特殊旁路的射频消融-上海市胸科医院心内科

1、关于旁道位置的定义关于旁道位置的定义右侧游离壁 右前侧壁（RAL）：9：3012：30 正右侧壁（RL）：8：309：30 右后侧壁（RPL)：6：008：30间隔部 前间隔：靶点图有可分辨的希氏束电位 右侧希氏束旁（RPH） 左侧希氏束旁（LPH） 中间隔：冠状窦口以上，希氏束旁以下 右中间隔（RMS) 左中间隔（LMS) 心中静脉（MCV) 后间隔 右后间隔（RPS）：三尖瓣环6点冠状窦口上缘以下 左后间隔（LPS）：左侧距冠状窦口1.5cm范围内左游离壁 正前壁（LA）：二尖瓣环正上方 正前侧壁（LAL）：正侧壁以远，但不到二尖瓣环正前方 正左侧壁（LL)：二尖瓣环正侧壁 左后侧壁（LP

2、L）：左后间隔与正左侧壁之间几类特殊旁道希氏束旁旁道希氏束旁旁道中间隔旁道中间隔旁道慢传导旁道慢传导旁道Mahaim纤维纤维其它：如心外膜旁道其它：如心外膜旁道希氏束旁旁道希氏束旁旁道指旁道的有效靶点可记录到希氏束电位，包括左侧和右侧，通常也包括消融距离希氏束导管5mm以内的右前间隔旁道特殊性：心房逆行激动顺序接近向心性，与正常传导途径混淆，机械损伤易导致一过性旁道传导阻滞，消融易导致房室传导阻滞并发症心动过速放电消融，窦律下消融，心室起搏下（小于5秒）放电只起辅助和验证作用病例1：林，男，36岁，右侧希氏束旁显性旁道 体表心电图体表心电图消融靶点图消融靶点图 AV AV放电后预激波消失放电后

3、预激波消失消融成功后靶点图消融成功后靶点图A H V A H V 消融成功后靶点图可见极小H波X X线影像学线影像学 RAO30 LAO45ABLHIS病例2：李，女，21岁，左侧希氏束旁隐匿性旁道大头导管在左侧希氏束旁机械刺激终止大头导管在左侧希氏束旁机械刺激终止AVRT大头导管终止心动过速处记录为小A大V图形，并有希氏束电位 A H V A H V A H V心室心室S1S1S1S1起搏标测起搏标测AAA A最早逆行心房激动点位于左侧希氏束旁最早逆行心房激动点位于左侧希氏束旁消融后心室消融后心室S1S1/S1S2S1S1/S1S2检查检查S1VA S1VA S1VA S2 V AX X线影

4、像学线影像学大头导管头端位于左希氏束旁大头导管头端位于左希氏束旁中间隔旁道中间隔旁道包括右和左中间隔旁道，左中间隔旁道少见，易被漏诊，成为左侧旁道消融失败的主要原因之一诊断线索：1 右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小 2 左侧中间隔部位逆行心房激动最早，3 在左中间隔部位反复机械损伤阻断旁道病例1：王，男，14岁，左中间隔隐匿性旁道静息心内电图心动过速发作心室起搏右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小消融成功后心室起搏室房分离消融成功后心室起搏室房分离V VA V A V VA V A V VA影像学特征影像学

5、特征 RAO30 LAO45 病例2：胡，女，46岁，左中间隔隐匿性旁道心动过速发作时心内电图静息心内电图X X线影像学线影像学 ROAO30 LAO45 慢传导旁道慢传导旁道具有慢传导特性的隐匿性旁道，后间隔部位慢传导旁路参与的AVRT 称为PJRT，此外可分布于瓣环的任何位置电生理特点：旁道只有较慢的逆传，且逆传有递减性需鉴别：快慢型AVNRT 间隔部位房速标测与消融：以最早逆传心房激动点为靶点，成功标准：旁道传导证据消失病例病例1 1：患者，男，患者，男，2020岁，岁，右后间隔慢旁道右后间隔慢旁道心动过速体表心电图 R-PP-R心动过速时心内电图心动过速时心内电图AAAA靶点图靶点图V

6、 AAAA旁道阻断旁道阻断消融后心室消融后心室S1S1S1S1刺激示室房分离刺激示室房分离病例病例2 2：吴，女，吴，女，4646岁，岁，左侧壁慢旁道左侧壁慢旁道心动过速时心内记录显示VA距离较远，逆行A波以冠状窦中远端最早，HR=168次分V A V A V A V A V A V A V A V A“慢旁道型慢旁道型”向向“快旁道型快旁道型”转变转变V A V A VA V A 心内记录显示VA距离拉近，逆行A波仍以冠状窦中远端最早，HR=134次分旁道性质不稳定？旁道性质不稳定？心室心室S1S1S1S1起搏拖带起搏拖带V1导联QRS波逐步呈融合波冠状窦A波激动顺序不变心动过速放电终止记录

7、心动过速放电终止记录VA V A V A V A V可见可见V-A逐渐延长，直至逐渐延长，直至A波逆传阻断波逆传阻断RF onRF on房束纤维Mahaim纤维结室纤维静息体表心电图静息体表心电图心动过速体表心电图心动过速体表心电图心房超速起搏显示预激心房超速起搏显示预激心房心房S1S1S1S1刺激刺激窦律下H-V间期56ms 起搏下H-V间期-11ms机械损伤阻断机械损伤阻断MahaimMahaim纤维纤维ABL机械刺激三尖瓣环8点时心房S1S1起搏预激波消失消融成功后记录消融成功后记录X X线影像学线影像学左侧左侧MahaimMahaim纤维纤维一般Mahaim纤维位于右侧本例Mahaim

8、性质纤维位于左侧游离壁迄今未见国内类似报道！迄今未见国内类似报道！静息心电图静息心电图窦律下未见预激表现窦律下未见预激表现心动过速发作体表心电图心动过速发作体表心电图宽宽QRS波心动过速波心动过速心内电生理检查（心室心内电生理检查（心室S S1 1S S1 1) )心内电生理检查（心室心内电生理检查（心室S S1 1S S2 2) )心房颤动时体表心房颤动时体表ECGECG心内电生理检查（心房心内电生理检查（心房S S1 1S S2 2) )心动过速时的心内电图心动过速时的心内电图心动过速时静注心动过速时静注ATP20mgATP20mg后后心动过速大头导管标测电图心动过速放电时的心内电图心动过

9、速放电时的心内电图心内电生理检查（心房S1S2）X线影像学 RAO30 LAO45心外膜旁道包括左和右侧心外膜旁道左侧心外膜旁道与冠状窦、心中静脉、憩室、左室分支静脉有关右侧心外膜旁道在三尖瓣水平远离心内膜，在旁道心房侧入口与心内膜距离短，心房侧心内膜消融易成功体表心电图体表心电图心动过速心内电图心动过速心内电图放电心动过速终止放电心动过速终止影影 像像 学学ABL位于心中静脉ABL位于心中静脉 RAO30 LAO45特殊情况下旁道消融特殊情况下旁道消融合并房颤持续发作心动过速体表心动过速体表ECGECG心动过速心内电图心动过速心内电图房颤持续发作及靶点图房颤持续发作及靶点图以长R-R间期V波最