危重病人的营养支持治疗ppt课件

1、危重病人的营养支持治疗Nutrition and critical care medicine中南大学湘雅医院 刘薇二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持营养支持抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护与支持重症监护与支持 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 体外循环体外循环 临床营养支持治疗 历史上以外科医师作为先驱，故被称之为外科营养 近30年降临床营养支持治疗肠内与肠外途径不断开展，被誉为20世纪后1/4世纪医学的一大进展 公元前数世纪直肠喂养 Greenstein (1957-1965) 要素膳开发胜利 60-70年代，肠外营养开场飞速开展 80年代，重新认识肠内营养

2、肠内管饲技术突飞猛进： 1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术 1987年Shike经皮内窥镜胃造瘘 商业消费肠内营养制剂国内的认识与开展 1971年初次运用于临床 1985年在庐山召开了全国第一次外科营养学术会议 2004年成立了中华医学会肠内肠外营养专业委员会 2006年重症病人营养支持治疗目的 供应细胞代谢所需求的能量与营养底物，维持组织器官构造与功能；经过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调理免疫功能，加强机体抗病才干，从而影响疾病的开展与转归 营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢形状和人体组成改动。 危重病人营养支持原那么 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢

3、紊乱，体重丧失平均0.51.0 kg/d，机体营养情况迅速下降及发生营养不良体重丧失10%是重症病人普遍存在的景象。 引荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需求给予营养支持。C级早期营养支持 临床研讨阐明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。 营养摄入缺乏underfeeding和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。 引荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开场。B级能量/蛋白质摄取缺乏的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 缺

4、乏PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择 肠内和肠外之间应优先选用肠内营养； 短期肠外营养应优先选用周围静脉； 肠内营养不够可肠外营养补充； 营养需求量大或需短期内改善营养情况选用肠外营养； 需长时间营养支持者应设法用肠内营养支持。 引荐意见4：只需胃肠道解剖与功能允许，并能平安运用，应积极采用肠内营养支持。B级 引荐意见5：任何缘由导致胃肠道不能运用或运用缺乏，应思索肠外营养，或结合运用肠内营养PN，PNEN。C级肠外营养 顺应证： 胃肠道吸收功能妨碍：短肠综合征，放射性肠炎，严重腹泻，顽固呕吐 大剂量放疗、化疗

5、或接受骨髓移植病人 中、重症急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠道功能妨碍 严重的分解代谢伴有营养不良而胃肠道5-7天内不能利用 大的手术创伤及复合性外伤 肠瘘 肠道炎性疾病：溃疡性结肠炎，Crohn病等 忌讳证 消化道功能正常，并可以充分利用 肠外支持的时间少于5天 原发病需急诊手术不宜强调术前营养支持 肠外营养支持并发症的危险性大于其能够带来的益处时 常用制剂 糖 高渗糖浸透压高，对静脉刺激大，机体利用才干有限； 应激时对糖的利用才干下降； 5mg/kg/min 脂肪乳剂：氧化供能快，能量密度大，提供必需脂肪酸，有良好的理化稳定性。 长链甘油三酯(LCT)：人体的必需脂肪酸EFA亚油酸、亚麻酸及

6、花生四烯酸。运用普遍。 中链甘油三酯(MCT)：辛酸、葵酸。代谢快，不依赖肉毒碱，经过线粒体内膜进入介质氧化，极少堆积在器官、组织内。不含EFA，大量输入会中毒 临床对于特殊病人肝功能不良：中长链脂肪酸1：1，由MCT和LCT物理合成。 研讨证明MCT/LCT输注时,脂肪乳剂剩余颗粒去除速度快，MCT/LCT比LCT能转运更多的甘油三酯接受较少胆固醇脂CE，使其剩余颗粒更少含CE,剩余颗粒去除更快。 MCT/LCT所致的脂质过氧化程度低。 MCT/LCT中亚油酸含量低，代谢时PGE2产生少，免疫抑制造用减轻。 MCT血中去除较快而完全，减轻了网状内皮系统的负担，对免疫功能影响小。 目前MCT/

7、LCT在肝功能不良、肺功能不良、危重病人及小儿患者中均显示出独特的优势。 氨基酸：肠外营养的独一氮源 平衡型：必需氨基酸8种，非必需氨基酸812种。适用于大多数病人。如：乐凡命等 特殊型：肝脑清支链氨基酸多，芳香氨基酸少；肾必氨基酸必需氨基酸多 电解质：K+,Na + ,Ca + + ,Cl -,Mg + + ,P3 + 维生素：水乐维他，脂乐维他 微量元素：含锌，铜，锰，铁，铬，碘等 输入途径 1周中心静脉 常见并发症 技术性：气胸、血胸、神经血管受损等 感染性：败血症，可高达26.2 代谢性：糖、蛋白质、脂肪代谢异常 、 肝 功 能 损 伤 、 胆 石 构 成TPN3个月胆石发生率23、肠

8、代谢妨碍等。 本卷须知 单独输注时要慢，最好用全合一液All in one)，即常称三升袋，维持20小时。肠 内 营 养 优点 符合生理要求； 改善肠粘膜屏障功能； 减少肠道细菌、内毒素易位； 促进胃肠道功能恢复； 添加门静脉血流； 促进肠道激素释放和肠道免疫蛋白的产生IgA 忌讳证 小于3个月的婴儿 小肠广泛切除术后，宜TPN4-6周，后逐渐过渡到肠内营养 倾倒综合征 空肠瘘病人，无论瘘上段或下段喂养都不能保证吸收面积 忌讳证 严重应激形状，麻木性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期 病症明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人 先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，不

9、能采用普通的肠内营养膳危重病人能量补充原那么 合理的热量供应是实现重症病人有效的营养支持的保证。有关应激后能量耗费测定的临床研讨阐明：合并全身感染病人，能量耗费REE/MEE第一周为25 kcal/kgday，第二周可添加至40 kcal/kgday。创伤患者第一周为30 kcal/kgday，某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。“允许性低热卡喂养 应激早期，合并有全身炎症反响的急性重症病人，能量供应在2025 kcal/kg/day，被以为是大多数重症病人可以接受并可实现的能量供应目的。即所谓“允许性低热卡喂养。 其目的在于：防止营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与

10、脂肪堆积等。 常用制剂：粉剂及溶液。如能全素，能全力，瑞素，安素等 途径：由于有特殊气味，根本需求经导管输入。最常用是鼻导管，其次是空肠造瘘。 引荐意见1：一旦病人胃肠道可以平安运用时，那么应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。D级If gut works，use it ! 并发症 机械性：吸入性肺炎，鼻咽食道损伤，喂养管堵塞 胃肠性：腹泻，呕吐，恶心，倾倒综合征，便秘 代谢性：糖、盐、水电、酸碱代谢失衡能量计算及补给原那么 根 底 能 量 耗 费 B a s a l E n e r g y Expenditure,BEE): 男性：66.513.7W5.0H6.8A 女性：655.19.56W1.

11、85H4.68A 正 常 形 状 下 需 热 量 1 0 5 - 1 2 5 K J ( 2 5 -30Kcal)/kg,蛋白质1.0-1.5/kg,热氮比为522-627 KJ(125-150 Kcal) 1。 应激形状下营养支持原那么: 支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成; 减少葡萄糖负荷,40%非蛋白热量由脂肪乳剂供应; 每日蛋白质供应增至2/; 每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超越418KJ(100 Kcal) 1。2021 ASPEN/SCCM特点特点p 对指南有更加明确的定位：p 不能预期或确保指南对病人预后有益p 任何时候在床边专业察看获得的判别总是优先于指南引荐p 更

12、强调肠内营养，早期肠内营养更激进p 肠内营养实施和监测的细节更明确p 进一步减少了PN的运用空间关于开场肠内喂养关于开场肠内喂养1、传统的营养评价手段不适用于重症病白蛋白，前白蛋白和人体丈量学 应对以下工程评价E 级 ：体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症 以及 胃肠道功能2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应经过EN方式进展营养支持治疗C 级3、 对于需求营养支持治疗的重症病人，该当优先选择 EN 而非 PNB 级 4、该当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开场肠内营养C 级，该当在48 - 72小时内到达喂养目的E 级5、血流动力学不稳定时病人需求积极的血流动力学支持治疗，

13、包括单独运用大剂量儿茶酚胺或结合运用大量液体或血液制品复苏，以维持灌注，应暂停 EN 直至复苏完全和或病情稳定E 级 6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及能否排气排便均不影响开场肠内喂养B 级 7、ICU中可进展经胃或经小肠喂养： 假设误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，那么应经过留置在小肠的营养管对重症病病人进展喂养C 级 假设反复因胃剩余量过多终止肠道喂养，那么可以转换为经小肠喂养胃剩余量过多的定义各个医院间存在差别E 级什么时候开场什么时候开场PN？ 1、对于既往安康且无营养不良表现的重症病病人，该当在住院7天后仍无法进展 EN再开场进展 PNE 级2、假设入院时存在营养不良且无法进

14、展 EN，那么可以在入院且复苏充分后尽快开场 PNC 级3、假设病人方案接受上胃肠道大手术而无法运用 EN，那么可在极特殊的情况下进展 PN： 假设病人存在营养不良，应在术前5-7天开场PN，并继续到术后B 级 术后即刻不应开场PN，而应推迟5-7天假设仍无法进展ENB 级4、疗程 5-7天 的 PN 不能改善预后，而且能够添加风险。因此，仅在估计疗程 7天 时才该当开场 PNB 级关于肠内营养的剂量关于肠内营养的剂量关于关于EN耐受性和充分性的监测耐受性和充分性的监测1、在ICU中，无需根据肠道运动的证据临床肠麻木缓解开场 ENE 级 2、该当监测病人对 EN 的耐受性E 级 根据病人疼痛和

15、/或腹胀的主诉 体格检查， 排气排便， 腹部影像学检查结果确定 该当防止不恰当终止 ENE 级，胃剩余量 500 mL时，假设没有不耐受的其他表现，不应终止 ENB 级 在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以防止营养供应缺乏及肠麻木时间延伸 禁食能够会加重肠麻木C 级 鼓励实施肠内喂养方案，从而添加提供目的热卡的比例C 级 4、该当对接受EN的病人评价误吸的危险，采取降低误吸危险的措施E 级 床头应抬高至30 - 45C 级 继续输注END 级 运用促进胃肠运动的药物,如促动力药胃复安和红霉素或镇静药拮抗剂纳洛酮和爱维莫潘C 级 可以思索经过留置幽门后喂养管进展喂养C 级 2次/日洗必太

16、漱口可降低呼吸机相关肺炎风险C 级 1、添加免疫调理剂的肠内营养制剂添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，-3脂肪酸和抗氧化剂可用于适当的病人人群 (择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气重症病人)慎用于严重全身性感染病人对于外科ICU病人，A 级对于内科ICU病人，B 级；不符合运用免疫调理营养制剂规范的病人应运用规范的肠内营养制剂B 级2、急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的病人应运用含有抗炎脂肪即-3鱼油，琉璃苣油的肠内营养制剂和抗氧化剂A 级3、为使免疫调理营养制剂到达最正确的疗效，至少应到达50-60%的能量需求目的C 级4、假设有腹泻表现，可运用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂E 级五

17、、选择适当的肠内营养制剂五、选择适当的肠内营养制剂 1、添加免疫调理剂的肠内营养制剂添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，-3脂肪酸和抗氧化剂可用于适当的病人人群 (择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气重症病人)慎用于严重全身性感染病人对于外科ICU病人，A 级对于内科ICU病人，B 级；不符合运用免疫调理营养制剂规范的病人应运用规范的肠内营养制剂B 级2、急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的病人应运用含有抗炎脂肪即-3鱼油，琉璃苣油的肠内营养制剂和抗氧化剂A 级3、为使免疫调理营养制剂到达最正确的疗效，至少应到达50-60%的能量需求目的C 级4、假设有腹泻表现，可运用含有可溶性纤维或短肽的

18、营养制剂E 级六、辅助治疗六、辅助治疗1、运用益生菌可以改善特殊重症病病人的预后(减少感染)，包括移植、腹部大手术和严重创伤C 级由于缺乏有关影响预后的一致资料，因此目前对于普通ICU人群运用益生菌不做任何引荐，对于益生菌用于重症急性坏死性胰腺炎的病人也不做任何引荐 2、一切运用特殊营养治疗的重症病病人均应结合使器具有抗氧化作用的维生素和微量元素B 级3、烧伤、创伤和综合性ICU病人可思索在EN制剂内添加谷氨酰胺B 级 4、复苏完全、血流动力学稳定的重症病病人假设运用EN时发生腹泻，运用可溶性纤维能够有益，一切重症病病人均应防止运用不可溶纤维。肠道缺血或肠道动力严重妨碍的高危病人应防止运用可溶

19、性纤维及不可溶纤维C 级七、七、 有顺应症时应尽能够加强有顺应症时应尽能够加强PN的效果的效果 1.假设无法运用EN，应评价PN治疗的必要性，假设病人需求运用PN，那么加强其疗效C 级 2 .对于一切运用PN的ICU病人，至少最初该当思索轻度的允许性喂养缺乏.一旦确定了能量需求目的，那么PN的最终剂量该当满足80%的需求C 级最终，随着病人病情稳定，可以逐渐添加PN剂量以满足能量需求E 级)肥胖病人 (BMI 30),PN剂量以及蛋白和热卡摄入量应符合EN引荐意见D 级3、病人入住ICU的第1周内，假设无法实施EN而需求进展PN，那么该当运用不含大豆脂肪的肠外营养制剂D 级4、该当制定治疗方案

20、，以便在营养支持治疗时进展相对严厉的血糖控制B 级血糖目的范围110150 mg/dL能够较为适宜E 级5、ICU内运用PN时，应思索添加胃肠外谷氨酰胺C 级注释：主要与-6脂肪酸代谢产生的花生四烯酸类物质及其对机体产生的生理效应有关 6、运用PN的稳定病人，该当定期尝试开场EN 随着病人耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐添加，可以逐渐降低PN提供的热卡量，直至经肠内途径提供热卡60%目的能量需求时，可以终止PNE 级七、呼吸功能衰竭的营养七、呼吸功能衰竭的营养1、特殊的高脂低糖营养制剂用于调整呼吸熵并减少CO2产量，不引荐常规用于急性呼吸功能衰竭的ICU病人E 级 2、急性呼吸衰竭病人可思索

21、运用限液型高热卡制剂E 级3、该当亲密监测血磷浓度，必要时适当补充E 级注释：即所谓的“肺病配方八、肾脏功能衰竭的营养八、肾脏功能衰竭的营养 1、ARF/AKI病人应运用规范肠内营养制剂，并遵照蛋白质及热卡入量的规范ICU引荐意见,假设存在或发生严重的电解质异常，可思索运用供肾脏功能衰竭的特殊制剂(E 级2、接受血液透析或继续肾脏替代治疗的病人应添加蛋白质入量，最高可达2.5 g/kg/天， 肾脏功能不全病人不应将限制蛋白质入量的措施作为防止或延迟透析治疗的手段C 级九、肝脏功能衰竭的营养九、肝脏功能衰竭的营养 1、对于肝硬化和肝脏功能衰竭病人应慎用传统营养评价方法，由于腹水、低血容量、水肿、

22、门脉高压和低白蛋白血症等并发症严重影响这些方法的准确性和可靠性E 级2、急性和或慢性肝病的ICU病人应优先运用EN进展营养支持治疗，肝脏功能衰竭病人应防止运用限制蛋白质入量的营养制剂E 级3、罹患急性和慢性肝脏疾病的ICU病人该当运用规范的肠内营养制剂，支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的稀有脑病病人C 级十、急性胰腺炎的营养十、急性胰腺炎的营养1、入院时，应评价急性胰腺炎病人的疾病严重程度E 级，重症急性胰腺炎病人一旦容量复苏完全，应尽快留置鼻肠营养管并开场ENC 级2、轻中度急性胰腺炎病人不需求营养支持治疗除非发生不测的并发症或7天内无法恢复口服进食C 级3、重症急性胰腺炎病人应经过胃或空肠途径进展肠内喂养C 级 4、可以经过以下措施提高SAP病人对EN的耐受性：早期EN能缩短肠麻木的时间D 级在胃肠道远端进展EN输注C 级将EN成分从整蛋白改为短肽，从长链脂肪酸改为中链甘油三酯或几乎不含脂肪的要素营养制剂E 级从推注改为继续输注C 级。5、重症急性胰腺炎病人无法运用EN时，可思索运用PNC 级 住院5天内不应运用PNE 级十一、临终形状下的营养支持十一、临终形状下的营养支持 对于治疗无望