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文档简介

1、交流 了解健康状况 个人健康状况 家族健康状况 生活习惯 饮食习惯 常见疾病 高血压、 高脂血症 、 冠心病 、 脑溢血、 脑血栓、糖尿病、胆囊炎、慢性肾炎、胆结石、胃溃疡、十二指肠溃疡 、老年痴呆、 癌症 代代系系与本人与本人关系关系家族患病成员家族患病成员家族故去成员家族故去成员年年龄龄病名病名年年龄龄故去原因（病名）故去原因（病名）祖祖代代父父系系祖父祖父祖母祖母母母系系外祖父外祖父外祖母外祖母l了解生活规律l指出不足l提出改进意见调查日期：_年月日 编号： 姓名： 男 女 出生年月： 年 月（ 岁）文化程度：大学 高中 初中 小学 文盲 其他：职称：高级 中级 初级 婚姻：已婚 未婚

2、离婚 丧偶 分居 其他 家族史：高血压 冠心病 糖尿病 脑卒中 肿瘤 其他： 现病史：高血压( )年； 冠心病 ( ) 年； 糖尿病 ( ) 年； 脑卒中 ( ) 年；其他疾病：( )年：吸烟：初次（ ）岁；吸（ ）年；平均每天（ ）支；已戒烟（ ）年被动吸烟：无 偶尔 频繁 嗜酒：初次（ ）岁；饮（ ）年；日均（ ）毫升换算成纯酒精；种类：啤酒 黄酒 红酒 白酒 已戒酒（ ）年有时饮酒：每周（）次；每月（）次；每年（）次饮食爱好：甜 咸 辣 高脂 喜素 喜荤 体育锻炼：有 坚持（ ）年，每周锻炼（ ）次 ，每次（ ）分钟 无 对健康保健的认识；很有必要 有所帮助 不是很必要 没有必要 您需要健康指

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