例多脏器损害患者的药学监护ppt课件

1、一例多脏器损害患者一例多脏器损害患者的药学监护的药学监护根本信息根本信息n姓名：斐姓名：斐X，身高，身高167cm，体重，体重52kg n性别：女性性别：女性n年龄：年龄： 22岁岁n入院时间：入院时间：2021.10.22n出院时间：出院时间：2021.11.主诉主诉n恶心、呕吐、腹痛、胸闷、发热恶心、呕吐、腹痛、胸闷、发热3天。天。现病史现病史n患者患者3 3天前进食后出现恶心、呕吐、腹痛、胸闷，天前进食后出现恶心、呕吐、腹痛、胸闷，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，非放射状，腹呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，非放射状，腹痛以上腹部为主，阵发性绞痛，伴发热，最高体痛以上腹部为主，阵发性绞痛，伴发

2、热，最高体温温39.C39.C，患者自服，患者自服“奥美拉唑、胃复安、吗丁啉、奥美拉唑、胃复安、吗丁啉、霍香正气水，静滴头孢曲松霍香正气水，静滴头孢曲松1g1g、左氧氟沙星、左氧氟沙星0.2g0.2g各一次，恶心、呕吐，腹痛渐缓解。但患者各一次，恶心、呕吐，腹痛渐缓解。但患者出现心悸、乏力、气短、咳嗽，就诊于我院心血出现心悸、乏力、气短、咳嗽，就诊于我院心血管内科，以管内科，以“心律失常、室速收住。病程中，精心律失常、室速收住。病程中，精神、饮食、睡眠差，小便减少，大便正常，体重神、饮食、睡眠差，小便减少，大便正常，体重无增减。无增减。既往史：体健既往史：体健;无传染病史无传染病史,无手术史及

3、无手术史及输血史输血史个人史：个人史：出生生长于本地，无异地久居史，无出生生长于本地，无异地久居史，无疫区疫水接触史，疫区疫水接触史，无饮酒、吸烟史。无饮酒、吸烟史。家族史家族史: 否认家族性遗传疾病。否认家族性遗传疾病。过敏史：过敏史： 否认食物和药物过敏史。否认食物和药物过敏史。查体查体 nT 38.0 C，P 148 次次/分，分，R 22次次/分，分，BP 100/70 mmHg。n急性面容；双肺呼吸音粗；心率急性面容；双肺呼吸音粗；心率148 次次/分，律齐；分，律齐；上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区叩痛，上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区叩痛，Murphys征征(-)。双下肢无浮肿。

4、双下肢无浮肿。 化验检查结果化验检查结果n血血Rt：WBC 8.58109/L，NEUT% 74.5%；n生化：生化：ALT 3290 U/L ，AST 2854 U/L ， 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶3577 U/L， 肌酸肌酶肌酸肌酶926 U/L， CK-MB 67 U/L 。辅助检查辅助检查 n心电图心电图:室速室速n胸片：右下肺肺部感染胸片：右下肺肺部感染初步诊断：初步诊断：n重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎n 心律失常心律失常n 室性心动过速室性心动过速 n肺部感染肺部感染n肝功能不全肝功能不全n n治疗方案拟定：心电监护、延续吸氧、抗病治疗方案拟定：心电监护、延续吸氧、抗病毒、抗感染、

5、保肝、营养支持、对症治疗毒、抗感染、保肝、营养支持、对症治疗n药学监护方案：药学监护方案：n治疗目的：治疗目的：诊治过程：诊治过程： 治疗第天治疗第天2021. 10. 22上午上午n气短，不能平卧，发热，体温38，血压100/70mmHg， 心率148次/分，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。肝区叩痛(+)，Murphys征(-)。n化验：血Rt：WBC 10109/L，NEUT% 82.5%；肝功能：ALT 2475 U/L，AST2104 U/L， 乳酸脱氢酶2163 U/L，肾功能：BUN11.97mmol/l ，Cr 89mol/l，尿酸555.7 mol/l ；电解质：正常；凝血功能：

6、正常。血、尿淀粉酶：正常。肝炎系列：正常n复查心电图：窦性心律次分，左束支传导阻滞n1.吸氧吸氧.n2.抗病毒：利巴韦林抗病毒：利巴韦林.4 +0.9%NS 100ml，ivgtt，bid；n抗感染抗感染:头孢曲松罗氏芬头孢曲松罗氏芬g +0.9%NS 100ml，ivgtt，bid；甲硝唑；甲硝唑0. 5g, ivgtt,bidn补液、静脉营养支持：维生素补液、静脉营养支持：维生素C2 g,VB6100mg,10% KCl(30 mL), +10% GS(500 mL) ivgtt, qd；n保肝：复方甘草酸苷保肝：复方甘草酸苷80mg+5% GS 250ml，iv，qd ；门冬氨酸钾镁；门

7、冬氨酸钾镁30ml 80mg+10% GS 250ml，iv，qd ；复原型谷光苷肽；复原型谷光苷肽1.2g +0.9%NS 100ml，ivgtt，qdn抗心律失常：去乙酰毛花苷丙抗心律失常：去乙酰毛花苷丙.2mg,iv；美托洛尔；美托洛尔25mg,口服。口服。 n营养心肌：黄芪注射液营养心肌：黄芪注射液30ml +10% GS 250ml，iv，qd n 抑酸：奥美拉唑洛赛克抑酸：奥美拉唑洛赛克40mg,iv,qdn抗炎：乌司他丁抗炎：乌司他丁30wu,ivqdn活血化瘀：血必净活血化瘀：血必净50ml +5% GS 250ml，iv，qd 治疗：治疗：诊治过程：诊治过程： 治疗第天治疗第

8、天2021. 10. 22中午中午n病例讨论：.严重脓毒症；2.重症肺炎；.重症肝炎n.重症心肌炎n治疗方案：n1.强化抗感染：泰能0.5,ivgtt,1/8h;斯沃600mg,ivgtt,1/12hn 2.甲强龙500mg,ivgtt,qdn.停血必净、黄芪诊治过程：诊治过程： 治疗第天治疗第天2021. 10. 22 18:00nSO2% 78%；n无创呼吸机呼气末正压通气辅助呼吸， SO2% %；n复查胸片：肺部双肺感染较前明显加重；血Rt：WBC 10109/L，NEUT% 91.0%；肝功能：ALT 1618 U/L，AST1463 U/L， n夜间：阵发性咳嗽，咳少量粉红色泡沫样痰

9、治疗第治疗第2天天 2021. 10. 23 患者气短，恶心病症较前好转。患者气短，恶心病症较前好转。 T 36.2 C，P 92 次次/分，分，R 24次次/分，分，BP 85/56mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；肝区叩痛。性罗音；肝区叩痛。辅助检查：血辅助检查：血Rt：WBC10109/L，NEUT% 8.%；反响蛋白反响蛋白9.42mg/dl；血氨：；血氨：122.0umol/L肝功能：肝功能：ALT 1889 U/L，AST 1836 U/L，血糖，血糖16.54mmol/ L;免疫免疫IgG1840mg/dl，IgA17.1mg/dl。白蛋白：。白

10、蛋白：28.7g/L心脏彩超：左室扩展；心包积液少量；左室收缩功能减心脏彩超：左室扩展；心包积液少量；左室收缩功能减低低37%)药师诘问病史：氨酚曲麻片对乙酰氨基酚、水杨酰胺、盐药师诘问病史：氨酚曲麻片对乙酰氨基酚、水杨酰胺、盐酸伪麻黄碱、咖啡因，盐酸曲普利啶酸伪麻黄碱、咖啡因，盐酸曲普利啶药物治疗：白蛋白；丙种球蛋白药物治疗：白蛋白；丙种球蛋白治疗第治疗第3天天 2021. 10. 24T 36.0 C，P 92 次次/分，分，R 26-30次次/分，分，BP 100/70mmHg。患者气短病症缓解，能平卧，夜间憋醒患者气短病症缓解，能平卧，夜间憋醒2-3次，次，4:00出现出现房室传导阻滞

11、。房室传导阻滞。辅助检查：血辅助检查：血Rt：WBC 6.57 109/L，NEUT% 93.8；肝功；肝功能：能： ALT 1263 U/L，AST 559 U/L，血糖，血糖16.54mmol/L ; 白蛋白：白蛋白：30.1g/L 心内科专家：大剂量心内科专家：大剂量VC，大剂量的黄芪注射液，大剂量的黄芪注射液 临床药师会诊：临床药师会诊：药物治疗：药物治疗：.停利奈唑胺停利奈唑胺 监护点：监护点：1.抗菌素抗菌素 2.激素激素 治疗第治疗第4天天 2021. 10. 25 T 36.0 C，P 102 次次/分，分，R 21次次/分，分，BP 85/56mmHg。双。双肺呼吸音粗，可闻

12、及干湿性罗音；肝区叩痛。肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音；肝区叩痛。度房室传度房室传导阻滞未再发生。导阻滞未再发生。心脏彩超：心脏彩超：43%,余同前余同前辅助检查：血辅助检查：血Rt：WBC 7.15109/L，NEUT% 90.6.%；血氨：血氨：95.0umol/L肝功能：肝功能：ALT 1035 U/L，AST 310U/L，血糖，血糖10.91mmol/L ; 白蛋白：白蛋白：30.4g/L CT:右肺中下页及左肺下叶渗出性发育较前略有吸收；两侧右肺中下页及左肺下叶渗出性发育较前略有吸收；两侧胸腔积液较前增多；心包少量积液；胆囊壁水肿；腹腔少胸腔积液较前增多；心包少量积液；胆囊壁水肿；腹

13、腔少量积液量积液 药物治疗：泰能药物治疗：泰能0.5g,iv,1/12h；甲强龙；甲强龙240mg,iv,qd(抗菌素抗菌素及激素减量及激素减量)。复合乳酸菌胶囊复合乳酸菌胶囊0.66g,po,tid 治疗第治疗第6天天 2021. 10. 27T 36.0 C，P 70-80 次次/分，分，R 21次次/分，分，BP 105/65mmHg。细微咳嗽、无明显气短，饮食、睡眠佳，大小便正常。细微咳嗽、无明显气短，饮食、睡眠佳，大小便正常。 辅助检查：血辅助检查：血Rt：WBC7.0109/L，NEUT% 93.1%；血氨：；血氨：102.0umol/L肝功能：肝功能：ALT 545 U/L，AS

14、T 57U/L，血糖，血糖10.68mmol/L ; 白蛋白：白蛋白：26.4g/L 痰培育：白色假丝酵母菌痰培育：白色假丝酵母菌药物治疗：药物治疗：1.停泰能，给哌拉西林他唑巴坦停泰能，给哌拉西林他唑巴坦4.5g,iv,1/8h2.甲强龙减量至甲强龙减量至80mg,iv,qd3.乌司他丁减至乌司他丁减至20wu,iv,1/12h4.停奥美拉唑，予泮托拉唑停奥美拉唑，予泮托拉唑40mg,iv,qd5.制霉菌素制霉菌素200WU+生理盐水生理盐水250ml,漱口，漱口，4次次/日日监测血钾监测血钾治疗第治疗第5天天 2021. 10. 26咳嗽，气短明显好转。双肺呼吸音低，未闻及干咳嗽，气短明显

15、好转。双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音；腹软，无压痛。湿性罗音；腹软，无压痛。辅助检查：血辅助检查：血Rt：WBC 109/L，NEUT% 94.1%；血氨：；血氨：102.0umol/L肝功能：肝功能：ALT 751 U/L，AST 134U/L，血糖，血糖12.24mmol/L; 。白蛋白：。白蛋白：27.6g/L痰培育：白色假丝酵母菌痰培育：白色假丝酵母菌(少数少数药物治疗：药物治疗：治疗第治疗第7天天 2021. 10. 28 患者偶有咳嗽，双下肺呼吸音低，患者偶有咳嗽，双下肺呼吸音低，24小时入量小时入量2860ml,出量出量3610ml,夜尿增夜尿增多多(2000ml)。EF53%尿

16、酸尿酸100.1umol/L；肝功能：；肝功能：ALT 486 U/L，AST 55U/L，血糖，血糖10.68mmol/L ; 白蛋白：白蛋白：24.9g/L药物治疗：金水宝胶囊药物治疗：金水宝胶囊3粒，粒，po，3/日日 治疗第治疗第10天天 2021. 10. 31患者无明显性体征。患者无明显性体征。辅助检查：血辅助检查：血Rt：WBC 12.27109/L，NEUT% 81.7%；血氨；血氨79.0mmol/L;肝功肝功能：能：ALT 339 U/L，AST 61U/L，血糖，血糖6.9mmol/L; 。白蛋白：。白蛋白：30.2g/L;钾钾3.3mmol/L。药物治疗：药物治疗：1.甲强龙甲强龙20mg,口服，口服，qd2.奥美拉唑奥美拉唑20mg,po,qd治疗第治疗第17天天 2021. 11. 7 患者无不适主诉，复查：血患者无不适主诉，复查：血Rt：WBC 11.4109/L，NEUT% 84.4%；肝；肝功能：功能：ALT 96 U/L，钾，钾3.62mmol/L。 复查胸片：未见异常复查胸片：未见异常 心脏彩超：心脏彩超： EF64% 于今日出院。于今日出院。 出院诊断：出院诊断：1.严重脓毒症严重脓毒症 2.重症肝炎重症肝炎3.重症肺炎重症肺炎4.重症