初级药师考试复习总结病理生理学

1、绪论一、病理生理学的定义 ?是一门研究疾病发生发展规律和机制的科学 , 主要研究患病机体的功能和 代谢的变化和原理 ,探讨疾病的本质 , 为疾病的防治提供理论和实验依据。二、病理生理学的学科性质1. 与基础医学中多学科密切交叉相关的综合性边缘学科。2. 沟通基础医学与临床医学之间的“桥梁”学科。三、病理生理学的组成1. 总论 ?疾病的概念、疾病发生发展中的普遍规律。2. 基本病理过程 ? 主要是指不同器官、 系统在不同的疾病中出现的共同的 病理变化。3. 各论 ?心、肺、肝、肾、脑的病理生理学。第二节 疾病概论一、健康与疾病1. 健康概念 : 健康不仅是没有疾病和病痛 , 而且是躯体上、 精神

2、上社会上处 于完好状态。2. 疾病概念 : 是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个 损伤与抗损伤斗争的有规律的过程。二、疾病发生发展的一般规律及基本机制1. 疾病发生发展的一般规律 损伤与抗损伤 是推动疾病发展的基本动力局部和整体 任何疾病 , 基本上都是整体疾病2. 疾病发生发展基本机制神经机制 有些致病因素直接损害神经系统 , 有的致病因素通过神经反 射引起相应组织器官的功能代谢变化。 体液机制 致病因素引起体液因子数量和活性的变化 , 作用于全身或局 部造成内环境的紊乱。有内分泌、旁分泌和自分泌三种形式。 组织细胞机制 致病因素引起细胞膜和细胞器功能障碍。细胞膜功能障 碍主

3、要表现为膜上的各种离子泵功能失调。 分子机制 分子病理学。3. 疾病的转归 有康复和死亡两种形式。(1) 康复 分成完全康复与不完全康复两种。完全康复 痊愈不完全康复 经机体代偿后主要症状消失 , 有时可留有后遗症 , 如粘连 和瘢痕。缓解(2) 死亡死亡是指机体作为一个整体的功能永久停止 , 但是并不意味各组织、器官 同时均死亡。脑死亡的概念 , 枕骨大孔以上全脑死亡称为脑死亡的标志。为人的实质性 死亡, 可终止复苏抢救。脑死亡的提出为器官移植创造了良好的时机和合法的依据。( 七) 血钠浓度正常的血容量不足 ?等渗性脱水 , 特点是钠、水等比例丢失 ,血容量减少 , 血钠浓度在正常范围。1.

4、 发病原因与机制 : 任何原因致短时间内等渗性体液大量丢失。见于呕吐 , 腹泻, 大面积烧伤 , 大量抽放胸、腹水。( 八) 水肿是指液体在组织间隙或体腔内过多积聚的病理过程。二、钾代谢障碍使用外源性胰岛素产生低钾血症的机制钾跨细胞转移 , 进入细胞内钾增 多三、镁代谢障碍( 一) 低镁血症 指血清镁浓度低于 0.75mmol/L。1. 原因和机制 :(1) 摄入不足(2) 吸收障碍 (3) 镁排出过多经消化道排出过多 , 见于严重呕吐、腹泻和持续胃肠引流 ;经肾排出过多 , 见于应用利尿药 , 低钾、低镁低钙 (4) 细胞外液镁转入 细胞过多 : 见于应用胰岛素治疗时。(5) 其他原因 :

5、肝硬化、充血性心力衰竭和心肌梗死、低钾血症等。( 二) 高镁血症 指血清镁浓度高于 1.25mmol/L。（1）镁摄入过多 ;（2）肾排镁过少 ;（3）细胞内镁外移过多。四、钙磷代谢障碍正常成人血清钙 2.252.75mmol/ 。钙和磷是相反的 , 钙和 VD是正相关的。 PTH（甲状旁腺激素 ）（ 三） 低磷血症 血清无机磷浓度低于 0.8mmol/L 。第四节 酸碱平衡紊乱一、酸、碱的概念及酸、碱物质的来源能释放出 H+的物质为酸 ,能接收 H+的物质为碱。 （释H+者为酸,接受 H+者 为碱）（ 一） 酸的来源 挥发酸:糖、脂肪和蛋白质氧化分解的最终产物是 C02,CO2与 H20结合

6、 生成 H2C03（碳酸）, 是机体在代谢过程中产生最多的酸性物质 , 因其经肺排出体 外, 故称为挥发酸 ;固定酸 :此类酸性物质不能经肺排出 , 需经肾排出体外 ,故称为固定酸或 非挥发酸。主要包括磷酸、硫酸、尿酸和有机酸。在正常机体内 , 有机酸最终氧化成C02。但在疾病状态下 ,可因有机酸含量过多 , 影响机体的酸碱平衡。( 二) 碱的来源体内碱性物质的主要来源是食物中所含的有机酸盐 , 其在体内代谢的过程 中可以转变成碳酸氢钠。二、单纯型酸碱平衡紊乱( 一) 代谢性酸中毒是指细胞外液 H+增加和 (或)HCO3 ( 碳酸氢根 ) 丢失而引起的【以血浆 HCO3 减少为特征】的酸碱平衡

7、紊乱。1. 原因和机制 :机制 原因(1)HCO3直接丢失过多 严重腹泻、肠道瘘管或肠道引流 ; 型肾小管性 酸中毒;大量使用碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺 ; 大面积烧伤(2) 固定酸产生过多 乳酸酸中毒、酮症酸中毒(3) 外源性固定酸摄入过多 水杨酸中毒、含氯的成酸性盐摄入过多(4) 肾脏泌氢功能障碍 严重肾衰竭、重金属及药物损伤肾小管、型肾小 管性酸中毒(5) 血液稀释 , 使 HCO3 浓度下降 快速大量输入无 HCO3的液体或生理 盐水,使血液中 HCO3 稀释,造成稀释性代酸(6) 高血钾 细胞外液 K+增多时 ,K+与细胞内 H+交换, 引起细胞外液 H+增加( 二) 呼吸性酸中毒是指

8、 CO2排出障碍或吸入过多引起的 【以血浆 H2C03浓度升高为特征】 的 酸碱平衡紊乱。病因不外乎肺通气障碍和 C02吸入过多 ,以前者多见 ,见于呼吸中枢抑制、呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹、胸廓病变、肺部疾患及呼吸机使用不当等。( 三) 代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多或 H+丢失而引起的【以血浆 HCO3 增多为特征】的 酸碱平衡紊乱。1. 原因和机制 :(1) 酸性物质丢失过多 : 主要有两种途径 : 经胃丢失 :见于剧烈呕吐、胃液引流等 , 由于胃液中的 Cl 、H+丢失,均 可导致代谢性碱中毒。 经肾丢失 : 见于大量长期应用利尿剂和肾上腺皮质激素过多 , 这些原因均可使肾脏丢失大量 H+

9、,同时重吸收大量 HCO3 而导致代谢性碱中毒。(2) HCO3 过量负荷 : 见于 NaHC03摄入过多及大量输入库存血 , 因为库存 血中的枸橼酸盐在体内可代谢成 HCO3 。(3) H+ 向细胞内转移 : 低钾血症时因细胞外液 K+浓度降低 , 引起细胞内液 的 K+向细胞外转移 , 同时细胞外液的 H+向细胞内转移 , 导致代谢性碱中毒。( 四) 呼吸性碱中毒是指肺通气过度引起的血浆【 H2C03浓度原发性减少】为特征的酸碱平衡 紊乱。1. 原因和机制凡能引起肺通气过度的原因均可引起呼吸性碱中毒。各种原因引起的低张性缺氧、某些肺疾患刺激肺牵张感受器 , 呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍

10、 ,机体代谢旺盛 , 以及人工呼吸机使用不当均可引起肺通 气过度,C02 排出增多 ,导致呼碱。三、混合型酸碱平衡紊乱1. 双重性酸碱平衡紊乱(1) 酸碱一致型 :呼酸合并代酸 ; 呼碱合并代碱。(2) 酸碱混合型呼酸合并代碱 ; 呼碱合并代酸 ; 代酸合并代碱。但是,注意: 【没有:呼酸合并呼碱 !】2. 三重性酸碱平衡紊乱 ?【超级复杂 ,放弃。】(1) 呼酸中毒合并 AG(AG 为阴离子间隙 , 是指血浆中未测定的阴离子与未 测定的阳离子的差值 ) 增高型代酸和代碱。(2) 呼碱合并 AG增高型代酸和代碱。第五节 缺氧一、缺氧的概念及其在临床上的重要性因氧供不足或用氧障碍 , 导致组织代

11、谢、功能及形态结构发生异常变化的 病理过程称为缺氧。健康成年人需氧量约为 0.25L/min供血供氧完全停止 ,68 分钟内就可能发生脑死亡。二、缺氧的类型、原因及发病机制及各型缺氧的血氧变化特点类型 定义 ?即发病机制 见于1. 低张性缺氧 吸入气氧分压过低或外呼吸功能障碍等引起的缺氧。入气氧分压过低、外呼吸功能障碍及静脉血分流入动脉2. 血液性缺氧 由于血红蛋白数量减少或性质改变 , 以致血液携带氧能力降 低或血红蛋白结合的氧不易释出 贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症3. 循环性缺氧 由于组织血流量减少使组织供氧减少所引起的缺氧 休克、 心力衰竭、血管病变、栓塞等导致的组织供氧不足4.

12、 组织性缺氧 由细胞利用氧障碍所引起的缺氧 组织中毒 （ 如氰化物中 毒） 、细胞损伤 （ 如放射线、细菌毒素等造成线粒体损伤 ） 及呼吸酶合成障碍等导 致氧利用障碍三、各型缺氧的血氧变化特点四、缺氧时机体的功能代谢变化（ 一 ） 代偿反应1. 呼吸系统 : 出现呼吸加强 , 低张性缺氧时呼吸代偿明显。2. 循环系统 : 表现出心排出量增加、血液重新分布、肺血管收缩和组织毛 细血管增生。3. 血液系统 : 表现红细胞增多和氧离曲线右移。4. 组织细胞 : 慢性缺氧时 , 细胞内线粒体数目增多 , 糖酵解增多 , 肌红蛋白 增多。（ 二 ） 功能代谢障碍1. 缺氧性细胞损伤 : 主要包括细胞膜、

13、线粒体及溶酶体的损伤。2. 中枢神经系统功能障碍 : 头痛、情绪激动、思维、记忆和判断力下降 易疲劳、嗜睡、注意力不集中及精神抑郁 , 严重缺氧可导致惊厥、 昏迷甚至死亡 可能与神经介质合成减少、 ATP生成不足、酸中毒、溶酶体的释放以及细胞水肿 等有关。3. 外呼吸功能障碍 : 主要表现为肺水肿 , 可能由缺氧引起肺血管收缩导致 肺动脉高压以及肺毛细血管通透性增高所致。4. 循环系统功能障碍 : 主要表现为心功能障碍 , 甚至发生心力衰竭。 以外呼 吸功能障碍引起的肺源性心脏病最为常见。第六节 发热一、概述1. 病理性体温升高 包括发热和过热两种。(1) 发热: 是指在致热源作用下 , 体温

14、调节中枢的调定点上移而引起体温调 节性体温升高。当体温超过正常值 0.5 时, 称为发热。(2) 过热: 是体温调节机构失调控或调节障碍所引起的被动性的体温升高。 没有致热源体温调节障碍 : 如体温调节中枢损伤 ( 如脑外伤造成 ); 散热障碍 : 如皮肤鱼鳞病和环境高温所致的中暑等 ; 产热器官功能异常 :如甲状腺功能亢进 , 导致产热的增多等。 发热与过热的比较体温升高类型 发热原因 中枢调定点 类型 防治原则发热 有致热原 上移 主动调节性升高 针对致热原过热 调节障碍散热障碍产热障碍 不上移 被动非调节性升高 物理降温2. 生理性体温升高 如剧烈运动、月经前期、心理性应激等 , 属于生

15、理性反应。 二、病因和发病机制发热是由外源性或内源性的物质刺激机体产生致热性细胞因子 , 后者间接 或直接作用于体温中枢 , 使体温调定点上移 ,从而将体温上调( 一) 发热激活物【马上总结】发热的病因 ?重要! 注意关键词。 发热激活物 1. 外致热原 (1) 细菌 G+菌 全菌体及其代谢产物 G-菌 全菌体、肽聚糖和内毒素 分枝菌 全菌体及细胞壁中的肽聚糖(2) 病毒 全病毒体和其所含的血细胞凝集素(3) 真菌 全菌体及菌体内所含的荚膜多糖和蛋白质(4) 螺旋体 钩端螺旋体 溶血素和细胞毒因子 回归热螺旋体 代谢裂解产物 梅毒螺旋体 外毒素(5) 疟原虫 裂殖子和代谢产物2.体内产物(1)

16、 抗原抗体复合物(2) 类固醇内生致热原 (EP) 白细胞介素 -1 、白细胞介素 -6 、干扰素、肿瘤坏死因子三、发热的时相发热的时相分为体温上升期、 高温持续期 (高峰期) 、体温下降期 (退热期)四、发热时代谢与功能的改变体温升高时物质代谢加快。体温每升高 1, 基础代谢率提高 13%。1. 物质代谢与能量代谢改变 : 糖代谢 , 脂肪代谢 , 蛋白质代谢 , 水、盐及维生 素代谢, 能量代谢。2. 功能改变 : 中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、防御功能 改变。第七节 应激一、概述1. 应激是指机体在受到各种因素刺激时所出现的非特异性全身反应。2. 应激原凡是能引起应激反应的

17、各种因素皆可为应激原。二、应激反应的基本表现1. 神经内分泌反应 (主要表现 )(1) 交感- 肾上腺髓质系统兴奋。(2) 下丘脑- 垂体- 肾上腺皮质激素系统激活。糖皮质激素、醛固酮、性激 素2. 细胞体液反应 主要是细胞在应激原作用下 , 表达具有保护作用的蛋白质 , 如急性期反应蛋白 ,热休克蛋白 , 酶或细胞因子等。(1) 热休克蛋白为热应激时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质。(2) 急性期反应蛋白 : 应激时由应激原诱发的机体快速启动的防御性非特 异反应,称急性期反应 ;伴随急性期反应 ,血浆某些增多的蛋白质称急性期反应蛋 白。(1) 中枢神经系统 : 紧张、专注程度升高 ; 过度则

18、产生焦虑、害怕或愤怒等。(2) 免疫系统 : 急性应激反应时 , 机体非特异性抗感染力加强 ; 但持续强烈应激 可造成免疫功能抑制或紊乱。(3) 心血管系统 :1 交感-肾上腺髓质系统激活 ,强心、缩血管 (部分收缩, 部分舒张 )。2 总外周阻力视应激情况而定 , 但交感 - 肾上腺髓质系统强烈兴奋 , 也可致 心室纤颤 ;3 一般应激 , 冠脉流量增加 , 但某些精神应激可致冠脉痉挛 , 心肌缺血。(4) 消化系统 :慢性应激时 ,可致厌食;由于交感 -肾上腺髓质系统强烈兴奋 ,易造成胃黏 膜缺血、糜烂、溃疡、出血。(5) 血液系统 :1 急性应激时 , 外周血白细胞增多、核左移 , 血小

19、板增多 , 凝血因子增多 , 机体抗感染和凝血功能增强 ;2 慢性应激时 , 可出现贫血。(6) 泌尿生殖系统 :由于交感 -肾上腺髓质系统和肾素血管紧张素 - 醛固酮系统激活 , 故尿少、 尿比重升高 ; 生殖系统功能障碍。第八节 凝血与抗凝血平衡紊乱一、概述2. 机体的抗凝功能抗凝系统包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统。(1) 细胞抗凝系统指单核- 吞噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物以及可溶 性纤维蛋白单体的吞噬。(2) 体液抗凝系统包括: 丝氨酸蛋白酶抑制物、以蛋白质 C为主体的蛋白酶类抑制物质及组 织因子途径抑制物 (TFPI) 。3. 纤溶系统及其功能 主要包括纤溶酶原、纤

20、溶酶、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。纤溶系统作用 :使纤维蛋白凝块溶解 ,保证血流通畅 ;参与组织修复和血管 再生。 (溶栓系统 )4. 血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用 产生各种生物活性物质 ; 调节凝血与抗凝功能 ; 调节纤溶系统功能 ; 调节血管紧张度 ;参与炎症反应的调解 ; 维持微循环的功能等。二、凝血与抗凝血功能紊乱1. 凝血因子的异常。 2. 血浆中抗凝因子的异常。3. 血浆中纤溶因子的异常。 4. 血细胞的异常。 5. 血管的异常。三、弥散性血管内凝血 (DIC)是临床常见的病理过程。基本特点是 ( 微血栓 +出血 ):1. 微血栓形成 : 由于某些致病因子的作用 ,

21、凝血因子和血小板被激活。 大量 促凝物质入血 ,凝血酶增加 ,进而微循环中形成广泛的微血栓2. 出血 : 微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板 , 继发性纤维蛋白溶 解功能增强 , 导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临 床表现。特别注意 : 血栓形成或单纯性出血都不能被称为 DIC。1. DIC 的原因和发病机制 最常见的是感染性疾病 , 其中包括细菌、病毒等感染和败血症等。 其次为恶性肿瘤。产科意外、大手术和创伤也较常见。机制:(1) 组织因子释放 , 启动凝血系统。(2) 血管内皮细胞损伤 , 凝血、抗凝调控失调。(3) 血细胞的大量破坏 , 血小板被激活。(4)

22、促凝物质进入血液。2.DIC 的功能代谢变化(1) 出血: 出血常为 DIC患者最初的表现。(2) 器官功能障碍 : 微血栓形成引起器官缺血 , 严重者可导致器官功能衰 竭。(3) 休克:急性DIC时常出现休克 ,而休克晚期又可出现 DIC,故二者互相影 响, 互为因果。(4) 贫血 :DIC 时微血管内沉积的纤维蛋白网将红细胞割裂成碎片而引起 的贫血, 称为微血管病性溶血性贫血。第九节 休克一、概述休克是指多种原因引起的微循环障碍 , 使全身组织血液灌流严重不足 , 以 致细胞损伤 , 各重要生命器官功能代谢发生严重障碍的全身性病理过程。 二、 休克的病因及分类1. 休克的病因(1) 失血与

23、失液 (2) 烧伤 (3) 严重创伤(4) 严重感染:G+菌、 G-菌、立克次体、病毒等 .特别是 G-菌, 主要是内毒 素起重要作用。(5) 过敏: 过敏体质者注射某些药物、血清制剂或疫苗等 ,可引起过敏性休 克。(6) 强烈的神经刺激 : 剧烈的疼痛刺激、高位脊髓麻醉等。(7) 心脏和大血管病变 : 大面积心梗 , 心肌炎和严重的心律紊乱等 , 可引起 心排出量减少 , 有效循环血量和灌注量下降 ,导致心源性休克。2. 休克的分类(1) 按病因分类 : 分为失血性休克、 失液性休克、 烧伤性休克、创伤性休克、 感染性休克、过敏性休克、心源性休克和神经源性休克等。(2) 按休克发生的始动环节

24、分类 :低血容量性休克 : 见于失血、失液、烧伤等引起血容量减少的各种情况。 血管源性休克 : 见于过敏、感染及强烈的神经刺激等。 心源性休克 : 见于大面积心肌梗死及心律失常等。三、休克的发展过程及发病机制 微循环:微动到微静 .微循环的组成 : 由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动 - 静脉吻合支和微静脉组成。 根据微循环变化的特点休克分为三期 :( 一)休克期 (微循环缺血性缺氧期 )1. 微循环的改变(1) 微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩 ;(2) 微循环少灌少流 , 灌少于流 ; 微动脉、后微动脉的血量称为灌 , 微静脉的 回流血量称为流(3)

25、真毛细血管网关闭 , 直捷通路和动 - 静脉吻合支开放。2. 微循环改变的机制各种致休克因素均可通过不同途径引起交感 - 肾上腺髓质系统强烈兴奋 , 使儿茶酚胺增加 作用于受体, 使皮肤、内脏血管痉挛 ; 作用于受体, 使A-V 短路开放 ; 微循环处于严重的缺血、缺氧状态。其他体液因子如血管紧张素等 , 也有促进血管收缩、加重微循环的缺血 缺氧的作用。( 二)休克期 (微循环淤血性缺氧期 )1. 微循环的改变 : 淤血 +渗出血液浓缩(1) 血管运动现象消失 , 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌等痉挛减轻 ;(2) 真毛细血管网大量开放 ? “多灌少流”。(1) 酸中毒 : 由于微循环持续

26、的缺血缺氧 , 导致乳酸酸中毒 , 平滑肌对儿茶 酚胺的反应性降低 , 使微血管舒张。(2) 局部舒血管代谢产物增多 : 组胺、激肽、腺苷等代谢产物堆积。(3) 血液流变学改变。(4) 内毒素等的作用。( 三)休克期(微循环衰竭期 ,亦称 DIC)1. 微循环的改变 ( 不灌不流 , 淤血加重 )(1) 微血管反应 : 微血管舒张 , 微循环血流停止 , 血管平滑肌松弛、麻痹 , 对 血管活性药物失去反应性。(2)DIC 的发生 : 血液进一步浓缩 , 血细胞积聚、 纤维蛋白原浓度增加 , 血液 处于高凝状态 , 易于发生 DIC。但并不是所有的休克都一定发生 DIC, 也就是说 DIC并非休

27、克的必经时期。四、器官功能变化与多器官功能障碍多器官功能障碍综合征 (MODS是) 指在严重创伤、感染和休克时 , 原无器官 功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统功能障碍。1. MODS 发病机制(1) 器官微循环灌注障碍(2) 高代谢状态 : 交感- 肾上腺髓质系统高度兴奋是高代谢的主要原因。(3) 缺血- 再灌注损伤2. 各器官系统的功能变化(1) 肺功能的变化 : 出现急性肺损伤 , 可发展成为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。休克早期呼吸中枢兴奋 ,呼吸加快 ,通气过度 ,可出现低碳酸血症和呼吸性碱中毒(2) 肾功能的变化 : 表现为少尿、无尿、高钾血症、 代谢性酸中毒

28、和氮质血 症, 血清肌酐、尿素氮增高等。(3) 心功能的变化 ; 非心源性休克发展到一定阶段可发生心功能障碍。(4) 脑功能的变化 : 脑血液供应不足 , 脑组织严重缺血、缺氧, 乳酸等有害代 谢物积聚 , 导致一系列神经功能损害。出现神志淡漠、昏迷、脑水肿、严重者形 成脑疝, 导致患者死亡。(5) 胃肠道功能的变化 : 主要有胃黏膜损害、肠缺血和应激性溃疡。(6) 肝功能的变化 : 为黄疸和肝功能不全 , 由创伤和全身感染引起者多见。(7) 凝血-纤溶系统功能的变化 : 凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶 时间均延长 , 纤维蛋白原减少 , 并有纤维蛋白 ( 原) 降解产物增加。(8) 免

29、疫系统功能的变化。第十节 缺血- 再灌注损伤一、概述缺血器官在恢复血液灌注后缺血性损伤进一步加重的现象,称为缺血 - 再灌注损伤 ( 再灌注损伤 )。二、缺血 - 再灌注损伤的发生机制( 一 ) 自由基的作用 万病源发于自由基过多1. 概念 : 自由基是在外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团 和分子的总称。2. 自由基的种类 : 其中由氧诱发的自由基称为氧自由基。(1) 膜脂质过氧化增强 :破坏膜的正常结构 ; 间接抑制膜蛋白功能 ; 促进自由基及其他生物 活性物质生成 ; 减少 ATP生成。(2) 抑制蛋白质功能。(3) 破坏核酸及染色体。( 二 ) 钙超载 ( 钙超载是细胞不可逆

30、死亡的共同通路 )1. 各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代 谢障碍的现象称为钙超载 , 严重者可造成细胞死亡。2. 钙超载引起再灌注损伤的机制 :(1) 线粒体功能障碍 (2) 激活多种酶 ;(3) 再灌注性心律失常 ;(4) 促进氧自由基生成 ;(5) 肌原纤维过度收缩。( 三) 白细胞的作用中性粒细胞介导的再灌注损伤 :(1) 微血管损伤 激活的中性粒细胞与血管内皮细胞相互作用 , 是造成微血管损伤的主要决 定因素。(2) 改变自身的结构和功能 , 而且使周围组织细胞受到损伤 , 导致局部炎 症。三、防治缺血 - 再灌注损伤的病理生理基础3. 清除自由基4. 减轻

31、钙超负荷5. 其他第十一节 心脏病理生理学一、心力衰竭的原因及诱因心力衰竭概念 : 各种病因使心脏的收缩和 (或)舒张功能发生障碍 , 使心输 出量绝对或相对下降 , 以致不能满足机体代谢需要的临床综合征。1. 病因(1) 原发性心肌舒缩功能障碍 : 均可直接造成心肌细胞死亡 , 使心肌的舒缩 功能下降。临床上常见于冠心病、心肌炎、心肌病等。(2) 心脏负荷过度1) 心脏收缩时承受的负荷称为压力负荷或后负荷 , 高血压、主动脉流出遭 受阻由于射血阻抗增大可引起左室压力负荷过重。 而右室压力负荷过重常见于肺 动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞及慢性阻塞性肺疾患等。2) 心脏舒张时所承受的负荷称为容量

32、负荷或前负荷。 常见于主 ( 肺 ) 动脉瓣 或二( 三) 尖瓣关闭不全、高动力循环状态等。2. 诱因 常见的诱因有 : 全身感染 ; 酸碱平衡及电解质代谢紊乱 ; 心律失常 ; 妊娠与分娩。二、心力衰竭的发病机制 引起心力衰竭的各种病因都是通过削弱心肌的舒缩功能引起心力衰竭发 病, 这是心力衰竭最基本的发病机制。（ 一） 心肌收缩性减弱1. 收缩相关蛋白质破坏2. 心肌能量代谢紊乱 : 主动耗能3. 心肌兴奋 - 收缩耦联障碍 : 心肌的兴奋是电活动 , 而收缩是机械活动 , 将 两者耦联在一起的是 Ca2+。Ca2+ 在把兴奋的电信号转化为收缩的机械活动中发挥极为重要的中介作 用。任何影响

33、 Ca2+转运、分布的因素都会干扰心肌的兴奋 -收缩耦联 ,影响心肌 的收缩性。（ 二 ） 心室舒张功能异常1. 钙离子复位延缓 : 不能将胞浆内的钙及时排出 , 肌浆网也不能将胞浆内 的钙重摄回去。2. 肌球- 肌动蛋白复合体解离障碍 :3. 心室舒张势能减少 : 凡是削弱心肌收缩性的病因都可通过减少心室舒张 势能而影响心室的舒张。4. 心室顺应性降低 : 是指心室在单位压力变化下所引起的容积的改变 , 即 心室扩张的难易程度。引起心室顺应性下降的常见原因有 : 心肌肥大引起的室壁 增厚、心肌炎症、水肿、纤维化及间质增生等。（ 三） 心脏各部舒缩活动的不协调性 心脏各部的活动处于高度协调的工

34、作状态 , 才能保持心功能的稳定。 各种原因引起的心律失常是破坏心脏舒缩活动协调性最常见的原因。三、心力衰竭时机体的代偿反应(1) 心率加快 (2) 心脏扩张 (3) 心肌肥大2. 心外代偿反应3. 神经- 体液的代偿反应四、心力衰竭临床表现( 一) 肺循环充血1. 呼吸困难 : 劳力性呼吸困难 ; 端坐呼吸 ; 夜间阵发性呼吸困难 ; 心源性哮喘。2. 肺水肿 : 是急性左心衰竭最严重的表现 , 其发生机制与毛细血管压升高、 通透性加大等因素有关。( 二) 体循环淤血体循环淤血是全心衰或右心衰的结果 , 主要表现为体循环静脉系统过度充 盈,压力增高 ,内脏器官充血、水肿等。( 三) 心排出量

35、不足1. 皮肤苍白或发绀2. 疲乏无力、失眠、嗜睡3. 尿量减少4. 心源性休克第十二节 肺病理生理学 一、肺功能不全的病因及发病机制 呼吸衰竭概念 指外呼吸功能严重障碍 , 导致动脉血氧分压 (PaO2)降低或 伴有二氧化碳分压 (PaC02)增高的病理过程。诊 断 呼 吸 衰 竭 的 标 准 :PaO2<8kPa（60mmHg）,伴 有 或 不 伴 有PaCO2>6.67kPa（50mmH。g）（ 一 ） 呼吸衰竭病因和发病机制 :二、呼吸衰竭时主要的代谢功能变化（ 一 ） 酸碱平衡及电解质紊乱 外呼吸功能障碍可引起呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒 , 也 可合并代谢性

36、碱中毒 , 常见的多为混合性酸碱平衡紊乱。（ 二） 呼吸系统变化 PaO2降低时, 反射性的增强呼吸运动 ; 而缺氧对呼吸中枢则有直接的抑制作用 , 当 PaO2<30mmH时g; 中枢抑制作用可大于反射性兴奋作用 , 所以整体而言 , 是使呼吸抑制。PaO2 升高则主要作用于中枢化学感受器使呼吸中枢兴奋 , 引起呼吸加深 加快。当 PaO2>80mmH时g则抑制呼吸中枢。呼吸中枢功能障碍时 , 可以出现呼吸节律紊乱 , 如潮式呼吸、间歇呼吸等 ; 呼吸肌疲劳后可出现浅而快的呼吸方式。（ 三） 循环系统变化一定程度的 PaO2降低和 PaCO2升高, 可兴奋心血管运动中枢 , 严重

37、时则对 中枢起抑制作用 , 抑制心脏活动和扩张血管 , 导致血压下降、心收缩力下降及心律 失常等后果。呼衰可累及心脏 , 主要引起右心肥大与衰竭 , 即肺源性心脏病。其发生机制 有: 肺泡缺氧和二氧化碳滞留所致血液 H+浓度过高 , 可引起肺小动脉压升 高, 增加右心负荷 ; 肺小动脉长期收缩和缺氧导致肺血管壁增厚和硬化 ,管腔变窄 ; 长期缺氧引起代偿性红细胞增多症可使血液的黏稠度增高 , 增加血流阻 力加重右心的负荷 ; 肺部病变如肺小动脉炎、 肺毛细血管的大量破坏、 肺栓塞等也能成为肺 动脉高压的原因 ; 缺氧和酸中毒减低心肌舒缩功能 ; 呼吸困难时 , 胸内压的改变也可促使右心衰竭。(

38、 四) 中枢神经系统变化 中枢神经系统对缺氧最敏感 :1. 当 PaO2降至 60mmHg时, 可出现智力和视力轻度减退。2. 当 PaO2迅速降至 4050mmH以g 下,就会引起一系列神经精神症状 , 如头 痛、不安、定向与记忆障碍、精神错乱、嗜睡以致惊厥和昏迷。3. PaCO2 超过 80mmH时g , 可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼 样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸抑制等 ,称 CO2麻醉。由呼吸衰竭引起的脑功能障碍称为肺性脑病。发病机制为 :(1) 酸中毒和缺氧对脑血管的作用 :酸中毒使脑血管扩张。 PaCO2升高 10mmH约g 可使脑血流量增加 50%。 缺氧也使脑

39、血管扩张。 缺氧和酸中毒还能损伤血管内皮使其通透性增高 导致脑间质水肿。缺氧使细胞 ATP生成减少 , 引起脑细胞水肿。脑充血、水肿使 颅内压增高 , 压迫脑血管 , 更加重脑缺氧 , 严重时可导致脑疝形成。（2）酸中毒和缺氧对脑细胞的作用 : 呼吸衰竭时脑脊液的 pH 变化比血液更 为明显。当脑脊液 pH低于 7.25 时,脑电波变慢 ,pH低于 6.8 时,脑电活动完全停 止。神经细胞内酸中毒一方面可增加脑谷氨酸脱羧酶活性 , 使- 氨基丁酸生 成增多, 导致中枢抑制 ;（ 五 ） 肾功能变化呼吸衰竭时肾可受损 ,轻者尿中出现蛋白、 红细胞、白细胞及管型等 ,严重 时可发生急性肾衰竭。肾衰

40、竭的发生是由于缺氧与高碳酸血症反射性的通过交感神经使肾血管 收缩, 肾血流量严重减少所致。（ 六 ） 胃肠变化 严重缺氧可降低胃黏膜的屏障作用 , 二氧化碳滞留可使胃酸分泌增多 , 故 可出现胃肠黏膜糜烂、坏死、 、出血与溃疡形成等病变。第十三节 肝脏病理生理学一、概述概念:各种病因严重损害肝脏细胞 , 使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发 生严重障碍 , 称为肝功能不全。是肝功能不全的晚期阶段。（ 一 ） 肝脏疾病的常见病因和发生机制1. 生物性因素 病毒性肝炎、细菌、寄生虫也可引起肝损伤。2. 理化性因素 药物和酒精等3. 遗传性因素4. 免疫性因素 主要是激活了以 T 细胞为介导的细胞

41、免疫功能5. 营养性因素 如饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等( 二 ) 肝脏细胞与肝功能障碍1. 肝细胞损害与肝功能障碍(1) 代谢障碍糖代谢障碍 :肝功能障碍可导致低血糖。发生机制为 ; 肝糖原贮备减少 ; 肝 糖原转变为葡萄糖的过程障碍 ; 胰岛素灭活减少。蛋白质代谢障碍 : 清蛋白合成减少 , 出现低蛋白血症 , 从而引起水肿并影响 清蛋白的运输功能。(2) 水、电解质代谢紊乱 : 肝性腹水和电解质代谢紊乱。(3) 胆汁分泌和排泄障碍 : 肝功能障碍使肝细胞对胆红素处理的任意环节 发生异常时 , 可引起高胆红素血症或黄疸 ; 对胆汁酸的处理发生异常时 ,可导致肝 内胆汁淤滞。(4) 凝血功

42、能障碍 : 肝细胞合成大部分凝血因子和抗凝物质 , 肝功能严重障 碍可诱发 DIC。(5) 生物转化功能障碍 药物代谢障碍 : 会增加药物的毒、副作用 , 易发生药物中毒。 解毒功能障碍 酒精性肝硬化。 激素灭活功能减弱 : 醛固酮、抗利尿激素和雌激素的灭活减少 , 并引起相 应的功能障碍。2. 肝 Kupffer ( 枯否氏细胞 , 是存在于肝窦内的巨噬细胞 ) 细胞与肠源性内 毒素血症(1) 肝 Kupffer 细胞对肝细胞产生损害的机制 产生活性氧 , 损害肝细胞、多种细胞因子可引起相应的肝细胞损伤 ; 释放组织因子 , 引起凝血 , 损害肝脏。(2) 肝 Kupffer 细胞功能障碍引

43、起肠源性内毒素血症的机制1) 内毒素入血增加 ;2) 侧支循环形成 , 来自肠道的内毒素绕过肝脏 , 无法被 Kupffer 细胞解毒 ;3) 严重肝病时 , 由于肠壁水肿 , 使漏入肠腔的内毒素增加 , 另外肠黏膜屏障 功能障碍 , 也使内毒素吸收入血增加。4) 严重肝病时 , 肝内淤积的胆汁酸、 胆红素等使 Kupffer 细胞的功能障碍 , 对内毒素的清除减少。3. 肝星形细胞与肝纤维化4. 肝窦内皮细胞与肝功能障碍5. 肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍二、肝性脑病概念: 严重肝病时所继发的神经精神综合征 ,称为肝性脑病。临床上常称之 为“肝昏迷” , 但不太确切。因为肝性脑病患者在出现一系

44、列精神症状之后才进 入昏迷状态 , 某些患者神经精神症状可持续多年而不发生昏迷。肝性脑病按神经精神症状的轻重可分为四期 :1. 一期有轻微的神经精神症状 ;2. 二期以精神错乱、睡眠障碍、行为异常为主 ;3. 三期有明显的精神错乱、昏睡等症状 ;4. 四期患者完全丧失神志 , 不能唤醒 , 即进入昏迷阶段。目前肝性脑病的发病机制包括1. 氨中毒学说 肝功能严重受损时 , 血氨水平升高 , 引起脑代谢和功能发生 障碍。2. 假性神经递质学说 严重肝病时 , 假递质在脑干网状结构中堆积 , 使神经 冲动的传递发生障碍 ,引起 CNS功能紊乱。3. 氨基酸失衡学说 芳香族氨基酸增多 , 支链氨基酸减

45、少。 2 组氨基酸相互 竞争和排斥通过血脑屏障 ,进入脑的芳香族氨基酸增多 , 形成假神经递质。4. - 氨基丁酸 （GABA）学说 GABA属于抑制性递质 , 严重肝病时引起血脑 屏障通透性增高 ,GABA进入脑内 , 导致 CNS抑制。三、肝肾综合征 （HRS）（ 一） 概念概念: 肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时 ,继发于肝功能衰竭基础上的功 能性肾衰竭 , 又称肝性功能性肾衰竭。（ 二 ） 肝肾综合征的发病机制 主要与肾血管收缩导致的肾血流动力学异常有关。 肝肾综合征时肾血管的 收缩与以下因素有关 :1. 有效循环血量的减少 , 使肾交感神经张力增高。2. 肾血流量减少使肾素释放增加 ,

46、 而肝功能衰竭可使肾素灭活减少 , 导致 肾素-血管紧张素 -醛固酮系统激活。3. 激肽系统活动抑制 , 缓激肽活性不足 , 使肾血管收缩。4. 肾脏产生的 PGs和 TXA2（血栓素 A2）失平衡,白三烯生成增加5. 内皮素-1 生成增多,使肾血管收缩6. 内毒素血症 , 内毒素可使 TXA2等的产生增多 , 而促进肾血管收缩。7. 假性神经递质引起血流重分布 , 使肾血流减少。第十四节 肾脏病理生理学一、急性肾衰竭急性肾衰竭 (ARF)是指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍。以 致机体内环境出现严重紊乱的病理过程 , 主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢 性酸中毒和水中毒等综合征。包括

47、少尿型 ARF和非少尿型 ARF。( 一 ) 病因与分类1. 肾前性肾衰竭由于有效循环血量减少、 心排出量下降及引起肾血管收缩的因素导致肾血 液灌流不足 , 肾小球滤过率减少而发生的急性肾衰竭。见于各种休克早期。2. 肾性急性肾衰竭是指各种原因引起的肾脏的实质性病变而导致的急性肾衰竭。最常见于肾缺血和再灌注损伤、 肾毒物及体液因素异常引致的急性肾小管 坏死。某些原发性肾脏疾患引起弥漫性肾实质损害也可导致ARF。3. 肾后性急性肾衰竭是指尿路急性梗阻所致的肾衰竭。 见于泌尿道结石、 盆腔肿瘤和前列腺肥 大、前列腺癌。( 二 ) 发病机制1. 肾小球因素少尿发生的关键是肾小球滤过率 (GFR)的降

48、低。肾血流减少和肾小球病变均可导致 GFR降低(1) 肾缺血 : 主要是由于肾灌注压下降、 肾血管收缩、 肾血管内皮细胞肿胀 和肾血管内凝血引起。(2) 各种肾小球病变 ,2. 肾小管因素(1) 肾小管阻塞 : 异型输血、挤压综合征等引起的急性肾小管坏死。(2) 原尿回漏 : 原尿经受损的肾小管管壁处返漏入间质 , 可直接造成尿量减 少,还可引起肾间质水肿 ,压迫肾小管,使囊内压升高 ,GFR减少,出现少尿。3. 肾细胞损伤及其机制(1) 受损细胞 : 包括肾小管细胞和内皮细胞。(2) 细胞损伤的机制 : 代谢障碍和膜转运破坏是导致细胞损伤甚至死亡的主要机制 ( 了解, 略)。(3) 细胞增生

49、与修复的机制 ( 了解, 略)( 三 ) 急性肾衰竭时的功能代谢变化1. 少尿期(1) 尿变化 :少尿或无尿 ; 低比重尿 , 原尿浓缩稀释功能障碍所致 ; 尿钠高 , 肾小管对钠的重吸收障碍引起 ; 血尿、蛋白尿、管型尿 , 。肾小球滤过障碍和肾小管受损引起。功能性 与器质性 ARF尿液成分的区别。(2) 水中毒: 因少尿、分解代谢致内生水增多、摄入水过多等。(3) 高钾血症:是 ARF患者的最危险变化 ,常为少尿期致死原因(4) 代谢性酸中毒 :(5) 氮质血症2. 多尿期 ?多尿的机制 :肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复正常 ;新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟 ; 肾间质水肿消退 ,肾小管内管型被冲走 , 阻塞解除 ; 渗透性利尿。3. 恢复期 :尿量开始减少并渐恢复正常 , 血中非蛋白氮含量下降 , 水、电解质和酸碱平 衡紊乱得到纠正。 非少尿型 ARF,主要特点 : 尿量不减少 ; 尿比重低而固定 , 尿钠含量 也低; 有氮质血症。二、慢性肾衰竭 (CRF)( 一)