心脏性猝死的一预防

1、 哈尔滨医科大学附属二院心内科张 烁心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防 二级预防二级预防 对对已已发生过心脏骤停的患者实施预防发生过心脏骤停的患者实施预防亡羊补牢未雨绸缪 一级预防一级预防 对对未未发生过心脏骤停的发生过心脏骤停的, , 但但有高危有高危人群实施预防人群实施预防 20032003年年6 6月月2727日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚 维维安维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严 格的尸检证实为心脏性猝死格的尸检证实为心脏性猝死 5454岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于岁的爱立信（中国）有限公司总裁

2、杨迈于 20042004年年4 4月月8 8日晚，由于心脏病突发在京猝死日晚，由于心脏病突发在京猝死全球快餐业巨头麦当劳全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行公司董事长兼首席执行 官吉姆官吉姆坎塔卢波在坎塔卢波在20042004 年年4 4月月1919日凌晨猝死于家日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病中，最终死因为心脏病 突发，享年突发，享年6060岁岁 在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里贝科夫斯基也因心脏病突发去世，终年76岁 2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比

3、赛中发生猝死，最终死因为心脏病突发所致 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！小心心脏性猝死！ (1) 临床上有心脏骤停的证据临床上有心脏骤停的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在从突发症状到死亡的时间在1小时之内小时之内 或或 (3) 不明原因的死亡，之前不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好小时内病人情况良好注意注意: scd (sudden cardiac death) and sca (sudden cardiac arrest) 两者的定义有所不同两者的定义有所不同 kim sg. standardized reporting of ic

4、d patient outcome: the report of a north american society of pacing and electrophysiology policy conference, february 9-10, 1993. pace 1993;16:1358-1362.1 u.s. census bureau, statistical abstract of the united states: 2001.2 american cancer society, inc., surveillance research, cancer facts and figu

5、res 2001.3 2002 heart and stroke statistical update, american heart association.4 zheng z. circulation. 2001;104:2158-2163.aids1乳腺癌乳腺癌2肺癌肺癌2中风中风3sca4在美国在美国,每每年年sca 的的发病人数发病人数超过所有超过所有这些疾病这些疾病的总和的总和450,000167,366157,40040,60042,156 在美国所有心脏原因引起的死亡中，在美国所有心脏原因引起的死亡中，sca大约占大约占63% 在发达国家中，在发达国家中，sca是最常见的死亡原

6、因之一是最常见的死亡原因之一 大多数大多数sca发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者的患者1 mmwr. vol 51(6) feb. 15, 2002.2 myerberg rj, catellanos a. cardiac arrest and sudden cardiac death. in: braunwald e, ed. heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. new york: wb saunders. 1997: 742-779.

7、3 circulation. 2001;104:2158-2163.4 vreede-swagemakers jj et al. j am coll cardiol 1997; 30: 1500-1505.sca的统计情况地区地区发病人数发病人数/年年生存率生存率全球全球3,000,00021%2美国美国450,00035%2欧洲欧洲400,00045%4sca的病因80%冠心病冠心病15%心肌病心肌病5% 其他其他*huikuri hv. n engl j med. 2001;345:1473-1482.myerburg rj. heart disease, a textbook of ca

8、rdiovascular medicine. 6th ed. w.b. saunders, co. 2001.*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes冠心病已成为西方国家人群发生冠心病已成为西方国家人群发生sca的主要病因的主要病因sca的原因albert cm. circulation. 2003;107:2096-2101.12%其他心脏原因88%心律失常b adapted from bayes de luna a. am heart j. 1989; 117:151-159

9、. ays de luna a. am heart j. 1989;117:151-159.sca的心律失常类型心动过缓 17%原发性vf8%尖端扭转室速13%单形性单形性vt62% sca已成为非常严重的公众健康问题。已成为非常严重的公众健康问题。一旦发生，存活率非常低（一旦发生，存活率非常低（1%） sca死亡的主要原因是室性心律失常死亡的主要原因是室性心律失常 l 40% sca发生发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 l 80% sca发生在家里发生在家里 1 l 院外院外sca的存活率仅的存活率仅5% 2,3 （美国）（美国）sca 存活率统计 即

10、使在紧急救护系统非常完善，可早期给予除颤治疗的地区， sca的存活率仍很低，因为大多数sca发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗1 swagemakers v. j am cardiol. 1997;30:1500-1505.2 ginsburg w. am j emer med. 1998;16:315-319.3 cobb la. circulation. 1992;85:i98-102.sca的存活 = 早期除颤 sca唯一有效的治疗是电击:- 自动体外除颤器(aed) 或- 植入式心脏转复除颤器 (icd) 时间是关键 除颤每耽搁1分钟存活率约下降10%

11、icd是植入型心律转复除颤器的简是植入型心律转复除颤器的简称称 植入上胸部的小型自动除颤器，随植入上胸部的小型自动除颤器，随时处于待命状态时处于待命状态 当监测到致命的室性心律失常后，当监测到致命的室性心律失常后，即刻发放治疗，使心律恢复正常即刻发放治疗，使心律恢复正常 首先经静脉送入一根或多根电极导线，使其头端植入心脏内膜，并将电极导线的尾端与icd连接，然后进行除颤阈值测试，最后icd埋置于上胸部皮下 个手术过程约需1-2小时心脏突发室心脏突发室性心动过速性心动过速或室颤或室颤icd快速识别快速识别并发放治疗并发放治疗心脏恢复心脏恢复正常节律正常节律通过通过电极导线电极导线通过通过电极导线

12、电极导线整个过程一般仅需整个过程一般仅需10秒左右秒左右心室颤动心室颤动icd发放电发放电击治疗击治疗心脏恢复正心脏恢复正常节律常节律直击猝死！（残酷的事实）2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。如果能早期诊断他为sca高危患者，结局会是什么呢？发现发现sca的高危患者，给予有效预防措施的高危患者，给予有效预防措施 1.左室射血分数（左室射血分数（lvef）低下）低下2.冠心病（冠心病（cad）、心梗后）、心梗后3.心梗后伴心梗后伴lvef低下低下4.曾经发生过曾经发生过sca或或vt事件事件5.有有sca家族史家族史6.扩张型心肌病伴心衰（缺血性扩张型心肌

13、病伴心衰（缺血性/非缺血性）非缺血性）7.遗传异常：遗传异常：hcm、lqts、brugada综合征综合征1 priori sg.et al.task force on sudden cardiac death of the european society of cardiology.european heart journal.2001;22:1374-1450.2 maron bj,et al.efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients

14、 with hypertrophic cardiomyopathy.n engl j med.2004;342:363-373左室射血分数（左室射血分数（lvef）低下）低下 左室射血分数（左室射血分数（lvef）已成为评估）已成为评估sca非常重要的非常重要的独立危险因素独立危险因素1 1 myerberg rj,castellanos a.cardiac arrest and sudden cardiac death.braunwald e.heart disease,a textbook of cardiovascular medicine.5th ed,vol.philadelphia

15、:wb saunders co;1997:chapter 24. lvef30%的患者发生的患者发生sca的危险性极高的危险性极高诊断为chf患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9 倍1womenwomenmenmen猝死全因死亡chf 预示增加心脏性猝死和全因死亡. 在 framingham 心脏研究39年的随访中, 无论在男性还是女性中chf 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.21 kannel wb, wilson pwf, dagostino rb, cobb j. sudden coronary death in women. am heart j 1998 aug; 136: 2

16、05-2121 gorgels, pma out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.the maastricht circulatory arrest registry.european heart journal.2003;24:1204-1209.lvef% sca victims7.5%5.1%2.8%1.4%lvef与sca的相关性1sca危险性增加了6+ 倍不同不同lvef患者的年死亡率患者的年死亡率ef# patientsall-causearrhythmiccardiac 10 pvbs/h0.86

17、a0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180dayssurvivalp log-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180dayssurvivalbp log-rank 0.00010.86no pvbs1-10 pvbs/h左心室功能不左心室功能不全的患者全的患者0.40.30.20.10mortality06121824303642485460months of follow-upamiodaroneicd therapyplacebohr97.5% clp-valueamioda

18、rone vs. placebo1.060.86, 1.300.529icd therapy vs. placebo0.770.62, 0.960.007scd-heft nyha ii 或 iii (缺血或非缺血)，lvef 4 周, lvef 30%moss aj. n engl j med. 2002;346:877-83.除颤器组传统组p = 0.0070.90.80.70.60.0生存率01234yearno. at risk除颤器组 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9传统组 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3传统治

19、疗组2年死亡率25% 心肌梗死后心肌梗死后lvef30%的患者发生心脏骤停的风的患者发生心脏骤停的风险更高险更高（madit-ii研究结果）研究结果）心肌梗死心肌梗死幸存者幸存者低低ef心脏骤停的心脏骤停的高危人群高危人群 + = 曾经发生过曾经发生过sca或或vt事件事件1 al-khatib sm.sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:results from the gusto-iii trial.am heart j. 2003;14

20、5:515-521.0102030405060vfvtvf and vtno vf or vt30 day mortality1 year mortality% mortality31%24%44%6%34%29%49%9% 024681012141618201 year2 years3 years心律失常死亡（）心律失常死亡（）8%11%18%1 pratt cm,greene l.,anderson jl.et al.cause of death in the avid trial.circ j am heart assoc.1998;98(suppl i):1494-1495.有有sca

21、家族史家族史 近期的研究表明，近期的研究表明，sca患者的一代亲属发生患者的一代亲属发生sca的的危险程度比一般人群高出危险程度比一般人群高出50%11 friedlander y,siscovick ds,weinmann s,et al.family history as a risk factor for primary cardiac arrest.circulation.1998;97:155-160扩张型心肌病伴心衰扩张型心肌病伴心衰1 kanned wb,wilson pwf,dagostino rb,et al.am heart j.1998;136:205.framingha

22、m心脏研究中心的一项心脏研究中心的一项38年随访结果显示，年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1020406080100120140160no hfhf historyage-adjusted annual rate/1000womenwomenmenmensuddendeathoverallmortalitysca 危险性和心力衰竭的严重程度1 merit-hf study group. lancet. 1999;353:2001-2007. 12%24%64%心力衰竭其他猝死(n = 103)nyha ii26%15%59%心力衰竭其他猝死(

23、n = 103)nyha iii56%11%33%心力衰竭其他猝死(n = 27)nyha iv死亡类型死亡类型1patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是scanyha ii/iii级的患者级的患者的主要死因为的主要死因为sca，而而nyha iv级的患者级的患者大多死于心衰大多死于心衰1 merit-hf study group.effect of metroprolol cr/xl in chronic heart failure.lance

24、t.1999;353:2001-2007.2 cibis investigations and committees.the cardiac insufficiency bisprolol study ii (cibis-ii).lancet.1999;353:9-13.3 packer m,bristow mr,cohn jn,et al.the effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.u.s.carvedilol heart failure study gr

25、oup.n engl j med.1996;334:1349-1355.4 the rale investigators.effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the randomized aldactone evaluation studyrales.am j cardiol.1997;78:902.研究研究人数人数死亡人数死亡人数心血管病

26、心血管病死亡人数死亡人数猝死人数猝死人数 猝死率猝死率%merit-hf399136233122158.2cibis-ii246738428013134.1carvedilol(u.s.)109453532750.9rales166371064019227遗传异常遗传异常 hcm （肥厚型心肌病）（肥厚型心肌病） hcm是年轻人猝死最常见的死因 scd发生危险与左室肥厚存在直接相关性无临床症状或症状轻微但左室肥厚严重的年轻患者长期存在scd的危险1 spirito p. n engl j med. 1997;336:775-785. 2 maron bj. n engl j med. 2000

27、;342:365-373.1 spirito p. n engl j med. 2000;342:1778-1785.02468101214161820 30左室壁厚度最大值（左室壁厚度最大值（mm）猝死发生率猝死发生率(每每1,000人人/年年)02.67.411.018.2 lqts（长（长qt综合征）综合征） - 曾经发生过晕厥和sca事件的lqts患者在服用- 受体阻滞剂时仍有非常高的scd危险，这些患者通常没有心脏结构异常和左室功能障碍。 - 39%的lqts患者有家族史1 moss aj. jama. 2003;289:2041-2044.2 priori sg. n engl j med. 2003;348:1866-1874.1 moss aj. circulation. 2000;101:616-623.years on beta-blockerscumulative probability (%) orcardiac arrest/lqts related death012345403020100以往发生过以往发生过sca仅有晕厥仅有晕厥无症状无症状sca高危人群高危人群 brugada综合征综合征150%的的brugada综合征患者其后代也患有该疾