2010版慢性乙型肝炎防治指南解读

1、122慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世21992IFN 被批准CHB 治疗11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19. 2. GSK. Zeffix (LAMivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefov

2、ir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:15211531. 5 Roche. Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:6573. 8. Iloeje U, et al. Gastroenterology 2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo (telbiv

3、udine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.233慢乙肝防治指南不断更新慢乙肝防治指南不断更新32001200520072004200620082003APASLAPASL7 7AASLDAASLD1010美国消化协会治疗规范11APASLAPASL1 12 2美国消化协会治疗规范9美国消化协会治疗规范5AASLDAASLD6 6EASLEASL4 4APASLAPASL3 3AASLDAASLD2 22000APASLAPASL1 12009EASLEASL1 13 3AASLD AASLD

4、 14142010中国指南中国指南8 8中国指南中国指南1515 1. APASL working party. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841. 2. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2001;34:1225-1241. 3. Liaw YF, et al. Liver Int. 2005;25:472-489. 4. The EASL Jury. J Hepatol 2003;39:S3S25. 5. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:

5、87106. 6. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2004;39:857861. 7. Liaw YF, et al. Liver Int 2005;25:472489; 8.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 9. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962. 10. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2007;45:507539. 11. Keeffe EB, et al. Clin Gast

6、roenterol Hepatol 2008;6:1315-1341. 12. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2:263283. 13. EASL. J Hepatol 2009;50:227242. 14. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-1634u 最大限度地长期抑制HBVu 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化u 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生u 从而改善生活

7、质量和延长存活时间首要目标是最大限度地长期抑制首要目标是最大限度地长期抑制HBV。55治疗的总体目标治疗的总体目标n2005年中国慢乙肝防治指南年中国慢乙肝防治指南1慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制或消除或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。n2010年中国慢乙肝防治指南年中国慢乙肝防治指南2慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，

8、从而改善生活质量和延长存活时间。51.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16“消除消除HBV”提法的删除，说明提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。因此慢乙肝的治疗需要一个只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。长期的过程。5610版指南较版指南较05版指南抗病毒治疗更加积极版指南抗病毒治疗更加积极n抗病毒治疗的一般适应证增加“ALT40岁）和组织学

9、进展情况n乙肝肝硬化治疗指证放宽667(1) HBV DNA105 拷贝拷贝/ml (HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT应应10ULN， 血总胆红素水平应血总胆红素水平应2ULN；(3) 如如ALT ULN - -年龄年龄 40 40 - 疾病进展证据疾病进展证据 有有 抗病毒抗病毒 肝活检肝活检 肝活检肝活检对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗亦应考虑给予抗病毒治疗99抗病毒治疗的一般适应证增加抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化纤维化S2”

10、92005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2HBeAg(+)CHB患者患者HBV DNA 105copy/mLHBV DNA 105copy/mLHBeAg(-)CHB患者患者HBV DNA 104copy/mLHBV DNA 104copy/mLALT2ULN或或ALT2ULN，肝组织学，肝组织学Knodell HAI 4或或G2炎症坏炎症坏死死ALT2ULN或或ALT40岁岁n ALT持续正常但年龄较大者（持续正常但年龄较大者（40岁）岁） 密切随访，最好进行肝活检密切随访，最好进行肝活检 如如Knodell HAI 4, 或炎症坏死或炎症坏死G2, 或纤维化或纤维化S2 积极给

11、予抗病毒治疗积极给予抗病毒治疗n 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗2005中国指南中国指南1监测病情变化如持续持续HBV DNA阳性阳性+ALT异常异常考虑抗病毒治疗1111年龄年龄40岁的慢性岁的慢性HBV携带者需考虑携带者需考虑抗病毒治疗抗病毒治疗112005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2慢性HBV携带者动员肝组织学检查，Knodell HAI4或或 G2炎症坏死者需进行抗病毒治疗应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出

12、现ALT 2ULN同时阳性, 可用干扰素或核苷酸类似物治疗慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查年龄年龄40岁，男性岁，男性/ 有有HCC家族史者家族史者即使即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-161112Chen Y. Hepatology 2010; 51:4351313口服抗

13、病毒药物的疗程延长口服抗病毒药物的疗程延长2005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2HBeAg(+)CHB患者患者基础疗程年 HBV DNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后经监测2次（每次至少间隔6个月），仍保持不变者可以停药HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程总疗程至少已达至少已达者者，可考虑停药但延长，可考虑停药但延长疗程可减少复发疗程可减少复发HBeAg(-)CHB患者患者基础疗程年 HBV DNA转阴、ALT复常后当监测3次（每次至少间隔6个月）HBV DNA检测不到或低于检测下

14、限和ALT正常时可以停药HBV DNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗总疗程至少已达到程至少已达到者者，可考虑停，可考虑停药。药。1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-163. Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;51:1-9. 4。Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;52:886-89313长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益

15、处长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,43,41414HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽放宽142005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2代偿期代偿期肝硬化肝硬化HBeAg+: HBV DNA 105copy/mLHBeAg-: HBV DNA 104copy/mLALT正常或升高HBeAg+: HBV DNA 104copy/mLHBeAg- : HBV DNA 103copy/mLALT正常或升高正常或升高失代偿失代偿期肝硬期肝硬化化HBV DNA阳性，ALT正常或升高只要能检出HBV DNA不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意

16、的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的的发生率发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期长生存期31.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-163.Lok AS & McMahon BJ. Hepat

17、ology, 2009. 50(3): p. 661-2141515乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗152005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2代偿期肝硬化代偿期肝硬化无固定疗程，需长期应用。 长期治疗，最好选用耐药发生率最好选用耐药发生率低的核苷低的核苷 (酸酸) 类似物治疗，类似物治疗，停药标准尚不明确。失代偿期肝硬失代偿期肝硬化化对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，不可随意停药。需要长期治疗，选用耐药发生率需要长期治疗，选用耐药发生率低的核苷低的核苷 (酸酸) 类似物治疗，类似物治疗，不能随意停药。1.

18、慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-163. Liaw, Y.F., Liver Int, 2011. 31 Suppl 1: p. 117-21. 持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的预后持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的预后3 31516nHBeAg阳性者的治疗指征为阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝拷贝/mL，HBeAg阴性者为阴性者为HBV DNA 103拷贝拷贝/mL，ALT正常或正常或升高。升高。n治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿

19、和治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。的发生。n因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。类似物治疗，其停药标准尚不明确。n干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。17n对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论，不论AL

20、T或或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。减少肝移植的需求。n因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸酸) 类类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸酸) 类似物类似物 。n干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者干扰素治疗可导致肝衰竭

21、，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证属禁忌证 ()。18（聚乙二醇）（聚乙二醇）干扰素干扰素- - 核苷核苷(酸酸)类似物类似物 双重机制双重机制 免疫调节作用抗病毒作用单一机制单一机制有效的抗病毒作用新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略19聚乙二醇干扰聚乙二醇干扰素素- 2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定替比夫定 恩替卡韦恩替卡韦聚乙二醇干扰聚乙二醇干扰素素- 2a阿德福韦酯阿德福韦酯

22、拉米夫定拉米夫定IFN- USFDASFDA替诺福韦替诺福韦20核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 口服给药口服给药 抑制病毒作用强抑制病毒作用强 不良反应少而轻微不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低血清学转换率低 疗效不够持久疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素 疗程相对固定疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高 疗效相对持久疗效相对持久 无耐药变异问题无耐药变异问题需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明显不适

23、于肝功能失代偿者。不适于肝功能失代偿者。21n普通普通IFN- 35 MU，每周，每周3次或隔日次或隔日1次，皮下注射，次，皮下注射，一般疗程为一般疗程为6个月个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至疗程至1年或更长年或更长 (II)。n可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。n聚乙二醇聚乙二醇IFN- 2a 180 gn聚乙二醇聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kgn具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受

24、性等因素进行具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。调整。22n此类患者复发率高，疗程宜长此类患者复发率高，疗程宜长 (I)。最好选用最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸酸) 类似物类似物治疗。治疗。n普通普通IFN- 和和聚乙二醇聚乙二醇IFN- 2a，疗程至少疗程至少1年年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。因素进行调整。2384Niederau C, et al. N Eng J Med 1996;334:1422-7.病人生存率无并发症患者的比例月月1.00.80.60.40.22436

25、 4860728412243648607212IFN治疗获得HBeAg 清除1.00.80.60.40.2IFN治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018*24欧洲研究欧洲研究02040608037%100EOT60%治疗结束后治疗结束后 (5年年)HBeAg 转换率转换率 (%)亚洲研究亚洲研究01040304050HBeAg 转换率转换率 (%)(6个月个月77/26629%EOT24%63/26653/172*31%(3年年)治疗结束后治疗结束后Janssen et al. Lancet 2005;Buster et al. Gastroenterology 2008Wong

26、 et al. Hepatology 201025(1) 治疗前治疗前ALT水平较高；水平较高；(2) HBV DNA 2 108 拷贝拷贝ml (3) 女性；女性； (4) 病程短；病程短；(5) 非母婴传播；非母婴传播；(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7) 对治疗的依从性好；对治疗的依从性好；(8) 无无HCV、HDV或或HIV合并感染；合并感染；(9) HBV基因基因A型；型；(10) 治疗治疗12周或周或24周时，血清周时，血清HBV DNA不能检出。不能检出。 (11) 在在PegIFN 2a 治疗过程中，定量检测治疗过程中，定量检测HB

27、sAg水平或水平或 HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。水平对治疗应答有较好的预测价值。26绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证妊娠妊娠精神病史精神病史 (如严重抑郁症如严重抑郁症)未能控制的癫痫未能控制的癫痫未戒断的酗酒未戒断的酗酒/吸毒者吸毒者未经控制的自身免疫性疾病未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化有症状的心脏病有症状的心脏病甲状腺疾病甲状腺疾病视网膜病视网膜病银屑病银屑病既往抑郁症史既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血压未控制的高血压总胆红素总胆红素 51 mol/L特别是特别是以间接胆红素为主者以间接胆红素为主者中性粒细胞计数中性粒细胞计数

28、 1.0 109/L血小板血小板 计数计数 8 月月020406080100024681012随访月随访月累计复发率累计复发率%Chien R-N, et al. Hepatology 2003; 38: 1267-1273.对对82例接受例接受LAM治疗的患者进行分析治疗的患者进行分析,所有患者接受所有患者接受平均平均16个月的个月的LAM治疗获得完全应答治疗获得完全应答(HBeAg血清学血清学转换转换,HBV DNA检测不到检测不到, ALT正常正常)平均随访平均随访44月月3131706050403020100012345HBeAg消失后巩固治疗消失后巩固治疗12个月个月累积复发率（累积

29、复发率（%）随访时间（年）随访时间（年）暴露于风险患者数暴露于风险患者数 12个月个月 12个月个月6111761117348123491433212Lee HW et al. Hepatology. 2010;51(2):415-21.LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者的cox回归表明，HBeAg转换或消失后巩固治疗时间大于12月者SVR明显高小于12月者32一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4严格掌握治疗适应证 1谨慎选择核苷（酸）类药物2治疗中密切监测、及时联合治疗3尽量避免单药序贯治疗533 严格掌握治疗适应证严格掌握治疗适应证 1对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答对于肝脏炎

30、症病变轻微、难以取得持续应答的患者，特别是当这些患者的患者，特别是当这些患者30岁时，应当岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。34谨慎选择核苷（酸）类药物谨慎选择核苷（酸）类药物2开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。的药物。注意注意: 无适应证不轻易开始抗病毒治疗无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!35 治疗中密切监测、及时联合治疗治疗中密切监测、及时联合治疗3定期检测定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。，以及时发

31、现原发性无应答或病毒学突破。对合并对合并 HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。36 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4 拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升开始升高时高时 就加用阿德福韦酯联合治疗。就加用阿德福韦酯联合治疗。 替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。 阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。治疗。 核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致联合应用，因为可导致外