事故树分析培训案例ppt课件

1、WHY TREE 分析法分析法培训案例培训案例2作业人员脚被扎伤没穿劳保防护鞋，个人不注重人的要素设备的要素管理制度的要素夜班人员留意力不集中地面上有破碎的油杯对劳保规定和要求执行不严厉现场检修文明卫生管理不严厉事故报告中原事故树：3事故缘由分类事故缘由分类物理物理物料、机器物料、机器物理的缘由通常可经过察看发物理的缘由通常可经过察看发现现人人人员的缘由通常由于失误或背人员的缘由通常由于失误或背叛操作规范而导致叛操作规范而导致系统系统系统的缘由通常由于管理系统系统的缘由通常由于管理系统中某环节的缺点导致中某环节的缺点导致4WHY-TREE的九個步骤的九個步骤搜集缺点信息：搜集缺点信息：提供尽能

2、够多的信息包括缺点的照片、图纸和样品到提供尽能够多的信息包括缺点的照片、图纸和样品到第一次第一次WHY TREE会议来。会议来。描画、定义缺点：描画、定义缺点：引见引见WHY TREE的方法的方法挑选：挑选：按照景象发生频率或对事件发生的能够性挑选出优先按照景象发生频率或对事件发生的能够性挑选出优先分析的景象和信息。分析的景象和信息。从最优先的景象开场从最优先的景象开场 WHY TREE。假设：假设：经过问经过问“为什么，如何能寻觅景象的假设缘由，也可为什么，如何能寻觅景象的假设缘由，也可以经过问以经过问“由于由于 导致的将一个缘由延伸到另一个缘导致的将一个缘由延伸到另一个缘由。由。5WHY-

3、TREE的九個步驟的九個步驟核实：核实：核实假设的真假。经过对频率和能够性的判别，对假核实假设的真假。经过对频率和能够性的判别，对假设评分选出最优先的假设，运用正确的设评分选出最优先的假设，运用正确的(AND, OR)的的符号。符号。继续进展假设的选定，核实，评分。继续进展假设的选定，核实，评分。确定根本缘由：确定根本缘由：只需在找到系统的根本缘由后才可停顿。只需在找到系统的根本缘由后才可停顿。整理整理 WHY TREE缘由树并用事故树重缘由树并用事故树重新确认分析的正确性新确认分析的正确性事故的矫正和预防措施事故的矫正和预防措施6一、搜集证据一、搜集证据碎裂油杯位置碎裂油杯位置现场狭小，灯光

4、灰暗现场狭小，灯光灰暗7补充资料补充资料 1、人员在部门组织的活动中脚扭伤、人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿进去。无法穿进去。 2、对扭伤脚的限工人员没有调整。、对扭伤脚的限工人员没有调整。 8二、描画、定义缺点二、描画、定义缺点 作业人员脚被扎伤作业人员脚被扎伤 50%必要条件必要条件1、有锐利的东西、有锐利的东西2、刺穿鞋、刺穿鞋作业人员必需在现场作业人员必需在现场 FAILURE9作业人员脚被扎伤事故称号：10三、引见三、引见 WHY TREE 的方法的方法九步骤九步骤WHY TREEWHY TREE11四、挑选四、挑选2021年年10月月9日日2：15左右，合成氨一部岗位左右，合成

5、氨一部岗位操作人员在现场作业时，发生脚被破碎油操作人员在现场作业时，发生脚被破碎油杯扎伤；杯扎伤；当班值班长及时组织人员将受伤者送往自治区当班值班长及时组织人员将受伤者送往自治区人民医院进展救治。人民医院进展救治。人员在部门组织的活动中脚扭伤人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿防护鞋无法穿防护鞋对扭伤脚的限工人员没有调整。对扭伤脚的限工人员没有调整。513512作业人员脚被扎伤受伤人员未穿防护鞋地面上有破碎的玻璃油杯135. 假设核实：假设核实：变化变化 (CHANGE)条件条件 (CONDITION)遗误遗误 (FAULT)借助检查表借助检查表 如如BP的事故缘由表，的事故缘由表， PHA的

6、检查表，同类的检查表，同类事故或工厂自制的检查表，事故或工厂自制的检查表，确定根本缘由：确定根本缘由：只需在找到系统的根本缘由后才可停顿。只需在找到系统的根本缘由后才可停顿。整理整理 WHY TREE缘由树并用事故树重新缘由树并用事故树重新确认分析的正确性确认分析的正确性事故的矫正和预防措施事故的矫正和预防措施14作业人员脚被扎伤受伤人员未穿防护鞋地面上有破碎的玻璃油杯公司有规定，本人未严厉执行检修作业票按要求办理现场检修文明卫生不好没有严厉执行检修验收承包商管理不严物人系统15九、选择事故的矫正和预防措施九、选择事故的矫正和预防措施提出针对事故的物理的、人的和系统的根本缘由的矫正措提出针对事

7、故的物理的、人的和系统的根本缘由的矫正措施和预防措施。施和预防措施。纠正措施：消除实践的不一致和不符合要素的行动。纠正措施：消除实践的不一致和不符合要素的行动。纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故缘由。纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故缘由。预防措施：消除潜在的不一致和不符合要素的行动。预防措施：消除潜在的不一致和不符合要素的行动。预防措施往往针对事故的根本缘由预防措施往往针对事故的根本缘由- 系统缘由着手来防止系统缘由着手来防止同类事故的发生。同类事故的发生。工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。分析列出的详细预防措施分析列出的详细预防措施( 各部门自填各部门自填) 16事故阅历分享：事故阅历分享：1、到消费现场时，相应劳动防护用品