护理不良事件及安全管理ppt课件

1、2跌倒烫伤坠床3在实习或工作过程中是否经历过不良事件？事件是怎样发生的？您的感受如何？您觉得应该如何避免发生这样的事件？4主要内容主要内容 一、护理不良事件及相关概念二、护理不良事件报告制度三、我院护理不良事件分析四、护理安全管理5一、相关概念一、相关概念6一、相关概念一、相关概念护理差错护理差错护理不良事件护理不良事件护理缺陷护理缺陷护理护理事故事故7一、相关概念一、相关概念1、护理缺陷（点）、护理缺陷（点） 在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并未发生在病人身上的现象，称为护理缺点。纠正，并未发生在病人身上的现象

2、，称为护理缺点。最常见最常见未发生未发生8一、相关概念一、相关概念2、护理差错、护理差错 凡在护理过程中，因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或凡在护理过程中，因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或专业技术水平低，直接或间接给病人带来影响，但未造成严重不良专业技术水平低，直接或间接给病人带来影响，但未造成严重不良后果。后果。一般差错一般差错 未对患者造成影响，未对患者造成影响，或对患者有轻度影响或对患者有轻度影响，但未造成不良后果，但未造成不良后果。严重差错严重差错指护理人员的失职行指护理人员的失职行为或技术过失，给患为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，者造成一定的痛苦，延长了治疗时间

3、延长了治疗时间。9一、相关概念一、相关概念3、护理事故、护理事故 在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。10指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者治指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。故，以及影响护理工作正常运

4、行和护理人员人身安全的因素和事件。是指患者在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通是指患者在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。常不希望发生的意外事件。一、相关概念一、相关概念4、护理不良事件、护理不良事件11 住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤等走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤等1出现严重并发症、非正常死亡、严重出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或费用增加功能障碍、住院时间延长或费用增加2严重药物不良反应或输血不良反应严重药物不良反应或输血不良反应3因陪护人员的原因

5、给患者带来的伤害因陪护人员的原因给患者带来的伤害5严重院内感染严重院内感染64 因医疗器械或设备原因给患者或因医疗器械或设备原因给患者或 医务人员带来伤害医务人员带来伤害二、护理不良事件的报告范围二、护理不良事件的报告范围门急诊、保卫、信息等其他不良事件门急诊、保卫、信息等其他不良事件7省卫计委省卫计委20142014护理工作制度护理工作制度12三、护理不良事件三、护理不良事件50例例 1 1、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过3 3天者。天者。 2 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3 3、错用、漏

6、用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2 2小时以上者。小时以上者。 5 5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。 6 6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期的液体。、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期的液体。13三、护理不良事件三、护理不良事件50例例 7 7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。 8 8、药物错发、误服、误注。

7、、药物错发、误服、误注。 9 9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。、超常规药物剂量应用致不良反应事件。 10 10、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人 检查、诊断、手术延误。检查、诊断、手术延误。 11 11、执行查对制度不认真，打错、发错药。、执行查对制度不认真，打错、发错药。 1212、监护失误、特殊药物静脉输液外渗、外漏。、监护失误、特殊药物静脉输液外渗、外漏。14三、护理不良事件三、护理不良事件50例例 1313、血型不合的输血、溶血反应、输入污染的过期血。、血型不合的输血、溶血反应、输入污染的过期血。1414、留置输液导管致局部严

8、重感染或败血症。、留置输液导管致局部严重感染或败血症。1515、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。时导致空气栓塞。1616、标本留置不及时。、标本留置不及时。1717、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。新采取者。1818、重要检查标本丢失或混淆。、重要检查标本丢失或混淆。15三、护理不良事件三、护理不良事件50例例 1919、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。20

9、20、术前备皮刮破皮肤。、术前备皮刮破皮肤。2121、未停饮食延误检查治疗及手术者。、未停饮食延误检查治疗及手术者。2222、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。器械，延误关腹、关胸、关颅时间。2323、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。2424、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。2525、术中物品清点错误致异物滞留体内。、术中物品清点错误致异物滞留体内。16三、护理不良事件三、护理不良事

10、件50例例 2626、特殊病人体位不当，但未加重病情者。、特殊病人体位不当，但未加重病情者。2727、测量生命体征记错病人，绘画错误者。、测量生命体征记错病人，绘画错误者。2828、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。2929、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，、因管理不善，致使在急诊抢救工作中， 发生器材失灵。发生器材失灵。3030、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。3131、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。3232、因责任人心不强或护理不周发生压疮、因责任人心不强或护理不周发生压

11、疮、 烫（烧）伤。烫（烧）伤。17三、护理不良事件三、护理不良事件50例例 3333、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。跌倒。3434、抱错婴儿，经发现及时换回者。、抱错婴儿，经发现及时换回者。3535、病人意外脱管或管道打折、扭曲。、病人意外脱管或管道打折、扭曲。3636、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化未及时、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化未及时发现和处理。发现和处理。3737、病人身份识别错误。、病人身份识别错误。18三、护理不良事件三、护理不良事件50例例 3838

12、、一般情况下不消毒分娩。、一般情况下不消毒分娩。3939、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。4040、产妇产后纱布遗留阴道内。、产妇产后纱布遗留阴道内。4141、因无菌操作不严，造成不良后果等。、因无菌操作不严，造成不良后果等。4242、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。4343、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。4444、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。19三、护理不良事件三、护理不良事件50例例 4545、供应室发

13、错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。4646、在院病人摔倒。、在院病人摔倒。4747、病人走失或私自离院。、病人走失或私自离院。4848、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。4949、病历丢失。、病历丢失。5050、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。20四、护理不良事件分级四、护理不良事件分级级事件级事件级事件级事件 级事件级事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微

14、后果而不需任何处理可完全康复 级事件级事件在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失 由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务 预警事预警事件件不良后果事不良后果事件件未造成后果事未造成后果事件件警讯事件警讯事件省卫计委省卫计委20142014护理工作制度护理工作制度21四、护理不良事件分级（香港医管局）四、护理不良事件分级（香港医管局） 0级：事件在执行前被制止。级：事件在执行前被制止。级：死亡。级：死亡。级：永久性功能丧失。级：永久性功能丧失。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：中

15、度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。预警事件预警事件未造成后果未造成后果事件事件不良后果不良后果事件事件警讯警讯事件事件七级22五、这些是护理不良事件吗五、这些是护理不良事件吗?属于哪一级？属于哪一级？231留取标本：溶血，造成病人血液留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。浪费，

16、造成治疗延后。医嘱执行：没有及时执行，医嘱执行：没有及时执行，但能及时发现，未造成后但能及时发现，未造成后果。果。病人发生跌倒：股骨颈骨折。病人发生跌倒：股骨颈骨折。 级级级级级级23六、护理不良事件上报流程六、护理不良事件上报流程发生护理不良事件发生护理不良事件积极采取抢救措施积极采取抢救措施上报护理部、医务科上报护理部、医务科（夜间总值班）（夜间总值班）上报医生、护士长、上报医生、护士长、科主任科主任填写填写护理不良事件报告表护理不良事件报告表召开护理不良事件分析讨论会召开护理不良事件分析讨论会提出整改措施提出整改措施24七、我院护理不良事件分析七、我院护理不良事件分析类类 型型发生次数发

17、生次数比率（比率（% %）类类 型型发生次数发生次数比率（比率（% %）查对给药查对给药1719.3输血事件输血事件33.4管路事件管路事件1415.9术前准备不到术前准备不到位位22.2 跌倒事件跌倒事件1213.6患者离院事件患者离院事件22.2医嘱漏执行医嘱漏执行 910.2烫伤烫伤11.1护理不到位护理不到位 910.2手术事件手术事件11.1化验标本化验标本 66.8其他其他89输液反应输液反应55.7 合计合计 88例例2014年年1-12月，全院共主动上报护理不良事件月，全院共主动上报护理不良事件88例，发生率居前位的是：查对给药例，发生率居前位的是：查对给药事件事件17例、管路

18、事件例、管路事件14例、跌倒例、跌倒12例、医嘱漏执行例、医嘱漏执行9例。上报例数较多的科室：神内例。上报例数较多的科室：神内科科15例、神外科例、神外科10例、普外科例、普外科9例、呼吸科例、呼吸科7例、新生儿例、新生儿7例、骨科例、骨科7例。例。 252014年护理不良事件分类图26神内科，神内科，15神外科，神外科，10消化内科，消化内科，6妇科，妇科，2手术室，手术室，1骨科，骨科，7肾内科，肾内科，4重症科，重症科，3普外科，普外科，9眼科，眼科，3新生儿，新生儿，7康复科，康复科，2泌外科，泌外科，3消毒供应消毒供应中心，中心，5呼吸科，呼吸科，7心内科，心内科，4消化科神外科神内

19、科肾内科重症科普外科眼科新生儿科康复科泌外科消毒供应呼吸科心内科骨科手术室妇科2014年护理不良事件科室分布图27事件一：患者入院时气喘明显，责任护士在未看到医嘱的情况下执行了事件一：患者入院时气喘明显，责任护士在未看到医嘱的情况下执行了医生的口头医嘱，为患者建立静脉通路。由于治疗班未及时撤除上一出医生的口头医嘱，为患者建立静脉通路。由于治疗班未及时撤除上一出院患者液体，中午班护士在为患者更换液体时，只查对床号未查对姓名，院患者液体，中午班护士在为患者更换液体时，只查对床号未查对姓名，导致换错液体。导致换错液体。八、我们身边的事八、我们身边的事一、查对给药事件一、查对给药事件28事件二：患者低

20、钠血症，责任护士遵医嘱给予事件二：患者低钠血症，责任护士遵医嘱给予0.9%NS 30ml+10%NaCl 20ml，以以8mlh h速度微量泵泵入。后病人行速度微量泵泵入。后病人行CTCT检查，回病房后小夜班护检查，回病房后小夜班护士连接微量泵，设成士连接微量泵，设成0.0.8mlh h，直至第二天被发现。造成患者血钠浓度，直至第二天被发现。造成患者血钠浓度低，影响治疗效果。低，影响治疗效果。八、我们身边的事八、我们身边的事一、查对给药事件一、查对给药事件29事件一：责任护士为一昏迷病人留置尿管后，未进行约束，病人突然出事件一：责任护士为一昏迷病人留置尿管后，未进行约束，病人突然出现烦燥，将尿

21、管拨出，尿道口当即有血性液流出，通知医生后重新置入。现烦燥，将尿管拨出，尿道口当即有血性液流出，通知医生后重新置入。后病人外出行后病人外出行CTCT检查时再次将尿管拨出。检查时再次将尿管拨出。八、我们身边的事八、我们身边的事二、导管脱落事件二、导管脱落事件30事件二：家属为患者翻身时不慎将右锁骨下深静脉拨出，导致事件二：家属为患者翻身时不慎将右锁骨下深静脉拨出，导致300ml300ml液体液体外漏，立即通知护士，给予穿刺处敷料加压包扎，更换床单。外漏，立即通知护士，给予穿刺处敷料加压包扎，更换床单。八、我们身边的事八、我们身边的事二、导管脱落事件二、导管脱落事件31事件一：患儿李某某，男，事件

22、一：患儿李某某，男，3 3岁，因误服岁，因误服5ml5ml炉甘石洗剂到医院急诊，医炉甘石洗剂到医院急诊，医生下达生下达25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml导泻，但将口服误写成静脉注射。当班护士心想：导泻，但将口服误写成静脉注射。当班护士心想： 25%25%硫酸镁能静脉注射吗？似乎不对，但又拿不准。又想，反正是医嘱，硫酸镁能静脉注射吗？似乎不对，但又拿不准。又想，反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。于是给予静脉注射，致使患儿死于高血镁引起执行医嘱是护士的责任。于是给予静脉注射，致使患儿死于高血镁引起的呼吸麻痹。的呼吸麻痹。八、我们身边的事八、我们身边的事三、医嘱执行事件三、医嘱执行事件执行错误

23、医嘱执行错误医嘱32事件二：医生为患者开具前列地尔事件二：医生为患者开具前列地尔2 2支支+NS10ml+NS10ml静推（以前医嘱均为前列静推（以前医嘱均为前列地尔地尔2 2支支+NS100ml+NS100ml静滴），主班护士执行医嘱后打印瓶签，交给治疗班。静滴），主班护士执行医嘱后打印瓶签，交给治疗班。治疗班未认真核对，按照常规进行加药，责任护士也未认真核对即给病治疗班未认真核对，按照常规进行加药，责任护士也未认真核对即给病人换上，直至药物全部输完。人换上，直至药物全部输完。八、我们身边的事八、我们身边的事三、医嘱执行事件三、医嘱执行事件执行医嘱错误执行医嘱错误33事件一：患者需做糖耐量试

24、验，大夜班护士早晨采完患者空腹血标本后事件一：患者需做糖耐量试验，大夜班护士早晨采完患者空腹血标本后未让患者口服葡萄糖，随后又抽了未让患者口服葡萄糖，随后又抽了4 4次血标本送检。次血标本送检。3 3天后主管医生发现天后主管医生发现检查结果与试验前无差异，并发现口服葡萄糖仍在患者床头柜上。检查结果与试验前无差异，并发现口服葡萄糖仍在患者床头柜上。八、我们身边的事八、我们身边的事四、化验标本事件四、化验标本事件 34九、不良事件的影响九、不良事件的影响对病人的影响对病人的影响 -病情恶化、器官功能障碍、甚至危及生命病情恶化、器官功能障碍、甚至危及生命对医院的影响对医院的影响 -直接影响医院的社会

25、效益和经济直接影响医院的社会效益和经济 -甚至影响医院的生存甚至影响医院的生存对当事人员的影响对当事人员的影响 -经济、职称、法律诉讼、职业经济、职称、法律诉讼、职业 -精神和心理精神和心理35如何防范和减少如何防范和减少护理不良事件的发生？护理不良事件的发生？361、护理安全护理安全：指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的护理安全：指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。缺陷或死亡。 -2002 年 2 月 20 日颁布的医疗事故处理条例不发生护理不良

26、事件十、护理安全及管理十、护理安全及管理37十、护理安全及管理十、护理安全及管理 护理安全管理是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐护理安全管理是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。安全高效的护理环境，确保病人生命安全。2、护理安全管理38CHA患者十项安全目标（中国医院协会2010）目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的 准确性准确性目标二

27、：提高用药安全目标二：提高用药安全目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱做到正确执行医嘱目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六：建立临床实验室目标六：建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗

28、安全（不良）事件目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全目标十：鼓励患者参与医疗安全39设备设施管理因素护士因素患者因素责任心不强，查对不认真责任心不强，查对不认真缺乏专业知识和技能缺乏专业知识和技能缺乏有效缺乏有效 沟通交流沟通交流护理文书记录护理文书记录 规范规范法律知识缺乏、意识淡漠法律知识缺乏、意识淡漠不良心境不良心境对治愈的期望值过高对治愈的期望值过高自身素质自身素质制度不健全、不完善制度不健全、不完善对潜在的不安全因素缺乏预见性对潜在的不安全因素缺乏预见性上级对下级的监控缺乏力度上级对下级的监控缺乏力度人力资源配置不合理人力资源配置不合理教育培训不重视教育培

29、训不重视 性能不全性能不全发生故障发生故障设备陈旧设备陈旧护理不良事件原因分析（鱼骨图）护理不良事件原因分析（鱼骨图）40护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策加强安全教育，提高护理风险防范意识完善管理制度，注重重点环节完善不良事件报告系统，鼓励主动报告合理人力调配，提高工作效率加强护患沟通，提高护理质量41（一）加强安全教育，提高护理风险防范意识 1 1、对护理人员进行相关培训。有研究表明，提高护士风险意识、对护理人员进行相关培训。有研究表明，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。 2 2、转变观念：从被动接受到自觉维护护理安全。、转变观念：从被动接受到自觉维护护理安全。 3 3、加强慎独修养，牢记自己的职责，在工作中严格执行规章制、加强慎独修养，牢记自己的职责，在工作中严格执行规章制度、操作规程，尤其是核心制度的落实。度、操作规程，尤其是核心制度的落实。 4 4、不能因为人员少、工作量大而忽略查对环节和简化操作流程。、不能因为人员少、工作量大而忽略查对环节和简化操作流程。 42（二）完善管理制度，注重重点环节 1