室间隔缺损护理指引

1、室间隔缺损护理指引室间隔缺损（ventricular septal defect,VSD）是指室间隔在胎儿期因发育不全导致的左、右心室之间形成异常交通，在心室水平产生左向右的血液分流。可单独存在，也可为复杂先天性心脏病合并室间隔缺损。室间隔缺损在所有先天性心脏病中发病率最高，约占我国先天性心脏病发病率的20-30 一 室间隔缺损的病因和分类 病因：1早期宫内感染：风疹、流行性感冒、腮腺炎和柯萨奇病毒感染等2孕妇有与大剂量放射线接触史和服用药物史（抗癌药、抗癫痫药等）3孕妇有代谢紊乱性疾病（糖尿病、高钙血症等）4妊娠时引起子宫内缺氧的慢性疾病5妊娠早期酗酒、吸食毒品等6与遗传基因有关分类：可分为

2、膜部缺损、漏斗部缺损、肌部缺损,其中以膜部缺损最多见，肌部缺损最少见。二 病理生理：由于左心室的收缩压显著高于右心室，因此室间隔缺损时，分流方向为左室到右室，造成肺循环血流量增加。室间隔缺损的血流动力学改变与缺损大小及肺血管床状况有关。1.缺损小于0.5cm时，左向右分流量很小，可以无功能上的紊乱。2中等大小的室间隔缺损（0.5lcm）时，有明显的左向右分流，肺循环流量超过正常23倍，肺动脉压正常或轻度升高；3大型的室间隔缺损，缺损达lcm以上，面积超过12主动脉内径，肺循环的血流量可为体循环的35倍，则分流量很大。随着病程进展，肺循环量持续增加，很高的压力冲向肺循环，使肺小动脉痉挛，产生动力

3、型肺动脉高压，以后，渐渐引起继发性肺小动脉内膜增厚及硬化，形成阻力型肺动脉高压。此时，左向右分流量显著减少，继而呈现双向分流，甚至反向分流，临床上出现紫绀，发展成为艾森曼格（Eisenmenger）综合征。三 临床表现（一）症状1缺损小，一般无临床症状，生长、发育也正常。2缺损大，分流量大者，可在婴儿期即出现症状，主要表现为体型瘦小、面色苍白、喂养困难、多汗、发育生长滞后及反复呼吸道感染，严重者常有显著的呼吸窘迫、肺部湿锣音、肝肿大等慢性充血性心力衰竭的表现；孩子长大后可出现活动后易疲劳、心悸和气促（二）体征1缺损小者患儿发育可不受影响，心尖搏动正常，胸骨左缘收缩期震颤短促或触不到。缺损大者心

4、前区可隆起呈鸡胸状。2心脏听诊：缺损小者胸骨左缘第34肋间可闻及全收缩期或收缩中、晚期34级杂音，缺损大者胸骨左缘第34肋间可闻及3级以上粗糙全收缩期杂音，拌收缩期震颤，同时在心尖区闻及低音调舒张期杂音，艾森曼格综合征病人可出现中央型紫绀，杵状指的体征。四 辅助检查（一）X线检查：1缺损小，分流量少者，心脏X线所见可大致正常。2缺损中等者，左心室增大，主动脉较小，肺动脉圆锥突出。3缺损大，分流量大者肺动脉段明显扩张，肺动脉分支粗大，呈充血状态，且见肺门舞蹈扩大，左、右心房均扩大，左、右心室均肥厚。 （二）心电图检查 : 心电图可反映分流及心室负荷程度。 1分流较小的室间隔缺损，心电图可无特殊变

5、化。 2分流量较多者，左心室负荷加重，代偿性肥厚T波高耸，Q波加深；P波增宽，有切迹，表现左心房扩大，同时右心室可有轻度肥厚V-1导联示rsR。 3肺动脉阻力渐升高后，由于右心室负荷加重明显，右侧心前导联显示高R波。 4艾森曼格综合症患者，心电图以右心室肥大和劳损为主，右侧心前导联R波高大，有切迹，左侧心前导联没有过度负荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。 （三）超声心动图检查: 1二维超生心动图，能准确显示室间隔连续性中断，对VSD的部位、大小、形态及相邻心脏结构的关系作详细观察，测量各房，室的大小，心瓣膜的形态与功能。彩色多普勒超声可显示分流的方向和分流量，并可了解肺动脉压力。 五

6、 处理原则1. 非手术治疗 缺损少、无血流动力学改变者，可门诊随访观察，有自行闭合的可能。2.手术治疗（1）适应症和禁忌症: 缺损大和分流量大或伴肺动脉高压的婴幼儿，应尽早手术;缺损较小，已有房室扩大者需在学龄前手术；合并心力衰竭或细菌性心内膜炎者需控制症状后方能手术。艾森曼格（Eisenmenger）综合症者禁忌手术。（2）手术方法：主要手术方法是在低温体外循环下行心内直视修补术。导管伞堵法是近年内治疗室间隔缺损的新方法，该方法创伤少，但目前仅适用于严格选择的病例，远期效果尚需进一步评估。低温体外循环六 护理评估（一）术前评估1.健康史(1)一般资料：包括姓名、年龄、身高、体重等，其中病人的

7、身高、体重对计算表面积和给药剂量有重要意义。(2)病人的家族史、过敏史、手术史和成人女性病人的月经史、生育史等，既往有无出血性疾病和出凝血系统的异常，有无颅脑外伤史或其他伴随疾病。(3)其他：包括本次疾病的类型、特征、发病及以往诊疗用药过程，近期是否服用抗凝药或其他药物史。2身体状况(1)局部情况评估病人的生命体征及心肺功能状况，包括是否出现心悸、气短、呼吸困难、发绀等情况。(2)全身表现:全面体格检查，了解重要器官功能状态：评估病人的饮食习惯，生长发育和营养情况；评估病人的活动耐力和自理能力，判断其对手术的耐受力。(3)辅助检查:包括各项实验室检查，心电图检查、X线、超声心电图等影像学检查，

8、及其他特殊检查。3心理社会情况（1）认知程度：评估病人和家属对疾病、治疗方案、手术风险、术前配合、术后康复和预后知识的了解和掌握情况。（2）心理状态：评估病人和家属对接受手术、可能导致的并发症、生理功能的变化和预后是否存在焦虑、恐惧和无助的心理。（3）社会支持系统：评估病人家属的经济承受程度，家庭和所在社区的社会支持网。（二）术后评估1术中情况 详细了解手术方式、手术名称和麻醉方式，术中出血、补液、输血、用药情况；术中转流、循环阻断时间和术中回血情况；术中各器官系统功能状况，以及术中有无意外及特殊处理等情况。2.身体情况（1）生命体征：包括血压、呼吸、脉搏、心率、体温。（2）循环和呼吸功能：评

9、估心功能状况、心电监护指标的动态变化；血氧饱和度和有无缺氧表现；气管插管位置、呼吸状态和肺部呼吸音情况，注意呼吸机的工作状态和各项参数是否正常。（3）伤口及引流情况：评估手术切口有无渗血、感染等情况；评估心包纵膈引流管位置，是否通畅以及引流情况。（4）意识情况：评估全麻后清醒程度，清醒后是否躁动以及可能的原因。（5）外周血管循环状况：观察皮肤色泽、温度、湿度和末梢血管充盈情况。（6）评估血气分析和其他实验室检查结果。3.心理社会情况 了解病人术后的心理感受，进一步评估有无引起术后心理变化的原因，如切口疼痛、术后病情恢复缓慢或反复、担忧住院费用等因素。4.判断预后 病人和家属对疾病预后的了解情况

10、，康复锻炼和早期活动是否配合，根据病人术后的各项检查结果及康复情况判断预后。七 常见的护理诊断/问题1生长发育迟缓 与先天性心脏病引起缺氧、疲乏、心功能减退、营养摄入不足有关。2焦虑与恐惧 与陌生环境、心脏疾病、手术和使用呼吸机有关。3心输出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心率失常、水电解质失衡等有关。4气体交换障碍 与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛等有关。5潜在并发症：感染、心率失常、急性左心衰竭、急性心脏压塞、肾功能不全、脑功能障碍等。八 护理措施（一）术前护理 1.心理护理 护士应根据病人及其家庭的具体情况，给与有针对性的的心理疏导。从语言、态度、行为方

11、面与病人及家属建立信任关系，鼓励其说出恐惧、焦虑的内心感受；引导病人熟悉环境，介绍手术相关知识以减轻病人的焦虑和恐惧；安排与手术成功的病人交流，以增强对手术治疗的信心；帮助家庭建立有效的沟通，缓解家庭内部的压力。2.病情观察 监测生命体征，每小时1次，若病情平稳的，每8小时1次，监测和记录24小时出入量；观察有无异常啼哭、烦躁不安、四肢厥冷等，发现异常通知医生；观察病人有无心力衰竭、上呼吸道感染或肺部感染等症状，发现异常通知医生3.维持循环和呼吸功能稳定 减少病人的活动量，保证休息，避免哭闹；心功能不全者遵医嘱应用强心、利尿药，改善循环功能；严重心率失常者，给与持续心电监护并遵医嘱给抗心律失常

12、药；加强呼吸道管理，呼吸困难、缺氧者给与间断或持续吸氧，纠正低氧血症，严重者用呼吸机辅助通气；指导患者深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅，必要时给与吸痰。4.改善营养状况 进食高热量、高蛋白及丰富维生素食物，增强机体对手术耐受力；进食较少者，必要时进行静脉高营养治疗；心功能欠佳者，应限制水钠摄入；低蛋白血症和贫血者，遵医嘱给与清蛋白、新鲜血输入。 5. 积极控制感染 教导病人注意保暖，防止呼吸道感染；保持口腔和皮肤卫生，避免粘膜和皮肤损伤；积极治疗感染灶。6.术前准备 遵医嘱做药物过敏试验，讲解皮试的目的及注意事项，备术中用药； 备皮：双侧前胸至腋后线，上至颌下，下至会阴；术前1日晚遵医嘱应用镇

13、静剂； 手术当天测量身高、体重、基础血压；病人送手术后，病房进行紫外线消毒，氧气、吸痰等装置准备完善。 （二）术后护理病人ICU中的护理1.心理护理 病人麻醉苏醒后对监护室陌生环境、身体留置的各种管道和呼吸机、监护仪等设备存在恐惧心理，护士要自我介绍并耐心介绍环境，告知手术以经做完，消除病人恐惧使其情绪平静配合治疗和护理2严密观察病情（1）心功能：术后48小时内，每15分钟连续监测并记录生命体征，待平稳后改为30分钟1次；监测心电图，及时发现不同类型的心率失常；监测左心房压、右心房压、肺动脉和肺动脉楔压，为恢复并维持正常的血流动力学提供客观依据。在测定压力时注意防止导管折断或接口脱落、出血；若

14、病人有咳嗽、呕吐、躁动、抽搐等时，应在其安静1015分钟后测量，否则将影响所测结果。（2）血压：心脏外科手术病人常经桡动脉插管进行有创动脉监测，可以连续观察动脉收缩压、舒张压和平均动脉压数值。动脉测压时应注意：严格执行无菌操作，防止感染发生；测压前调整零点；测压、取血、调零点等过程中严防空气进入导致；定时观察动脉穿刺部位有无出血、肿胀、导管有无脱落，以及远端皮肤颜色和温度。（3）体温：由于病人一般在低温麻醉下手术，术后要做好保暖工作，可以用暖风机复温。若体温>38。C，成人或较大的患儿可采用冰袋或酒精擦浴等方式物理降温；婴幼儿体表面积少，为不影响其循环功能，可采用药物降温，但6个月以内的

15、患儿禁用阿司匹林、吲哚美辛等降温。（4）循环血容量，记录24小时尿量、24小时液体出入量，以估计循环血容量是否充足或超负荷。（5）观察病人的意识和肢体反应，并记录意识清醒时间。3.促进有效通气 病人术后常规使用呼吸机辅助通气。（1）妥善固定气管插管，定时测量气管插管距门齿的距离并做好标记，必要时镇静，防止气管插管脱出或移位（2）密切观察呼吸频率、节律和幅度；呼吸机是否与病人呼吸同步；有无发绀、鼻翼煽动、点头或张口呼吸；检查双肺呼吸音；监测动脉血气分析，根据情况调节呼吸机参数。（3）保持呼吸道通畅，及时吸痰选择合适的吸痰管，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，以防阻塞气道，导致肺不张；(4)尽早拔除气

16、管插管。待病人完成清醒、生命体征平稳、自主呼吸完全恢复后，可尽早拔除气管插管，其后的护理重点包括：遵医嘱给与超声雾化吸入，以减轻喉头水肿、降低痰液粘稠度；病人采取半坐卧位；定期吸氧，以维持充分的氧合状态，防止低氧血症对各重要器官的损害；定期协助病人翻身、排背，促进咳嗽和痰液的排出；咳痰时，指导病人进行深呼吸锻炼（吹气球或应用深呼吸辅助器），以促进肺膨胀；保暖防寒，避免受寒后呼吸道感染。（5）危重病人需要气管切开时，护士应配合医师行气管切开并按气管切开术后护理。4.体位护理 有气管插管及辅助通气者，头颈保持平直位，注意防止气管插管扭曲影响通气。清醒前用约束带固定好病人的肢体，以防其躁动将气管插管

17、、输液管、引流管或监测线路拔除；待病人清醒，循环稳定后，可解除约束，抬高床头，使其保持半卧位，促进体位舒适。5.营养和体液护理 病人清醒并拔除气管插管后，无呕吐可分次少量饮水，但不适宜过早进食，以免引起误吸；术后24小时肠蠕动恢复后，开始进流质饮食，逐步过渡到半流质及普食。术后早期为减轻心脏负荷，限制液体摄入量，并利用利尿剂排除体内潴留的水分；同时警惕因限制液体或过度利尿而发生低钠血症、低氯血症、低钾血症、低钙血症。6.切口护理：术后胸带固定于伤口，以减轻疼痛，观察切口是否有渗血和感染，保持切口清洁、干燥，定期换药，敷料如有渗透应立即通知医师更换。7.心包、纵膈、胸腔引流管的护理 术后要定时挤

18、压引流管，保持通畅，当引流液多、颜色深红时要增加挤压次数，尤其是在使用止血药时，要增加挤压次数防止凝血块堵塞引流管，引起心包填塞；随时观察引流液的量、色、性质等，如发现引流量偏多且有血凝块或引流量突然减少并伴随CVP上升、血压下降、脉压小、尿量减少、末梢循环差应惕活动性出血和心包填塞，应配合医生做好紧急剖胸止血或清除血块的准备。8.活动和功能锻炼 保证充足休息，定时翻身，鼓励卧床病人尽早做四肢主动、被动活动，防止深静脉血栓形成。9.给药护理 应用血管活性药物时，遵医嘱根据病人的体重严格配制药物的浓度及剂量，用输液泵或可控输液管控制输液速度和用量。（1）常用的血管活性药有多巴胺、间羟胺、多巴酚丁

19、胺、硝酸甘油、硝普钠等。（2）多巴胺的用途：低剂量（2ug/kg/min） 的多巴胺可相对选择性地扩张内脏和肾动脉血管床，可用于对利尿剂无反应的患者以增加肾血流量，维持肾小球滤过率。也可直接作用于肾小管以促进利尿作用。 中等剂量（2-10 ug/kg/min） 的多巴胺可增强心脏肾上腺素能受体的活性，加强心肌收缩力。 较大剂量（10-15ug/kg/min） 的多巴胺可引起小动脉收缩，但冠状动脉、脑、肾扩张，血流量增加。大剂量（20 ug/kg/min） 的多巴胺可引起广泛的血管收缩.（3）硝酸甘油的作用：硝酸甘油有直接使血管平滑肌松弛的作用，其对全身容量血管的扩张作用比对阻力血管的扩张作用显

20、著。可减轻心脏前后负荷，以前负荷为主，减少心肌耗氧量，扩张心肌缺血区的冠脉阻力血管和侧支血管，增加缺血区的灌流量。（4）心脏术后病人通常会联合应用硝酸甘油和多巴胺两种药物来增强心肌收缩力、增加心排血量、减少心肌耗氧量，以此治疗或预防心力衰竭。10.病人回普通病房的护理电脑班接电话确定病人回病房后通知相关人员，消毒病房，并开窗通风准备接病人 ； 管床护士再次检查所备用物是否齐全，性能是否完好；病人过床后管床护士要对病人进行身份识别， 连接心电导联开始心电监护，连接血氧饱和度监测血氧。理顺各种输液管道和输液泵，检查静脉穿刺处是否有液体渗漏，红肿等。安置好心包纵膈或胸腔引流管及水封瓶，接低负压吸引调

21、节负压。固定好尿管及尿袋,检查皮肤情况。测量生命体征，详细听B护士交班，了解术中经过情况及在ICU时的监护情况，血管活性药物的剂量，浓度和输入速度。整理病历记录转入时间，生命体征及其他护理记录数据并向医生汇报。核对电脑医嘱，打印输液记录单及瓶签，按医嘱及时应用抗生素，配备补液，处理临时医嘱。11.并发症的预防及护理（1）心率失常 与缺损离房室结和希氏束较近以及手术操作技巧等因素有关，以交界性心动过速和右束支传导阻滞，房室传导阻滞多见。其主要护理措施包括：术后持续心电监护，密切观察病人心率、心律的变化；如出现心律失常，及时报告医生并遵医嘱给与抗心率失常药；在用药期间应严密观察心率、心律、血压、意

22、识变化，观察药物的疗效及毒副反应；安装心脏起搏器者按护理常规维护好起搏器的功能。（2）急性左心衰：VSD修补术后，左向右分流消除，左心容量增大，输液过多、速度过快均可诱发左心衰竭，临床表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血等急性肺水肿症状。因此，心功能的维护尤其重要，其主要的护理措施包括：持续心电监护；术后早期应控制静脉晶体液输入，以1ml/（kg.h）为宜，并注意观察及保持左房压不高于中心静脉压；记录24小时出入量；若病人出现左心衰竭后要绝对卧床休息，给氧、限制钠盐摄入；遵医嘱与强心、利尿药，并观察用药后疗效和副作用，特别是洋地黄毒性反应。（3）急性心脏压塞 体外循环破坏血小板，使纤维蛋白原、凝血

23、因子损耗增多造成凝血功能障碍，以及应用止血药物后形成血凝块等因素均可造成心包腔内积血，血块凝聚，从而引起急性心脏压塞。表现为静脉压升高，心音遥远、心搏微弱，脉压小，动脉压降低的Beck三联征。其主要护理措施包括：做好引流管的护理，保持引流管通畅，观察及记录引流液的量和性质；监测中心静脉压，使其维持在512cmH2O；严密观察病情，若病人出现颈静脉怒张，动脉压降低，心音遥远，中心静脉压25 cmH2O，引流量由多突然减少，挤压引流管有血凝块流出等症状时，应警惕心脏压塞，应配合医生做好紧急剖胸止血或清除血块的准备。（4）肾功能不全 体外循环的低血流和低灌注压、红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量明

24、显增高、低心排出量或低血压、缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用等因素均可导致肾功能不全。主要表现为少尿、无尿、高血钾、尿素氮和血清肌酐升高等。其主要护理措施包括: 术后留置导尿管，每小时测尿量1次，每4小时测尿pH和比重。保持尿量在1ml/（kg.h），观察尿色变化，有无血红蛋白尿。发生血红蛋白尿，应予高渗性利尿或4%碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液，防止血红蛋白沉于肾小管导致肾功能损害。尿量减少时应及时找出原因；停止使用肾毒性药物；怀疑肾衰竭者限制水和电解质摄入；若确诊为急性肾衰竭，应考虑做透析治疗。(5)感染 由于心脏手术创伤大，手术时间较长、体外循环的实施以及心衰、缺氧引起病人自身抵抗力降

25、低等因素，增加了病人术后感染的机会。主要表现为术后体温上升至38。C以上、且持续不退，伤口局部隆起、触痛明显、并溢出白色分泌物等感染现象。因此术后应积极采取护理措施预防感染：密切监测体温变化；严格遵守无菌操作原则；保持病人口腔及皮肤卫生；病人病情稳定后及时撤除各种管道；抗生素治疗：根据药敏及血培养合理应用抗生素；加强营养支持。(6)脑功能障碍 造成脑功能障碍的因素有长时间体外循环和灌注压过低造成脑缺血缺氧损伤，以及体外循环中产生的各种微栓子造成脑梗死等。其临床表现与脑病灶的部位、性质和病变程度有关，常见有清醒延迟、昏迷、躁动、癫痫发作、偏瘫、失语等症状。因此术后应密切观察病人的意识、瞳孔、肢体

26、活动情况；若病人出现头痛、呕吐、躁动、嗜睡等异常表现及神经系统的阳性体征时，应及时通知医师，协助处理。九健康教育加强孕期保健 在妊娠早期适量补充叶酸，积极预防风疹、流感等病毒性疾病，并避免与发病的因素接触，保持健康的生活方式。合理饮食 食用高蛋白、高维生素、低脂肪的均衡饮食，少食多餐，避免过量进食加重心脏负担。活动与休息 制定合理的生活制度，根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，适当休息避免过度劳累。患儿应尽量和正常儿童一起和生活学习，但应防止剧烈活动。教导定期锻炼，提高机体抵抗力。4预防感染 先天性心脏病的病人体质弱，易感染疾病，应嘱咐其注意个人卫生以及家庭卫生，减少细菌和病毒入侵；天气变化应注

27、意防寒保暖，避免呼吸道感染；勿在寒冷和湿热的地方活动，以免加重心脏负担。5遵医嘱服药 严格遵医嘱服用强心、利尿、补钾药，不可随意增减药量，并教会病人及家属观察用药后反应，如尿量、脉搏、体温、皮肤颜色等情况。6定期复诊，不适随诊 如病人有烦躁、心率过快、呼吸困难等症状，可能发生心力衰竭，及时送医院就诊。十 极化液的应用 极化液可以促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常，广泛用于治疗心脏疾病。 1.极化液的分类：1常规极化液（G-I-K）2 镁极化液（G-I-K-M） 3 强化极化液 4 高浓度极化液 简化极化液 临床上常用的是常规极化

28、液和镁极化液。2.极化液的组成（1）常规极化液由普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中组成。（2）镁极化液用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml及10%硫酸镁1020ml加入10%葡萄糖液500ml中组成极化液的作用机制（1）常规极化液的作用机制：静脉滴注胰岛素可以促进多种组织摄取葡萄糖，如骨胳肌、心肌、脑垂体等。可使血中K + 、脂肪酸及氨基酸含量降低;缺血损伤的心肌纤维中的钾外逸，且能量不足，而极化液在提供糖、氯化钾的同时供给胰岛素，可使细胞外钾转回心肌细胞内，改善缺血心肌的代谢;促进葡萄糖进入心肌细胞内，抑制脂肪酸从脂肪组织中释放，从而减少中性脂肪滴在缺血

29、心肌中堆积。胰岛素并能显著增加心肌蛋白质的合成，所以极化液能使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，对保护缺血损伤的心肌、改善窦房和房室传导，防止心律失常均有一定作用 。 （2）镁极化液即是在常规极化液中加入一定量的硫酸镁，因为镁对心肌电活动有广泛的影响 ;同时镁能激活心肌腺苷环化酶，维持线粒体的完整和促进其氧化磷酸化过程;镁能激活Na + -K + -ATP酶，阻止细胞内钾外流;并使细胞外钾进入细胞内，降低了血K + 浓度，从而能使缺血损伤的心肌细胞恢复极化状态，抑制折返，减少心律失常的发生;并能提供能量，加强心肌收缩功能。3静滴极化液的不良反应 低血糖是静滴极化液的主要不良反应。原因有 如果

30、极化液中加入胰岛素剂量偏大、滴注速度过快或在饥饿、半饥饿状态下点滴极化液时，易出现低血糖反应。因为胰岛素主要在肝、肾中灭能降价，当肝肾功能不全时灭能减弱，体内胰岛素浓度增加，同时肝脏病变使肝糖原减少，血糖降低时肝糖原调节血糖作用减弱，因而易出现低血糖。 输液速度过快，即使极化液中加入的胰岛素剂量不大，但在单位时间内进入体内的胰岛素量增多，也可出现低血糖。4护理措施：静滴极化液时，护士必须考虑到患者有发生低血糖的可能，根据病情、年龄调节滴速。对老年且患肝、肾、心功能不全的患者，输注极化液时速度要慢。 治疗初期以10滴/min的速度缓慢滴入，30min后逐渐加速，一般每小时滴入胰岛素不超过3.5U

31、。加强对患者的宣教工作，防止自行加快输液滴速，造成不良后果的发生。此外，护应合理安排输液顺序，尽量避免患者在空腹时点滴极化液，该进餐时应督促患者及时进餐。十一临时心脏起搏器的护理 心脏起搏器是一种能产生脉冲电流刺激心脏，使其兴奋并发生心脏搏动的电子仪器。使用时常规检查起搏器系统是否正常，电极、导线是否断裂及接触不良，起搏器的感知功能有无障碍，电池是否失效以及电池盒内的电极是否生锈等。调整好人工心脏起搏阈值和工作参数，对起搏器的效果、心肌敏感性和自主心律进行检查并做好记录。要注意并发症的发生：包括起搏阈值增高、电极移位脱落、出血以及感染。冠状动脉旁路移植术护理指引冠状动脉硬化性心脏病（coron

32、ary artery heart disease, CHD）简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。一、病因 至今尚未完全清楚但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关 （一）、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等. （二）、高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%

33、.甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子,往往伴有低HDLC和糖耐量异常,后两者也是冠心病的危险因素 （三）、高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件.140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险 （四）、吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素,是唯一最可避免的死亡原因。 （五）、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80% （六）、肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率 （七）、久坐的生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一

34、倍 （八）、尚有遗传,饮酒,环境因素等二、病理生理冠状动脉血液量是影响心肌供氧最主要的因素。当冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄时，冠状动脉血液量减少，心肌供氧和需氧失去平衡，此时心肌需氧量增加，但冠状动脉供血量不能相应增加，因此加重心肌缺血、缺氧。粥样硬化斑块破裂和急性冠状动脉血栓形成后可导致相应区域心肌血液供应锐减，并可立即降低心肌工作性能；若心肌梗死1小时内恢复再灌注，部分心肌细胞功能可恢复，再灌注时间若超过2-6小时，则心肌梗死无法逆转。急性心肌梗死可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至心室破裂。三、临床症状：冠心病分为五种类型，其临床症状分别如下：(一)、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感

35、 , 闷胀感 , 伴随明显的焦虑 , 持续 3 到 5 分钟 , 常发散到左侧臂部、肩部 、下颌、咽喉部 、背部,也可放射到右臂 。有时可累及这些部位而不影响胸骨后区 。 (二)、心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状 , 如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛 , 伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感 ,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重。(三)、无症状性心肌缺血型：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛,甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。部分病人在发生了心脏性猝死,常规体检时发现心肌梗塞后才被发现 。部分病人由于心电图有缺血表现,发生

36、了心律失常,或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。(四)、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作,以后由于病变广泛, 心肌广泛纤维化,心绞痛逐渐减少到消失 , 却出现心力衰竭的表现,如气促 ,水肿 , 乏力等 , 还有各种心律失常,表现为心悸 。还有部分患者从来没有心绞痛 , 而直接表现为心力衰竭和心律失常。(五)、猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡 , 在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常,而发生严重心律失常导致。（四）、辅助检查（一）、心电图

37、 心肌缺血发生心绞痛时心电图以R波为主的导联可见ST段压低、T波低平或倒置的心内膜下心肌缺血性改变，以及室性心律失常或传导阻滞。心肌梗死时，表现为坏死性Q波、损伤性ST段和缺血性T波改变。（二）、实验室检查 急性心肌梗死早期磷酸肌酸激酶及其同工酶的活性或质量、肌红蛋白、肌钙蛋白均出现异常改变。（三）、超声心电图 可对冠状动脉、心肌、心腔结构以及血管、心脏的血流动力学状态提供定性、半定量或定量的评价（四）、冠状动脉造影术 可准确了解粥样硬化的病变部位、血管狭窄程度和狭窄远端冠状动脉血管通畅情况。五、处理原则 冠心病可分为药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。(一)药物治疗 主要目的是缓解症状、减轻冠

38、脉病变的发展，尽快恢复心肌的血液灌注。（二）介入治疗 是应用心导管技术，在冠状动脉造影的基础下经皮穿刺血管，将导管送达冠状动脉并以球囊扩张狭窄的病变部位，达到解除狭窄、增加血供和使闭塞的冠状动脉再通的目的。主要适用于单支或局限性血管病变以及心肌梗死时。介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）；有时还在病变部位放入冠状动脉腔内支架，即支架植入术。(三)、外科手术治疗 主要目的是通过血管旁路移植绕过狭窄的冠状动脉，为缺血心肌重建血运通道，以改善心肌缺血、供氧，缓解和消除心绞痛等症状，提高病人生活质量。1、CABG适应症 （1）、药物治疗不能缓解的心绞痛，且冠状动脉造影显示冠状动脉两支或两

39、支以上的狭窄病变>70%； （2）、左冠状动脉主干狭窄和前降支狭窄者； （3）、三支或多支冠脉病变者； （4）、非外科手术效果不佳者2、手术方式：冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass graft,CABG) CABG为常用的手术方式，即是取患者自身其它部位的静脉或动脉作为桥血管移植到冠状动脉主要分支狭窄的远端，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。简单地说，就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经过”。 常用的自体血管有乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉、小隐静脉等。六、护理措施（一）、术前护理1、病情观察（1）、密切注意患者有无胸闷气短，

40、心前区疼痛等症状，出现异常情况及时通知医生处理。（2）、心肌梗死的病人常规使用抗凝药，所以应注意观察病人全身皮肤状况，有无出血点、牙龈有无出血等2、减轻心脏负担 （1）、适当的活动与休息：与病人及家属一起制定每日活动量及活动内容，避免劳累，保证充足的睡眠时间；避免情绪波动。（2）、合理膳食：多进食高维生素、粗纤维、低脂的食物，防止便秘的发生。（3）、给氧：间断或持续氧气吸入，以保证重要器官心、脑的氧供，预防组织缺氧发生；（4）、戒烟：术前戒烟3周，有呼吸道感染者应积极抗感染治疗3、术前准备（1）、术前一天测体重以便准确计算药物用量。（2）、遵医嘱定血型，备血，完成常规药物的皮肤敏感试验。（3）

41、、指导患者练习床上大小便，深呼吸及有效咳嗽。（4）、大隐静脉将用做旁路移植，要避免损伤和炎性反应，应选用上肢静脉做静脉注射，禁忌下肢静脉注射或滴注。（5）、 心理护理及干预 大部分患者术前心绞痛反复发作，生活质量差，他们既希望通过手术解除痛苦，又担心术后症状改善不明显。故术前应将患者安置于小病室或单人病室，护士关心、体贴患者，帮助他们尽快适应环境 。我们根据患者的性格特征，职业特点，文化程度不同，采取不同方式尽量解除患者及家属的思想顾虑。多与患者谈心，介绍手术过程及优点，术后成功的经验。教会患者预防术后并发症的方法，如练习床上大小便，咳嗽、呼吸功能锻炼等。向患者讲清楚术后监护的意义，各种管道的

42、用途及重要性，以便患者术后积极主动地配合护理。（二）、术后护理1、循环系统的护理 （1）血压监测:术后血压宜控制平均动脉压为7090mmHg，并保持平稳。收缩压低于80mmHg或降至原先值的2/3时属低血压，应结合意识、尿量、末梢循环的变化，予以相应的处理。动脉测压时应严格执行无菌操作，防止感染；测压前调试好零点；在测压、取血或调试零点等无菌操作过程中，严防空气进入而造成气栓；定时观察动脉穿刺部位有无肿胀、出血，导管有无脱落，远端皮肤的颜色、温度等；拔管后压迫局部，防止出血。 （2）、心功能监测：术后48小时内连续监测记录生命体征，每15分钟1次，平稳后改为每30分钟1次。 (3)、体温监测：

43、术后体温低于35时应保暖复温；体温逐渐回升至常温时，及时撤除保暖措施并防止体温反跳。若术后体温升至38摄氏度，应立即采取降温措施，如使用冰枕、冰敷或酒精擦浴;若高于39摄氏度以上，应通知医生予以物理降温。 （4）、肤色、皮温的观察：密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。一旦发现病人有紫绀，应协同医师寻找病因、及早处理。2、呼吸系统的护理 术后呼吸道管理极为重要。气管内吸痰一定要严格无菌操作，做到“一管一吸”。当病人循环稳定，自主呼吸恢复后应尽早拔管，减少气管插管及机械通气增加肺部感染的机会 。拔管后常规雾化吸入2-3次/日，积极协助患者咳嗽、咳痰，

44、耐心讲解深呼吸的方法。慢性肺病患者应积极控制炎症，进行呼吸功能训练，术后及时应用解痉平喘药物。3、保持心包纵隔引流通畅，经常挤压防止堵塞，同时观察引流液的色，质，量。如引流液每小时大于100ml持续达3h，可能有活动性出血，应及时报告医生。及时发现有无心包填塞发生。4、患肢的护理 手术常规使用大隐静脉作为血管移植物，因此术后应加强患肢的护理，抬高患肢，术后2小时手术肢体可以进行下肢、脚掌和趾的被动功能锻炼；注意观察伤口有无渗血，肢端色泽、温度及动脉波动情况，使用弹力绷带加压包扎的伤口要定期松解。鼓励患者早期活动肢体，可有效改善肢体肿胀、预防深静脉血栓发生，有助于侧支血管的建立。5、血糖的监测

45、患有糖尿病患者，术后血糖均高于正常，必须用药物控制。间断监测血糖浓度，必要时每小时检测一次，及时调整胰岛素及其它降糖药物剂量。密切观察患者神志变化及主诉，有饥饿感时及时进食以免发生低血糖。6、并发症的预防和护理（1）、出血：因术后应用阿司匹林等进行抗凝治疗，以防搭桥的血管发生梗死，有发生局部和全身出血的可能。密切观察全身皮肤状况及凝血酶原时间；观察手术切口及下肢取血管处伤口有无渗血；观察并记录引流液的量及性质，判断有无胸内出血或心包堵塞的预兆，发现异常及时通知医生并协助处理。（2）、肾衰竭：术后加强肾功能监测，密切观察尿量、尿比重、血钾、尿素氮和血清肌酐等指标的变化；疑为肾衰竭者，限制水和钠的

46、摄入，控制高钾食物的摄入，并停止使用肾毒性药物。（七）、健康教育1、健康生活方式的指导（1）、了解心血管疾病危险因素：通过健康教育使病人及家属了解影响心血管疾病的主要危险因素，包括吸烟，过量饮酒，高胆固醇、高盐饮食，熬夜，缺少锻炼，性格急躁、情绪波动、压力事件等，提高疾病预防的意识。（2）、倡导健康的生活方式： 合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。 生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。 保持适当的体育锻炼活动，增强体质。 多喝茶:茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮

47、过程中不断氧化形成的茶色素，经动物体外实验均提示有显著的抗凝、促进纤溶、抗血栓形成等作用。 不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。 积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。 2、用药指导 出院前详细介绍病人用药的目的，药物的名称、剂量、用法、常见的副作用，用药禁忌，告知病人的及家属出现异常及时就诊。3、自我保健（1）、保持正确的姿势：术后病人胸骨愈合大约需要3个月的时间，在恢复期内，避免胸骨受到较大的牵张，如举重物、抱小孩等。当身体直立或坐位时，尽量保持上半身挺直，两肩向后展。每天做上肢水平上举练习，避免肩部僵硬。（

48、2）、促进腿部血液循环;在腿部恢复期可穿弹力护袜，以改善下肢血液供应；床上休息时，应脱去护袜，抬高下肢（3）、定期复诊，不适随诊：心绞痛发作或心功能不全时应及时 到医院就诊。房间隔缺损的护理指引【概念】 房间隔缺损（ADS）是在胚胎发育过程中房间隔发育不良、吸收过度或心内膜垫发育障碍，导致两心房之间存在通路，约占先天性心脏病发病总数的7%-15%，女性多见，男女比约1:2。【病理生理】 出生后左心房压高于右心房，房间隔缺损时则出现向右分流，分流量与缺损大小、两侧心房压力差及心室的顺应性有关。出生后初期左右心室壁厚度相似，顺应性也相近，故分流量不多。随着年龄增长，肺血管阻力及右心室压力下降，右心

49、室壁较左心室薄，右心室充盈阻力也增加，舒张期负荷加重，故右心房、右心室增大。肺循环血量增加，压力增高，晚期可导致肺小动脉肌层及内膜增厚，官腔狭窄，引起肺动脉高压，使左向右分流减少，甚至出现右向左分流，临床上出现发绀。【病理分型】 原发孔型缺损（约占5%-10%）：缺损位于心内膜与房间隔交接处。常合并二尖瓣或三尖瓣裂缺，此时又称为部分型房间隔缺损。 继发孔型缺损（约占70%）：缺损位于房间隔中心卵圆窝部位，亦称中央型 静脉窦型缺损（较少见）：分为上腔型和下腔型。上腔静脉窦型的缺损位于上腔静脉入口处，右上肺静脉常经此处缺损异位引流如右心房。下腔静脉窦型缺损位于下腔静脉入口处，常合并右下肺静脉异位引

50、流入右心房，此种情况常见于弯刀综合征（肺静脉畸形引流的一种。右侧肺部的大部分或全部肺静脉，形成右共同肺静脉，经右侧肺门前方或后方，从心包右侧下降，在右心房与下腔静脉交界处，呈弯刀状向左侧行进，引流入下腔静脉，其入口多数位于肝静脉入下腔静脉开口处的偏上方，称为弯刀综合症。 ）冠状静脉窦型：缺损位于冠状静脉窦上端与左心房间，造成左心房血流经冠状静脉窦缺口分流入右心房。【疾病病因】1.心血管畸形，其发生主要由遗传和环境因素以及相互作用所致。2.早期宫内感染：风疹、流行性感冒、腮腺炎和柯萨奇病毒感染等3.孕妇有与大剂量放射线接触史和服用药物史（抗癌药、抗癫痫药等）4.孕妇代谢紊乱性疾病（糖尿病、高钙血

51、症等）5.引起子宫内缺氧的慢性疾病等6.妊娠早期酗酒、吸食毒品等【临床表现】症状：婴幼儿：肺充血支气管肺炎体循环血流量不足生长发育迟缓发绀：剧哭、屏气、肺炎或心力衰竭时，右心房压力可超过左心房，出现暂时性右向左分流而呈现出青紫。年长儿：体循环血量不足体形瘦长、面色苍白、乏力、多汗、活动后气促、生长发育迟缓肺充血反复呼吸感染心力衰竭体征：缺损小：可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘第2-3肋间有收缩期杂音缺损大：视：发育落后、消瘦，心前区隆起右心房、右心室增大触：心前区抬举感叩：心浊音界扩大听：A胸骨左缘2-3肋间可问及-级缩期喷射性杂音（肺动脉瓣相对狭窄）；B肺动脉瓣区第二心音增强或亢进；C不受呼

52、吸影响的固定分裂（肺动脉瓣延迟关闭）D胸骨左缘下方可闻及舒张期隆隆样杂音（三尖瓣相对狭窄）【辅助检查】1.X线胸片检查：梨形心（心脏外形呈轻-中度扩大，以右心房、右心室增大为主），肺充血（肺动脉段突出、肺门血管影增粗），“肺门舞蹈”征（透视下可见肺门肺动脉总干及分支随心脏搏动而一明一暗）2.心电图：电轴右偏，右心房右心室肥大；不完全性右束传导阻滞3.超声心动图：示右心房和右心室内径增大。二维超声心动图可见房间隔回声中断，并可显示缺损的位置和大小。多普勒彩色血流显像可观察到分流的位置、方向且能估测分流的大小。4.心导管检查：疑有肺动脉高压存在，可做该检查。【治疗原则】介入性心导管术，如符合适应证

53、，通过介入性心导管用扣式双盘堵塞装置，蚌状伞或蘑菇伞关闭缺损。手术治疗 缺损较大影响生长发育者宜于学龄前做房间隔缺损修补术。房间隔缺损介入治疗目前我国房间隔缺损（atrial septal defect, ASD）封堵术已经全面推广，经验已趋于成熟，国内有学者总结了多中心2000余例ASD封堵的经验，结果显示，ASD封堵总体成功率可达97.97%，并发症发生率仅1.89左右19。 【介入治疗推荐指征 】类 继发孔型ASD，伴右心容量负荷增加，5 mm直径34mm；年龄3岁；缺损至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离5

54、60;mm，至房室瓣7 mm；房间隔直径>所选用封堵伞左房侧的直径；无梗阻性肺动脉高压。 a 类 年龄2岁，伴右心容量负荷增加。缺损周围部分残端不足5mm。 多孔型ASD。 b 类 年龄2岁，伴右心容量负荷增加。 类 1、下腔静脉型ASD。 2、合并梗阻性肺动脉高压。 3、患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。  4、左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜【护理评估】（一）术前评估1.健康史(1)一般资料：包括姓名、年龄、身高

55、、体重等，其中病人的身高、体重对计算表面积和给药剂量有重要意义。(2)病人的家族史、过敏史、手术史和成人女性病人的月经史、生育史等，既往有无出血性疾病和出凝血系统的异常，有无颅脑外伤史或其他伴随疾病。(3)其他：包括本次疾病的类型、特征、发病及以往诊疗用药过程，近期是否服用抗凝药或其他药物史。2身体状况(1)局部情况评估病人的生命体征及心肺功能状况，包括是否出现心悸、气短、呼吸困难、发绀等情况。(2)全身表现:全面体格检查，了解重要器官功能状态：评估病人的饮食习惯，生长发育和营养情况；评估病人的活动耐力和自理能力，判断其对手术的耐受力。(3)辅助检查:包括各项实验室检查，心电图检查、X线、超声

56、心电图等影像学检查，及其他特殊检查。3心理社会情况（1）认知程度：评估病人和家属对疾病、治疗方案、手术风险、术前配合、术后康复和预后知识的了解和掌握情况。（2）心理状态：评估病人和家属对接受手术、可能导致的并发症、生理功能的变化和预后是否存在焦虑、恐惧和无助的心理。（3）社会支持系统：评估病人家属的经济承受程度，家庭和所在社区的社会支持网。（二）术后评估1术中情况 详细了解手术方式、手术名称和麻醉方式，术中出血、补液、输血、用药情况；术中转流、循环阻断时间和术中回血情况；术中各器官系统功能状况，以及术中有无意外及特殊处理等情况。2.身体情况（1）生命体征：包括血压、呼吸、脉搏、心率、体温。（2

57、）循环和呼吸功能：评估心功能状况、心电监护指标的动态变化；血氧饱和度和有无缺氧表现；气管插管位置、呼吸状态和肺部呼吸音情况，注意呼吸机的工作状态和各项参数是否正常。（3）伤口情况：评估手术切口有无渗血、感染等情况。（4）意识情况：评估全麻后清醒程度，清醒后是否躁动以及可能的原因。（5）外周血管循环状况：观察皮肤色泽、温度、湿度和末梢血管充盈情况。（6）评估血气分析和其他实验室检查结果。3.心理社会情况 了解病人术后的心理感受，进一步评估有无引起术后心理变化的原因，如切口疼痛、术后病情恢复缓慢或反复、担忧住院费用等因素。4.判断预后 病人和家属对疾病预后的了解情况，康复锻炼和早期活动是否配合，根据病人术后的各项检查结果及康复情况判断预后。【护理措施】一、术前护理 1.心理护理 护士应根据病人及其家庭的具体情况，给与有针对性的的心理疏导。从语言、态度、行为方面与病人及家属建立信任关系，鼓励其说出恐惧、焦虑的内心感受；引导病人熟悉环境，向病人及其家属介绍房间隔缺损介入