医疗质量检查通报

1、时间： 2016年 1月 16日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容通报：1月 16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗 质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要 通报如下：大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在 以下缺陷：1、部分上级医师未在 24 小时内修改上级医师所书写病历。2、部分进行病历化验单未及时粘贴。3、部分手术记录未能在术后 24 小时及时书写。4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。5、部分留观病历超过 72 小时。以上存在问题，请各科室对照整改。2016年 1月 17日 时间： 2016年 2月 20日 检查人员

2、：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭 检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术3 月 20 日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急 诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒 手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员 对急救操作不熟悉， 动作不规范， 甚至连基本的操作理论都不熟悉， 部分急救器械存在消毒过期现象。整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏 术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等；同时定期检查 急救器械完好率2016年 2月 23日时间： 2015年 5月 10日 检查人员：蔡忠雄、王

3、惠萌 检查内容：现进行病历书写情况5 月 10 日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员 对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：1、急诊科：部分留观病历大于 48 小时，部分留观病历辅助检 查不到位，如缺少三大常规。2、内儿科： 部分病历中医诊断不规范， 治疗上未体现中医治疗 内容。3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱 未用红笔。4、针灸科： 存在不合理使用抗生素情况， 未阐明使用抗生素指 征。5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。 以上问题请各科室认真整改。医务科2015年 5月 12日 时间： 2016年 4月 20日 检查人员：蔡忠雄

4、、王惠萌、各科室主任 检查内容：处方书写情况4月 20 日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修 处方抽查，存在问题通报如下：1、部分处方未使用通用名2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1 个月。4、部分麻醉处方出现涂改现象。5、部分麻醉处方无规范诊断。6、有的单张处方超过五类药物。 以上问题请各医师对照整改医务科2016年 4月 22日 时间： 2016年 5月 10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容：医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。 存在问题：大部分科室均能较好执行

5、核心医疗制度，但检查时发现 存在以下问题：1、急诊科交接班记录过于简单2、外科部分中、大型手术无术前讨论3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。 以上问题请各科室对照整改。医务科2016年 5 月 12 日 时间： 2016年 6 月 25日检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任检查内容：归档病案质控存在问题：1、首页问题突出： 比如首页各项医疗信息填写不完整， 有的信 息填写不真实。2、有的主诉超过 20 个字，有的主诉不能导致第一诊断。3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。4、出现通用术语不正确，随意简化现象。5、中医四诊有遗漏6、专科检查重点不突出7、诊断不规范、完整8、有的诊疗计划未书写中医的治则方