预防狂犬病临床操作及问题解答新课件

1、预防狂犬病临床操作及问题解答n1.狂犬病的概述n2.卫生部狂犬病暴露后的分级n3.暴露后的规范处置及意义狂犬病狂犬病几乎几乎100死亡死亡只要严格遵守咬伤后处理原则只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防狂犬病完全可预防每年仍然有大量患者死于暴露后的每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗不治疗或不恰当的治疗狂犬病基本概况狂犬病基本概况n狂犬病是由狂犬病毒引起的主要侵犯中枢狂犬病是由狂犬病毒引起的主要侵犯中枢神经系统的一种人畜共患的急性传染病。神经系统的一种人畜共患的急性传染病。n传染源传染源：本病主要传染源是狂犬、约占：本病主要传染源是狂犬、约占90,其次其次是猫、猪等家畜。

2、野生动物如狼、狐狸、黄鼠狼、是猫、猪等家畜。野生动物如狼、狐狸、黄鼠狼、浣熊、蝙蝠等温血动物。浣熊、蝙蝠等温血动物。 人传人例子甚少。近年人传人例子甚少。近年国内报告外观健康家犬带毒率平均为国内报告外观健康家犬带毒率平均为4n传播途径传播途径：病毒主要通过咬伤传播，也可由带病毒：病毒主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。少数可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而被感少数可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而被感染。偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。染。偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。n易感人群：普

3、遍易感易感人群：普遍易感 狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒临床表现临床表现。 临床可分为狂躁型及麻痹型两型。我临床可分为狂躁型及麻痹型两型。我国常见为狂躁型，临床经过可分为国常见为狂躁型，临床经过可分为3期。期。前驱期前驱期：常有类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、：常有

4、类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。喉头紧缩感。在在愈合的伤口及其神经愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉异样感觉，为最有意义的早期，为最有意义的早期症状。本期持续症状。本期持续24日。日。兴奋期兴奋期：极度恐怖表情、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛极度恐怖表情、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛。体温。体温常升高常升高40 恐水恐水为本病的特征为本病的特征，严重发作时可出现全身肌肉，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。大量流涎、阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。大量流

5、涎、心率加快，血压上升；但神志多清晰，本期约心率加快，血压上升；但神志多清晰，本期约13日。日。麻痹期麻痹期：患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，患者由安：患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态。最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时静进入昏迷状态。最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短，一般仅为间较短，一般仅为6-18小时。本病全病程一般不超过小时。本病全病程一般不超过6日。日。 狂犬病极为凶险，病死率几乎狂犬病极为凶险，病死率几乎100%。一切温血动物都可。一切温血动物都可感染狂犬病，但敏感程度不一，哺乳类动物最为敏感，禽类则感染狂犬病，但敏感程度不一，哺乳类动物

6、最为敏感，禽类则对其有较强的抵抗力。此外虽然家畜的带毒率不高，但应警惕对其有较强的抵抗力。此外虽然家畜的带毒率不高，但应警惕带有狂犬病毒的带有狂犬病毒的“健康健康”狗及动物，在狗当中尤以小狗为最多，狗及动物，在狗当中尤以小狗为最多，它们是最危险的传染源。每年有数千人死于狂犬病，它们是最危险的传染源。每年有数千人死于狂犬病，迄今为止迄今为止对此病仍无特效治疗方法。但规范的暴露后处置是完全可以预对此病仍无特效治疗方法。但规范的暴露后处置是完全可以预防狂犬病的。防狂犬病的。暴露分级暴露分级nWHO和我国均按照暴露性质和严重和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级：程度将狂犬病暴露分为三级

7、： I级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔n简单说就是有接触未受伤简单说就是有接触未受伤暴露分级暴露分级nII级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为擦拭暴露处，如有疼痛感为II级级. ，无疼痛为，无疼痛为I级级.不能够肯定时算不能够

8、肯定时算II级。级。 暴露分级暴露分级nIII级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔破损皮肤被舔 3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染出血的损伤或者粘膜接触出血的损伤或者粘膜接触 世界卫生组织推荐狂犬病预防程序世界卫生组织推荐狂犬病预防程序n伤口处理消毒伤口处理消毒+狂犬病人免疫球蛋白狂犬病人免疫球蛋白+疫苗注射（根据疫苗注射（根据咬伤程度、部位、动物状态使用抗病毒血清）咬伤程度、部位、动物状态使用抗病毒血清）n伤口处理伤口处理33%、狂免注射、狂免注射33%、狂苗接种、狂苗接种33%、1%为为特异体

9、质的（预防效果）特异体质的（预防效果） 门诊接诊基本操作程序门诊接诊基本操作程序n门诊登记门诊登记n伤口处理伤口处理n狂犬病免疫球蛋使用狂犬病免疫球蛋使用n狂犬疫苗的使用狂犬疫苗的使用门诊登记门诊登记n物理检查步骤进行（部位、程度、病人状物理检查步骤进行（部位、程度、病人状态、年龄、既往史、过敏史、犬状态、伤态、年龄、既往史、过敏史、犬状态、伤人情况，第几人、第几次注射等）人情况，第几人、第几次注射等）伤口处理的意义n尽可能多的清洗和杀灭掉伤口周围的狂犬尽可能多的清洗和杀灭掉伤口周围的狂犬病毒病毒伤口处理原则伤口处理原则n人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清人被可疑动物咬、抓伤后

10、，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理洗和消毒处理n局部伤口处理越早越好局部伤口处理越早越好，不包扎不包扎n彻底冲、彻底洗、彻底冲、彻底洗、反复交替至少反复交替至少15分钟分钟伤口处理程序伤口处理程序n使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口n用用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少交替至少15分钟分钟n用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水尽，避免在伤口处残留肥皂水n较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清

11、洗，做到较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底全面彻底 20%肥皂水配制：肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染伤口处理程序伤口处理程序n彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口酒精涂擦伤口n如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理n双氧水应用双氧水应用n如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉n不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代不

12、适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代n伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理应由医务人员按照上述步骤规范处理n患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理n伤口是否缝合伤口是否缝合? 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大深部，导致狂犬病病毒感染的风险增

13、大冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 何种情况下缝合何种情况下缝合?n伤口较大伤口较大n面部重伤影响面容时面部重伤影响面容时n其它其它伤口缝合顺序伤口缝合顺序n先冲洗伤口先冲洗伤口n清创清创n应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂n缝合伤口缝合伤口n注射疫苗注射疫苗狂犬病免疫球蛋白使用的意义n尽可能多的中和伤口周围的狂犬病毒，尽可能多的中和伤口周围的狂犬病毒，弥补体内注射狂犬疫苗后未产生抗体弥补体内注射狂犬疫苗后未产生抗体的空白期的空白期狂犬病免疫球蛋白的使用狂犬病免疫球蛋白的使用（1）7天内可以使用。天内可以使用。（2）条件：）条件：级暴露者。级暴露者。（3）使用目的：在病毒进入神经末梢前迅

14、速）使用目的：在病毒进入神经末梢前迅速 中和伤口内病毒。中和伤口内病毒。狂犬病免疫球蛋白的使用狂犬病免疫球蛋白的使用 （4）时间方法：早）时间方法：早 必须在伤口清创后缝合前应用。于受伤必须在伤口清创后缝合前应用。于受伤部位用本品总剂量的部位用本品总剂量的23在伤口周围做抗狂犬病免疫球蛋在伤口周围做抗狂犬病免疫球蛋白浸润注射，（避免多次重复进针，手、脚趾慎重）余下白浸润注射，（避免多次重复进针，手、脚趾慎重）余下13进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。WHO建议：应尽可能多地在伤口部位注射，将多余本品建议：应尽可能多地在伤口部位注射，将多余本

15、品注射到大腿肌内；如果没有足够量的本品，则应对本品进注射到大腿肌内；如果没有足够量的本品，则应对本品进行稀释后注射。行稀释后注射。 狂犬病免疫球蛋白的使用狂犬病免疫球蛋白的使用1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）2.开始疫苗接种后开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效天内注射血清仍有效狂犬病免疫球蛋白的使用狂犬病免疫球蛋白的使用n用量用量：注射剂量按：注射剂量按20IUkg体重计算（或遵医嘱），一次注体重计算（或遵医嘱），一次注射。如所需总剂量大于射。如所需总剂量大于10ml，可在，可在12日内分次注射。免疫日内分次注射。免疫球蛋白不能使用过量，

16、否则会抑制机体主动免疫应答。曾经球蛋白不能使用过量，否则会抑制机体主动免疫应答。曾经狂犬病疫苗注射狂犬病疫苗注射3年内的不再使用。年内的不再使用。n注射部位注射部位：浸润注射到各伤口周围。如解剖学结构可行，应：浸润注射到各伤口周围。如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。伤口无论大小均应进行浸润注射。n 剩余制剂注射部位剩余制剂注射部位： 位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：可注射在背部肌肉群，如斜方肌、背阔肌。位于下肢及胸部可注射在背部肌肉群，如斜

17、方肌、背阔肌。位于下肢及胸部以下躯干时：以下躯干时： 可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。 注射方法和要求注射方法和要求n具体操作具体操作：首先视创面大小在伤口内滴数滴免疫制剂。然后：首先视创面大小在伤口内滴数滴免疫制剂。然后距伤口缘约距伤口缘约0.51cm 处进行浸润注射。避免直接从伤口内进处进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边针，进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12 点点6 方位环形方位环形全层注射，全层注射， 避免多次

18、重复进针。浸润注射时应避免将被动免避免多次重复进针。浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内。疫制剂注入血管内。注射注意事项注射注意事项n手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血使血液循环受损，引起缺血n当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉对于粘膜暴露者，应注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 n剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部剩余免

19、疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内肌肉内不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求n头颅头颅先清创处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎先清创处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血距伤口止血距伤口0.51cm浸润注射血清，深度达颅骨浸润注射血清，深度达颅骨,尽量将全量尽量将全量血清在伤口浸润注射视伤口情况间隔血清在伤口浸润注射视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以小时后可缝合伤口，以利于止血需要利于止血需要n颜面口周颜面口周:清创时要应该选用碘伏、酒精处理，伤口周围浸润清创时要应该选用碘伏、酒精处理，伤口周围浸润注射血清，间隔注射血清，间隔 2小时后可一期缝合小时后

20、可一期缝合不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 n眼眼:不用任何消毒剂，大量生理盐水冲洗不用任何消毒剂，大量生理盐水冲洗 伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射n耳耳: 伤口清创，伤口侵润注射血清，伤口清创，伤口侵润注射血清， 防止损伤颞浅动脉防止损伤颞浅动脉n鼻鼻: 伤口清创，伤口局部滴注血清，余伤口清创，伤口局部滴注血清，余 量行患侧斜方肌内浸润注射量行患侧斜方肌内浸润注射不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 胸部咬伤胸部咬伤n距伤口距伤口0.51cm浸润注射血清浸润注射血清n防止气胸防止气胸 腹部咬伤腹部咬伤 距伤口距伤口0.51cm

21、浸润注射抗狂犬病血清，尽浸润注射抗狂犬病血清，尽 量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余 量行患侧股外侧肌内注射量行患侧股外侧肌内注射不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 四肢咬伤四肢咬伤n距伤口距伤口0.51cm浸润注射血清，尽量将足量抗狂犬病血清浸润注射血清，尽量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射n手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血润过量液体而使血液循环受损造成缺血狂犬疫苗的使用狂犬

22、疫苗的使用n作用作用：刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力n注射时间方法注射时间方法： 常规常规5 5针（针（0-3-7-14-280-3-7-14-28天）天）n注射部位注射部位：上臂三角肌肌内。婴幼儿大腿前外：上臂三角肌肌内。婴幼儿大腿前外侧肌肉内注射侧肌肉内注射n接种剂量接种剂量：不分体重和年龄，每针次均接种：不分体重和年龄，每针次均接种1 1 个剂量。个剂量。狂犬病疫苗使用狂犬病疫苗使用n抗体年限抗体年限：全程接种狂犬病疫苗后，抗体水平可维持至少：全程接种狂犬病疫苗后，抗体水平可维持至少1 年，半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，年，半年内再次暴露者一般不主

23、张再次免疫，6个月个月1 年年内再次暴露者，应于内再次暴露者，应于0 和和3 天各接种一剂疫苗；天各接种一剂疫苗； 在在13 年年内再次暴露者，已进行过疫苗全程接种者，应于内再次暴露者，已进行过疫苗全程接种者，应于0、3、7 天各接种一剂疫苗；天各接种一剂疫苗； 超过超过3 年者应全程接种疫苗年者应全程接种疫苗n接种期间接种期间：避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。：避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，所以接种期间要尽可能力劳动可能会影响疫苗免疫应答，所

24、以接种期间要尽可能避免。避免。狂犬病疫苗使用狂犬病疫苗使用n应用人群应用人群：、级暴露者，狂犬病几乎是级暴露者，狂犬病几乎是100%致死性疾病，致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、或患有的其他疾病，并因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、或患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症。不成为接种疫苗的禁忌症。n计划免疫接种期的儿童计划免疫接种期的儿童：可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗同期使用会对免疫效目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂