35、=16.0% irv=49/895=5.5% ve=(59/368-49/895)/(59/368)=65.7% 表表4. 标准同表标准同表12.2和表和表12.3, 本表仅包括本表仅包括 9月龄的月龄的儿童儿童 患病人数未患病人数合计接种人数48840888未接种人数44116160总数929561,048iru=44/160=27.5% irv=48/888=5.4%ve=(44/160-48/888)/(44/160)=80.3% http:/ 病例定义尽量选择高特异性标准，保证选择的病例一定是真正的病例，如实验室确诊病例。 病例中免疫史确定要选择精确判定方式，真实反应接种情况为宜。 计

36、算时接种史原则上不能包含不详的，如果不详比例较高，可以根据不同的估算接种水平，把不详按比例分配到接种组和未接种组，但存在一定偏差。 选择病例代表的人群是免疫干预的人群，不属于免疫干预人群的病例要剔除。http:/ field evaluation of vaccine efficacy, w.a. orenstein et al., bull who 1985;63(6):1055-68.http:/ = ppv-(ppv x ve) 1-(ppv x ve) ve= 1- ppv x pcv ppv-pcvpcv = 麻疹病例中具有1剂次以上的免疫史比例 =28.3%（免疫史不祥为未接种）

37、=42.0%（免疫史不祥也为接种）ppv = 目标人群的免疫接种率 =8098%ve = 疫苗效力 =90.3-99.2% =81.9-98.5%根据麻疹监测系统数据估算麻疹疫苗现场使用效力source: field evaluation of vaccine efficacy, w.a. orenstein et al., bull who 1985;63(6):1055-68.http:/ 结http:/ 30 clusters who-epi 30 clusters 7 surveys 7 surveys （世界卫生组织扩大免疫规划30整群7抽样调查）：uwho-epi使用一种利用单纯随

38、机抽样的原理（样本量计算是单纯随机），整群抽样技术实施的一种估计接种率的抽样方法（把样本平均分配到每一个基层单位，便于实施），又称按容量比例概率抽样法(pps)，属于两阶段整群抽样法。第一阶段，在确定的区域范围内，随机抽取30个抽样单位（组群）；第二阶段，在每个选中的抽样单位随机确定一户，并由该户开始按照规定的调查路线，访问所有住户，直至7名的适龄儿童找到为止，如此共调查210名儿童并计算接种率。实际上这个方法的最大缺陷是概率不均等的问题，而且无法解决。其特点：u适用于对县级和县级以上范围的接种率调查。要求调查地区的人口总数在10万以上，每个基本抽样单位(行政村)的人口总数，应在1000以上。

39、如人口总数不足10万，则与邻近地区合并，使之达到10万以上，基本抽样单位人口总数不足1000人的也应与邻近单位合并使之达到1000人以上。http:/ http:/ 前趋期出疹潜伏期传染期http:/ (1)u空气飞沫传播u高传染性 如果未接种疫苗，几乎所有人都易感u母体获得性抗体有保护力，但是912月时下降u麻疹疫苗不是100有效母体的抗体降低疫苗效力-9月龄的时候80-85% 血清转化-12月龄的时候90-95%血清转化u在免疫力较高的人群，有少部分个体并没有获得免疫，由于未暴露于传染源，也没有患麻疹，但他们对麻疹仍然易感。http:/ 疫苗效果 高平均平均牙买加牙买加布拉扎维布拉扎维南非

40、南非墨西哥墨西哥http:/ (2)u高1剂次麻疹疫苗覆盖率可以显著降低发病率；u20世纪7080年代，认为高1剂次麻疹疫苗覆盖率可以切断麻疹传播；u然而，即使很高的1剂次麻疹疫苗覆盖率（95），麻疹依然流行，尽管流行之间的时间变长，流行规模较小。http:/ (r) 11. 免疫服务原因免疫覆盖的缺口2. 疫苗接种失败a.初免失败: 不能产生保护性抗体。常见原因是由于母体抗体的影响。b.续发失败：产生免疫力后失去保护作用，罕见。尽管抗体水平降低，而免疫力可以持续终生。当易感者累积到一定数量时，就可能出现麻疹暴发。麻疹流行病学基础 (3)http:/ 8-9月龄时疫苗效果月龄时疫苗效果 覆盖率

41、覆盖率85%90%70%60%63%80%68%72%90%76%81%例如例如- 70%的免疫覆盖率与的免疫覆盖率与85-90% 疫苗效果疫苗效果 = 60-63 % 人群免疫力人群免疫力 90%的免疫覆盖率与的免疫覆盖率与85-00%疫苗效果疫苗效果 = 76-81 %人群免疫力人群免疫力95%81%86%100%85%90%人群免疫力人群免疫力 = 疫苗覆盖率疫苗覆盖率疫苗效果疫苗效果麻疹流行病学基础 (4)1剂次麻疹疫苗的免疫力http:/ (5)http:/ r95）http:/ 每年确诊麻疹病例数80%的疑似病例调查有实验室检测结果或与实验室确诊病例的流行病学联系- 每起暴发都分离

42、到病毒（进行基因分型）高人群免疫力- 第二剂次麻疹覆盖率95%- 暴发规模小于100例http:/ 报告48小时内调查率80%以上u合格标本实验室检测 出疹后328天内采集符合要求标本率80%以上u7天内实验室结果 反馈到监测单位比例达80%以上http:/ 首针漏种和初免失败儿童的“补漏” 防止易感人群积累到临界水平 通过常规免疫或定期的补充免疫 补充免疫需要覆盖较大范围，接种率90以上u加强流行病学和实验室监测 评价控制措施效果，确保控制措施的针对性u加强对麻疹病例的管理，包括补充维生素a和并发症的处理。http:/ 通常只开展一次，针对9月龄至14岁，不管是否患过疾病或既往接种史 提高人

43、群免疫力 迅速阻断麻疹病毒传播l(keepup)保持常规免疫高接种率 常规麻疹疫苗覆盖率至少达到95 维持高人群免疫力l(follow-up)后续强化 每隔45年针对14岁儿童开展后续强化免疫，或通过常规免疫服务提供儿童第二次免疫接种l加强监测http:/ paho1990-2004美洲地区麻疹病例和疫苗覆盖率http:/ so paulo：报告确诊病例53,335例,61例死亡http:/ 1995年没有针对14岁儿童开展后续强化免疫也发生暴发的重要原因 在目前的情况下，后续强化虽然可以明显降低发病，但仍然无法预防麻疹暴发http:/ 卫生服务人员 入伍新兵 大学的学生 外来务工人员 国际旅

44、行者实施成人组高危人群麻疹疫苗接种http:/ 发病率 # 总人口 %a 10/100,000 6 127,122,245 10.2%资料来源：法定传染病监测系统http:/ 8m- 1- 5- 10-15-20-25-30-35-40-45-病例数050100150200250300350400450发病率 (1/10 万)病例数发病率http:/ 8m- 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45-病 例 数050100150200250300350发 病 率 (1/10 万)病 例 数发 病 率01002003004005006000- 8m- 1- 5-

45、10-15-20-25-30-35-40-45-病 例 数020040060080010001200发 病 率 (1/10 万)病 例 数发 病 率01002003004005006000- 8m- 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45-病例数0100200300400500600700800发病率 (1/10 万)病例数发病率http:/ 8m- 1- 5- 10- 15- 20- 25-30- 35- 40- 45-病例数050100150200250300350发病率(1/10万)病例数发病率0500100015002000250030000- 8m-

46、 1- 5- 10-15-20-25-30-35-40-45-病例数0100200300400500发病率(1/10万)病 例 数发 病 率0500100015002000250030000- 8m- 1- 5- 10- 15-20- 25- 30- 35- 40- 45-病例数050100150200250300350发病率(1/10万)病例数发病率05001000150020000- 8m- 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45-病例数0100200300400500600发病率(1/10万)病例数发病率http:/ 8m- 1- 5- 10-15-20

47、-25-30-35-40-45-病例数020040060080010001200发病率(1/10万)病 例 数发 病 率0501001502002503000- 8m- 1- 5- 10-15-20-25-30-35-40-45-病例数0100200300400500600700发病率(1/10万)病 例 数发 病 率01002003004005000- 8m- 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45-病例数02004006008001000发病率(1/10万)病例数发病率01002003004005006000- 8m- 1- 5- 10-15-20-25-30-35-40-45-病例数02004006008001000120014001600发病率(1/10万)病 例 数发 病 率http:/ beijing (流动)病例数0doseunkown1dose2doses050100150200250300081-2-