人感染H7N禽流感诊疗方案医院医务人员培训演讲稿

1、 2013年年04月月07日日人感染人感染h7n9禽流感疫情信息禽流感疫情信息 截至4月7日17时 ，全国共报告20例确诊病例，其中死亡6人。病例分布于上海（10例，死亡4例）、江苏（6例）、安徽（1例）、浙江（3例，死亡2例）4省市的15个地市级区域。报告的确诊病例间未发现流行病学联系。所有病例的密切接触者均已采取医学观察措施，未发现异常。李李病情介绍病情介绍 男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。 流感病毒 单股rna 核心蛋白 核酸 血凝素h（11

2、5） 外层类 脂质包膜 神经氨酸酶n （19）既往禽既往禽h7nx病毒简介病毒简介hpai h7n7 、 h7n3、 h7n1lpai h7nx、h7n2、h7n3、h7n1、h7n9hpai h7n7、 h7n3 、 h7n4hpai h7n3（pakistan） hpai h7n3lpai h7n9hpai h7n3lpai h7n9禽中暴发的禽中暴发的h7h72006年前暴发的均为hpai h7欧洲：意大利、英国、德国、比利时、荷兰、丹麦、挪威、 捷克、西班牙、瑞典lpai h7n8、h7n9（korea）lpai h7n9近年来人感染禽流感病毒病例病毒亚型病毒亚型病原来源病原来源时间时

3、间/国家国家病例数病例数/临床表现临床表现a/h7n7鸥鸥1980/美国美国3/结膜炎结膜炎a/h7n7鸭鸭1996/英国英国1/结膜炎结膜炎a/h5n1禽禽1997/香港香港18/ili，肺炎，肺炎a/h9n2鸡鸡1998/中国广东中国广东5/ ili，肺炎，肺炎a/h9n2禽禽1999/香港香港 2/ilia/h7n2禽禽2002/北美（北美（virginia） 1/ili，血清学诊断，血清学诊断a/h9n2禽禽2003/香港香港 1/ilia/h5n1禽禽2003/香港香港2/ ili，肺炎，肺炎a/h7n7禽禽2003/荷兰荷兰89/结膜炎结膜炎、ili、肺炎、肺炎; 1名死亡病例名死

4、亡病例a/h5n1禽禽2003至今至今, 15个国家个国家602/ ili, 肺炎肺炎a/h7n2(ny/107)来源不清来源不清2003/北美北美(new york)， 1/肺炎肺炎a/h7n3禽禽2004/加拿大加拿大2/结膜炎结膜炎、ili; 1名名lpai；1名名hpaia/h5n2禽禽2005/日本日本(ibaraki)13/无临床症状，血清学诊断无临床症状，血清学诊断a/h7n2禽禽2007/英国英国(wales) )1/结膜炎结膜炎、ilia/h9n2来源不清来源不清2007/香港香港1/ ilia/h10n7鸭鸭2004/埃及埃及( ismaillia)2/ ilia/h10n

5、7来源于疫区的鸟来源于疫区的鸟2010/悉尼悉尼(new south wales)7/上呼吸道感染症状、结膜炎上呼吸道感染症状、结膜炎cdc. avian influenza a virus infections of humans. /flu/avian/gen-info/avian-flu-humans.htm. 血清学证据：人感染h4, h5, h6, h7,h9,h10, h11 aivs.h7h7感染人（感染人（100人人）美国、英国、意大利、荷兰、加拿大hpailpai19591/usa h7n719771/usa h7n71979-19804/u

6、sah7n719961/englandh7n720021/ usah7n220031/ usah7n27/ italyh7n389/ netherlandsh7n71 died20041/ canadah7n31/ canadah7n320061/ norfolkh7n320074/ walesh7n22/ mexicoh7n3美洲美洲, , 1313欧洲欧洲, 5, 5亚洲亚洲, 7, 7共25株均为lpai无感染人病例亚洲：7株均来自野禽5株韩国2株蒙古lpai h7n9nose (white bars) , lung (black bars)hpai h7n3和lapi h7n9均不需经

7、过适应便可在小鼠体内有效复制，且均能在雪貂上下呼吸道有效复制。hpai h7n3lpai h7n9lpai h7n9hpai h7n3高致病性的hpai h7n3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通过接触传播，但lapi h7n9在雪貂模型中不传播。a/baers pochard/hunan/414/2010(h7n1)a/chicken/hebei/1/2002(h7n2)a/duck/guangdong/1/1996(h7n3)a/duck/hubei/126/1985(h7n8)a/duck/jiangxi/1742/03(h7n7)a/duck/jiangxi/1760/03(h7n7)a/d

8、uck/jiangxi/1786/03(h7n7)a/duck/jiangxi/1814/03(h7n7)a/duck/nanchang/1904/1992(h7n1)a/duck/nanchang/1944/92(h7n1)a/duck/zhejiang/10/2011(h7n3)a/duck/zhejiang/12/2011(h7n3)a/duck/zhejiang/2/2011(h7n3)a/magpie-robin/china/28710/93(h7)亚型：h7n1, h7n2, h7n3, h7n7, h7n8野禽居多lpaih7n9h7n9型禽流感病毒型禽流感病毒该病毒为新型重配禽

9、源性病毒，其内部基因6个片段来自于h9n2禽流感病毒。 禽流感病毒禽流感病毒 普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在ph4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。 人感染人感染h7n9禽流感诊治防控指南禽流感诊治防控指南 2013-04-03 人感染人感染h7n9禽流感诊疗方案（禽流感诊疗方案（2013年第年第1版）版） 人感染人感染h7n9禽流感疫情防控方案（第一版）禽流感疫情防控方案（第一版） 人感染人感染h7n9禽流感医院感染预防与

10、控制技术指南（禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）年版） 基于有限病例：三省一市确诊感染基于有限病例：三省一市确诊感染h7n9禽流感禽流感7例，例，2例死亡而且均为散发。例死亡而且均为散发。 人感染人感染h7n9禽流感禽流感 传染源？ 传播途径？ 临床特点？ 发病率？ 预后估计、死亡率？临床表现 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎，(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等 实验室检查 血常规：wbc一般不高或,重症患者多有:wbc

11、 lym plat 生化检查:ck、ldh、alt、ast，crp，肌红蛋白 病原学检测:real time pcr（或rt-pcr）检测到禽流感h7n9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞） 病毒分离:从患者呼吸道标本中分离h7n9禽流感病毒。 胸部影像学检查 h7n9肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 发生ards时，上述病变分布广泛。 预后 重症患者预后差，病死率60% 影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关 诊断 流行病学史： 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等

12、有接触史者。 诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。 确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出h7n9病毒或采用rt-pcr法检测到禽流感h7n9病毒核酸。 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭（pao260mmhg或其他器官功能衰竭者为重症病例 鉴别诊断鉴别诊断 应注意与人感染高致病性h5n1禽流感、季节性流感（含甲型h1n1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（sars）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。治疗 对临床诊断和确诊患者:隔离治疗 对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛

13、痰药等。 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（oseltamivir）或扎那米韦（zanamivir），推测对人感染h7n9禽流感病毒应有效 尽早应用(48小时） 离子通道m2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）耐药，不建议单独使用。 中医药治疗 疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳 疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱。 呼吸功能支持 呼吸功能支持： （1）机械通气：可参照ards机械通气的原则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正

14、压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ards保护性通气策略。（2）体外膜氧合(ecmo)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ecmoecmo治疗重症肺炎ecmo用于院内转运 传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(hfov) 俯卧位通气俯卧位通气+ecmo全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理（2007版）版） 聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的两周内发生的有流行病学相关性的2 2例或例或2 2例以上的不明原因肺炎病例。例以上的不明原因肺炎病例。有流行病学相关性

15、是指病例发病前曾经共有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。人员经详细的流行病学调查后予以判断。不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：（1）发热（腋下体温38）；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经规范抗菌药物治疗35天（参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗