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文档简介

医疗事故赔偿协议书甲方： _乙方： _签订日期： _ 年 _ 月 _ 日第 1页共 3页甲方：_ （医疗机构）乙方：_（患方）甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名： _ 年龄： _ 性别： _ 籍贯： _ 住址： _身份证号：_住院号：_疾病诊断：_治疗结果：_二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_三、医疗事故原因：_四、赔偿数额1、医疗费：_ 元；2、误工费：_ 元；3、住院伙食补助费：_元；4、陪护费：_ 元；5、残疾生活补助费：_元；6、残疾用具费：_ 元；7、丧葬费：_ 元；8、被抚养人生活费：_元；9、交通费：_ 元；10、住宿费：_ 元；11、精神损害抚慰金：_元；第2页共3页12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_ 元（不超过2 人）合计：_元五、赔偿款给付时间：_六、违约责任七、其他1、出院处理：_2、如为死亡患者，尸体处理：_3、其他：_甲方：代理人： 日期： 见八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

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