合理用药讲课稿

1、合理用药主要内容概述用药的定义合理用药的定义合理用药的意义和目的合理用药的基本要素不合理用药的现状及其影响因素抗菌药物的合理应用病原微生物的种类抗菌药物治疗性应用的基本原则中西药联用有毒中药的解救第一节概述用药的概念用药的含义可以微观到个人使用药物防治、诊断疾病，调节自身心理生理状态，也可以宏观到一个国家、社会整体意义上的药品利用情况。用药主体依赖于描述的对象。用药的合法性合法的用药主要为达到一定的医疗目的，包括1、防病、治病、诊断疾病2、调节自身心理生理状态3、增强体质、增进省心健康4、有计划地繁衍后代还包括一些非医疗目的合理用药的定义（一）肯尼亚国际合理用药专家研讨会：对症开药，供药适时，

2、价格低廉，配药准确，剂量、用药间隔和时间准确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。合理用药的定义（二）1997年，who提出合理用药的生物医学标准：药品正确无误，用药指征适宜，疗效、安全性、使用、价格对病人适宜；剂量用法、疗程妥当，用药对象适宜（无禁忌症，不良反应小）调配无误；病人依从性好不良反应的概念1974年，who:在预防或诊断治疗疾病或改变生理功能的过程中，人在正常的服用剂量下发生的任何有害的，不期望发生的反应。1999年，sfda合格药物在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外有害反应。2000年：who:药物用于在预防诊断治疗疾病而引起的可以察觉到的，有害或不利反应，并预示继

3、续给药会有危险，需要预防或采取特定的治疗措施或减少剂量乃至停药合理用药的定义（三）以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药品合理用药的意义和目的药物的两面性药物是社会发展必不可少的宝贵资源目标：让广大人民群众有病可医，有药可用，用则安全、有效、经济、适当目的：充分发挥药物的作用，不仅微观到个人，而且宏观到整个社会，不仅发挥经济效益，而且发挥社会效益合理用药的基本要素-安全性安全性是合理用药的首要条件安全性不是药物的毒副作用最小，或者无不良反应的绝对的概念，而是强调用最小的治疗风险获得最大的治疗效果用药难免要承受一定的风险，风险表现形式和程度千差万别。合理用药的基本

4、要素-有效性有效的根据程度不同分为根除致病原，治愈疾病延缓疾病进程缓解临床症状避免某种不良反应的发生调节生理功能合理用药的基本要素-经济性不是指尽量少用药或使用廉价药品，正确的含义在于获得单位用药效果所投入的成本尽可能低药品资源是稀缺资源公平分配卫生资源是whoz制定的“2000年人人享有卫生保障”的主要目标之一不合理用药造成资源浪费，使得药品分配不公更加突出合理用药的基本要素-适当性(一）合理用药最基本要求是根据用药对象选择适当的药物，在适当的时间，以适当的剂量、途径和疗程达到适当的治疗目标合理用药的基本要素-适当性(二）适当的用药对象，强调个体化给药适当的药物，在众多可供选择的药物中，权衡

5、利弊适当的的时间，遵循药代动力学和时辰药理学原理，适时给药，适时停药、适时更换合理用药的基本要素-适当性(三）适当的剂量强调个体化给药以推荐剂量为基础，根据病人体重、体表面积、病情轻重，对于儿童、肝肾功能不全的人适当的途径适当的治疗目标需要在实施者和接受者之间达成共识第二节不合理用药的现状及其影响因素不合理用药的表现（一）1、有病症而未得到治疗得不到药物、误诊2、选用药物不当用药禁忌和配伍失当，抗生素的滥用3、用药不足，包括剂量太小和疗程不足4、用药过量或疗程过长，联合用药过多不合理用药的表现（二）5、不适当的合并用药，重复给药相同活性的复方制剂6、无适应症用药7、无必要地使用价格昂贵的药品影

6、响合理用药的因素（一）临床用药涉及诊断-开方-调配发药-给药-服药-监测用药过程-评价结果的全过程人的因素药物因素外界因素影响合理用药的因素（二）人的因素医师因素是否用药，如何用药正确诊断充分了解生理病理状况掌握药学知识制定药物治疗方案正确实施药师因素调配和合理用药的监督者严格审方准确调配指导有力，良好的交流与协作护师因素给药和监护患者依从性影响合理用药的因素（三）药物因素药物的作用和使用因人而异多药并用加大不良反应发生率影响合理用药的因素（四）外界因素国家大环境因素，如卫生保健体制、药监力度社会风气企业的经营思想，医疗机构宗旨个人观念、文化背景第三节抗菌药物的合理应用常见病原微生物种类（一）

7、病原微生物是指可以侵犯人体，引起感染甚至传染病的微生物，或称病原体,包括细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、病毒等常见微生物种类（二）细菌革兰氏阳性球菌：分为葡萄球菌和链球菌革兰氏阳性杆菌：炭疽杆菌产气荚膜杆菌破伤风杆菌白喉杆菌革兰氏阴性球菌：卡他球菌脑膜炎球菌淋球菌革兰氏阴性杆菌：分为肠杆菌科和其他阴性杆菌肠杆菌科大肠杆菌大肠埃希菌致贺菌沙门菌克雷伯菌奇异变形杆菌其他阴性杆菌：假单胞菌流感嗜血杆菌军团菌痢疾杆菌伤寒杆菌百日咳杆菌螺旋杆菌厌氧菌分为革兰氏阳性厌氧菌和革兰氏阳性厌氧菌革兰氏阳性厌氧菌：消化链球菌破伤风杆菌革兰氏阳性厌氧菌：拟杆菌梭杆菌常见微生物种类（三）放线菌以色列放线菌诺卡

8、菌常见微生物种类（四）真菌浅部真菌毛发癣菌表皮癣菌小孢子菌深部真菌：念珠菌新型隐球菌曲菌毛霉菌青霉菌芽生菌常见病原微生物种类（五）病毒正粘病毒：流感病毒副粘病毒：副流感病毒腮腺炎病毒呼吸道合胞病毒小rna病毒：脊髓灰质炎病毒鼻病毒轮状病毒虫媒病毒：流行乙脑流行性出血热登革热冠状病毒狂犬病毒风疹病毒疱疹病毒：带状疱疹单纯疱疹病毒巨细胞病毒肝炎病毒其他艾滋病毒常见病原微生物种类（六）立克次体普氏立克次体莫氏立克次体常见病原微生物种类（七）支原体肺炎支原体溶脲支原体常见病原微生物种类（八）衣原体沙眼衣原体鹦鹉衣原体常见病原微生物种类（九）螺旋体勾端螺旋体梅毒螺旋图什么是抗感染药物抗感染药物:具有杀灭

9、或抑制各种病原微生物的作用，包括治疗各种细菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、病毒、寄生虫感染的药物。什么是抗菌药物抗菌药物：是抗感染药物中使用最广者，指具有杀菌或抑菌活性，包括各种抗生素、磺胺类、喹诺酮类以及其他化学合成药，（异烟肼、甲硝唑等什么是消炎药消炎药，是指抑制炎症因子产生或释放的药物，通过抑制炎症因子的产生，使炎症得以减轻至消退，同时使炎症引起的疼痛得以缓解。消炎药不是抗菌药物（抗生素），抗菌药物不是消炎药。消炎药主要有非甾体类和甾体类。非甾体类药物包括：阿司匹林、对乙酰氨基芬、双氯芬酸、消炎痛（吲哚美辛）、布洛芬、芬布芬、等等。甾体类主要就是肾上腺皮质激素类药物，即糖皮质激素。

10、抗生素的历史人们把由某些微生物在生活过程中产生的，对某些其他病原微生物具有抑制或杀灭作用的一类化学物质称为抗生素。最初发现的一些抗生素主要对细菌有杀灭作用，所以一度将抗生素称为抗菌素。但是随着抗生素的不断发展，陆续出现了抗病毒、抗衣原体、抗支原体，甚至抗肿瘤的抗生素也纷纷发现并用于临床，显然称为抗菌素就不妥，还是称为抗生素更符合实际了。抗肿瘤抗生素的出现，说明微生物产生的化学物质除了原先所说的抑制或杀灭某些病原微生物的作用之外，还具有抑制癌细胞的增殖或代谢的作用，因此现代抗生素的定义应当为：由某些微生物产生的化学物质，能抑制微生物和其他细胞增殖的物质叫做抗生素。什么是抗菌谱抗菌谱（antiba

11、cterialspectrum）系泛指一种或一类抗生素（或抗菌药物）所能抑制（或杀灭）微生物的类、属、种范围。如青霉素的抗菌谱主要包括革兰阳性菌和某些阴性球菌，链霉素的抗菌谱主要是部分革兰阴性杆菌，两者抗菌谱的覆盖面都较窄，因此属于窄谱抗生素（narrowspectrumantibiotics）。而四环素类的抗菌谱覆盖面广，包括一些革兰阳性和阴性细菌，以及立克次体、支原体、衣原体等，因此为广谱（boadspectrum）抗生素。抗菌谱反映了自然状态下细菌（微生物）对药物的敏感性为什么说我国抗生素使用不合理（一）使用量和销售量列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。我国住院患者的抗菌药物使用率

12、高达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用的占到58%，远远高于30%的国际平均水平。抗生素使用不合理的表现没有指征的用抗生素不正确的使用不合理使用抗菌药物的后果治疗失败加大不良反应发生率常用抗生素的不良反应有过敏反应、肝肾损害、血液系统损害、消化道反应、神经系统损害、长期或大剂量使用抗生素，引起菌群失调而致二重感染等。耐药菌产生加重患者和社会负担不合理使用抗菌药物的后果我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用。1987年，我国抗生素不良反应致死人数是死于19种主要传染病总人数的五倍。每年约有3万名儿童因不恰当的使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95%以上是氨基糖苷类抗菌药物

13、。对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡达到97例，占43.1%。正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年后都会因致病微生物产生耐药性而失去原有效力，然而滥用抗生素，使微生物处在高压力选择的条件下，更加重了耐药微生物的急剧增长。耐药性是某个菌种作为一个整体对某些抗生素不再敏感。这时候新抗生素应运而生，新抗生素的滥用又产生了新的耐药微生物。一般抗生素的开发时间为1015年，而滥用抗生素使耐药微生物出现的时间由最初的十年缩减到如今的两年。据对浙江省某省级医院的调查，常见引起化脓性感染的绿脓杆菌，对亚胺培南的耐药率已从四年前的14上升到如今的443，引起化脓性感

14、染的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌的耐药率从93上升到100，几种常见引发感染的革兰氏阳性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌，其对环丙沙星的耐药率目前已分别高达793和578，递增之快超过以往年代。目前国内金黄色葡萄球菌对青霉素g耐药率可达8090，伤寒杆菌对氯霉素耐药可达90以上，革兰氏阴性杆菌对链霉素、庆大霉素耐药率达75以上。耐药性是全球传染病发病人数和死亡人数再度上升的主要原因之一1990年以后全球传染病发病人数和死亡人数再度上升，1995年死亡人数达1700万。1991年以后世界霍乱流行，每年发病人数由数万例猛增至几十万例。流行范围由三十多个国家和地区增至九十多个国家和地区。

15、现在地球上许多国家结核病发病又出现上升趋势。who估计1995年全球有300万人死于结核病。尤其结核菌耐药已成严重问题，我国统计初始耐药达28.1%，仅不合理使用第3代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元人民币。据统计，全国零售药店每年售出抗生素100亿，那么有多少是合理的呢？据有关资料显示，我国不合理用药约占用药者的12%-32%，按这个比例，仅在零售药店，不包括医疗机关，每年有12到32亿为不合理的抗生素买单，这还只是直接的经济损失，不包括不良反应的救治费用，也不包括抗生素使用不合理造成病情加重的额外支出。抗菌药物分类卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部2004年10月公布了抗菌药物

16、临床应用指导原则，就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理进行了阐述并提出了要求。抗菌药物临床应用指导原则是我国针对抗菌药物临床应用的第一部指导性意见。指导原则共分四部分一是“抗菌药物临床应用的基本原则”二是“抗菌药物临床应用的管理”三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”抗菌药物临床应用指导原则目录抗菌药物临床应用指导原则目录第一节抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物的应用指征二、抗菌药物的选用原则三、抗菌药物治疗方案的制订第二节抗菌药物在患者中应用的基本原则一、根据患者的病理状况选药：二、根据患者的生理状况选药：三

17、、根据患者的遗传状况选药：第三节各类抗菌药物的适应证和注意事项一、-内酰胺类抗生素二、氨基糖苷类抗生素三、四环素类四、氯霉素五、大环内酯类抗生素六、林可霉素和克林霉素七、万古霉素和去甲万古霉素八、喹诺酮类抗菌药九、甲硝唑和替硝唑十、磺胺类药十一、呋喃类抗菌药十二、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药十三、抗真菌药第四节各类常见细菌性感染的病原治疗第五节抗菌药物预防性应用的基本原则第六节抗菌药物临床应用的管理规定一、抗菌药物实行分级管理二、病原微生物检测三、管理与督查抗菌药物治疗性应用的基本原则（一)一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊

18、断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则（二）二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病

19、原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。抗菌药物治疗性应用的基本原则（三）三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基

20、本原则（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小

21、剂量（治疗剂量范围低限）抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中

22、枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）(四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给

23、药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2

24、种或2种以上病原菌感染。抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素b与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素b与氟胞嘧啶联合。青霉素类与四环素联合治疗肺炎球菌性脑膜炎，效果明显降低；青霉素g与红霉素联用治疗

25、猩红热，疗效不如单用青霉g。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第四节中西药联用三大医学体系中医西医起源于2000多年前的古希腊，西医开始对中国医学发生影响是在19世纪初，牛痘接种法以及西医外科和眼科治疗技术的传入，随着西医传入的扩大，近代西医学的成就相继引入中国，从而为西医在中国的发展奠定了基础。中西医结合中西药联用合理联用举例协同增效降低不良反应人参、黄芪、女贞子、与化疗药合用降低化疗药的不良反应黄精、甘草、骨碎补清除或减小链霉素耳毒性中西药联用不可联用举例（一）降低疗效含金属离子中药不与四环素、左

26、旋多巴、异烟肼、同用含雄黄药物不与无机盐类同用酸性强的中药不与碱性药物、磺胺类同用碱性强的中药不与酸性药物、四环素类、维生素b1同用含鞣质较多的药物，不与维生素b1、索米痛、四环素类、红霉素、利福平、林可霉素、克林霉素氨卞西林等同用，不与生物碱、含金属离子的制剂同用含皂苷类中药不与酸性药物、金属盐类同用蒽醌类不与碱性药物同用抗菌中药不与菌类制剂同用中西药联用不可联用举例（二）产生或增加不良反应含金属离子制剂不可与洋地黄类同用含汞类制剂不与含溴离子、碘离子制剂同用，不与含苯甲酸钠的制剂合用有机酸类不与磺胺类合用，不与呋喃妥因、利福平、阿司匹林、吲哚美辛合用含颠茄类药物，不与强心苷类同用含麻黄碱药

27、物不与强心药合用含乙醇制剂禁忌尤多，如镇静药、阿司匹林、抗高血压药海藻不与治疗甲状腺药物同用黄药子不与具肝毒性药物同用中西药联用含西药成分的中成药治疗糖尿病药物中含优降糖感冒及解毒药物中加抗过敏、抗病毒、解热镇痛药平喘药中加麻黄碱含西药成分的中成药使用注意事项勿自行大大服药剂量注意重复用药问题药师有责任提醒用法用量和注意事项第五节有毒中药的解救乌头类药物川、草乌附子雪上一枝蒿中毒表现神经系统：麻木、头疼、头晕、神经恍惚、语言不清、小便失禁、继而四肢抽搐、牙关紧闭、呼吸衰竭循环系统：心悸气短、心律失常、血压下降、面色苍白、紫绀、四肢厥冷消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻中毒原因过量、煎煮不当、与酒同服、蓄积中毒中毒解救清除毒物，反复催吐、洗胃肌注阿托品对症治疗绿豆、甘草、生姜煎汤内服马钱子类药物马钱子中毒表现头疼、头晕、烦躁不安、面部肌肉紧张，吞咽困难、伸肌与屈肌同时极度收缩。发生典型的士的宁惊厥、痉挛甚至角弓反张。可因呼吸肌痉挛窒息或心力衰竭中毒原因服用过量、误服，与炮制有关中毒解救保持安静，避免声音、光线刺激清除毒物，洗胃、导泻，输液加快排泄对症治疗，痉挛时给与苯巴比妥钠肉桂、甘草、煎汤内服天南星药物天南星异叶天南星虎掌中毒表现初期咽喉发痒、流涎、言语不清味觉丧失，口腔粘膜糜烂以致坏死脱落，继而出现全身