高血压病治疗新策略SELECT优化治疗课件

1、 2007年年esh/esc高血压治疗指南高血压治疗指南, 再次再次强调心血管病总危险概念强调心血管病总危险概念 早期识别靶器官（心，血管，肾，脑）亚临早期识别靶器官（心，血管，肾，脑）亚临床损害床损害 扩大了高危极高危人群，提出扩大了高危极高危人群，提出高危及极高危高危及极高危患者的高血压靶目标值患者的高血压靶目标值 控制心血管病总危险因素，靶器官亚临床损控制心血管病总危险因素，靶器官亚临床损害，糖尿病及确诊心血管病或肾脏病害，糖尿病及确诊心血管病或肾脏病危险因素高血压糖尿病血脂异常动脉粥样硬化血栓/心血管疾病进展)组织损伤(心梗中风肾功能不全)靶器官损害死亡氧化和机械应急/炎症早期组织功能

2、失调病理性重构circulation. 2006;114:2850-2870.终末期器官衰竭(chf,终末期肾病)hopeeuropapeacepreventcamelot/nor-malisegissi-3isis-4idntvalueascotairesavesolvdtraceconsensusaipriesbariroadtomhsallhatanbp2investbenedictselectascotaccomplish高血压治疗的目的高血压治疗的目的最大程度的最大程度的降低心血管疾病发病和死亡的总危险降低心血管疾病发病和死亡的总危险这需要治疗已升高的血压及所有已明确的可逆危险因素这

3、需要治疗已升高的血压及所有已明确的可逆危险因素.mancia g et al. j hypertens 2007; 25:1105-1187. ？如何治疗血压及逆转可逆的危险因素达到如何治疗血压及逆转可逆的危险因素达到最大限度降低死亡和心血管事件最大限度降低死亡和心血管事件selects 越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足以保护靶器官，还应该以保护靶器官，还应该平稳降压、减少血压波动平稳降压、减少血压波动journal of clinical cardiology, 2005.03. 60801001201401601808am 1012141

4、6182022242468动态血压 （mmhg）noyes 平稳降压平稳降压主要指 (1)24小时控制血压平稳下降，减少血压波动即变异，(2)抑制血压的晨峰现象，以降低心血管事件 动态血压动态血压研究显示平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同，24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚，延缓动脉硬化速度保护靶器官 血压变异血压变异指一定时间内血压波动程度，它独立于平均血压值，能加重靶器官损害，明显增加心脑血管病的发生率和死亡率 血压变异性强，显著加快动脉粥样硬化进展0.110.5500.10.20.30.40.50.6血压变异性15mmhg颈动脉imt进展速度(mm/年)n=286p50%journ

5、al of hypertension 2005, 23 (suppl 1):s19s25 要要平稳降压平稳降压和和控制晨峰现象控制晨峰现象选择降压药物，选择降压药物，血药浓度谷血药浓度谷-峰比大于峰比大于50且有较高平滑指数的降压药物，且有较高平滑指数的降压药物，以控制服以控制服药后药后18-24小时的血压水平。现有的长效小时的血压水平。现有的长效ccb和和acei(如如洛汀新洛汀新)、arb（代文）、长效（代文）、长效受体阻滞剂都可使用。受体阻滞剂都可使用。 更改服药时间，将早晨服药改为临睡前亦是实用方法。更改服药时间，将早晨服药改为临睡前亦是实用方法。 为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短

6、效药物，如短效为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效硝苯吡啶片。硝苯吡啶片。l 美国美国fdafda要求降压药物的要求降压药物的谷峰比值必须大于谷峰比值必须大于0.50.5才能一天一次使用才能一天一次使用l代文代文 和长效和长效ccbccb属于降压长效性最好的药物，氯沙坦的长效性居中，依那普利最短效属于降压长效性最好的药物，氯沙坦的长效性居中，依那普利最短效1-31-3l 代文代文 和长效和长效ccbccb，有助于减少凌晨心血管事件发病率。，有助于减少凌晨心血管事件发病率。1.donnelly r, et al. clin pharmacol ther, 1993,54:3032.

7、vaur l, et al. cardiovasc pharmacol, 1995,26:1273.fogari r,et al, curr ther res, 1999,60:1650.30.50.60.70.490.68 依那普利代文代文氨氯地平氨氯地平动脉血压t/p比值阿替洛尔0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低低 t/ p高高 t/ p中中 t/ p长效平稳e15lewington et al. lancet 2002;360:190313收缩压(sbp)25612864321684210ihd mortality(floating absolute risk and

8、 95% ci)120140160180200usual sbp (mmhg)年龄风险8089 years7079 years6069 years5059 years4049 years舒张压(dbp)25612864321684210ihd mortality(floating absolute risk and 95% ci)708090100110120usual dbp (mmhg)年龄风险8089 years7079 years6069 years5059 years4049 years162561286432168421收缩压收缩压舒张压舒张压8089707950598089707

9、9505960696069120140160180708090100110mm hg卒中死亡率卒中死亡率prospective studies collaboration, lancet 360: 1903, 2002卒中死亡率：卒中死亡率：年龄依赖性发病率年龄依赖性发病率 vs. 收缩压和舒张压收缩压和舒张压年龄风险年龄风险年龄风险年龄风险17血压血压 (mmhg)sbp：收缩压：收缩压, dbp：舒张压：舒张压, cv：心血管，：心血管，ht = 高血压，高血压，od = 亚临床器官损害，亚临床器官损害， ms： 代谢综合征代谢综合征2007 esh-esc 高血压指南18起始降压治疗起始

10、降压治疗血压血压 (mmhg)如果病人有高危因素，即使血压正常也应开始药物治疗如果病人有高危因素，即使血压正常也应开始药物治疗 早期降压要考虑正常高值早期降压要考虑正常高值(高血压前期的干预，研高血压前期的干预，研究显示成人高血压界定为究显示成人高血压界定为140/90mmhg是人为的是人为的)， 正常高值正常高值120-139/80-89mmhg即增加心血管病风即增加心血管病风险，现有指南主张生活方式干预险，现有指南主张生活方式干预 最近最近esh2007高血压指南中已提出合并危险因素高血压指南中已提出合并危险因素者即使者即使120-139/80-89mmhg血压的患者亦应药物血压的患者亦应

11、药物干预。干预。 l 对高血压治疗的长期性要有足够重视，只有长期对高血压治疗的长期性要有足够重视，只有长期治疗达到靶目标值治疗达到靶目标值 才能显著减少脑卒中、心肌梗才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关的心血管事件，死及其他相关的心血管事件，持续时间越长，心持续时间越长，心血管事件越低，心血管危险越低。血管事件越低，心血管危险越低。 大规模临床试验，荟萃分析大规模临床试验，荟萃分析(bpltcc)，不论降，不论降压药物与安慰剂或新药压药物与安慰剂或新药(acei或或arb,ccb）与老与老药（利尿剂、药（利尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂)对比，均须对比，均须经历几年经历几年才有显著降低心脑血管事

12、件及死亡的结果。才有显著降低心脑血管事件及死亡的结果。药药 物物试试 验验设设 计计对对 比比样样 本本 量量期期 限限 ( (年年 ) )终终 点点药药 物物 % %对对 照照 % %绝绝 对对 危危 险险 下下 降降 a ar rr r% %相相 对对 危危 险险 下下 降降 r rr rr r% %雷雷 米米 普普 利利h ho op pe ed db b安安 慰慰 剂剂9 92 29 97 74 4. .5 5c cv vd d. .卒卒 中中 . .m mi i1 17 7. .8 81 14 43 3. .8 82 22 2氨氨 氯氯 地地 平平a al ll lh ha at t

13、d db b4 42 25 51 16 65 5m mi i无无 明明 显显 差差 异异非非 洛洛 地地 平平h ho ot tp pb bp p 目目 标标1 18 87 79 90 03 3. .8 8最最 佳佳 b bp p相相 对对 危危 险险 下下 降降 较较好好硝硝 苯苯 地地 平平i in ns si ig gh ht td db bb bb b+ +d di iu u6 63 32 21 15 5c cv vd d. .卒卒 中中 . .m mi i6 6. .3 35 5. .8 80 0. .5 58 8氯氯 噻噻 酮酮s sh he ep pd db b安安 慰慰 剂剂4

14、 47 73 36 65 5总总 卒卒 中中1 10 06 6e e1 16 63 3e en na a3 35 5尼尼 群群 地地 平平s sy ys st t- -e eu ur rd db b安安 慰慰 剂剂4 46 69 95 56 6总总 卒卒 中中7 7. .9 9t t1 13 3. .7 7t tn na a4 42 2尼尼 群群 地地 平平s sy ys st t- -c ch hi in na ad db b安安 慰慰 剂剂2 23 39 94 45 5总总 卒卒 中中1 13 3t t2 21 1t tn na a3 38 8传传 统统 药药 物物m mr rc c- -

15、老老 年年p p安安 慰慰 剂剂4 43 39 96 65 5. .8 8c cv v e e2 21 1t t2 25 5. .2 2t t4 4. .2 21 17 7a ac ce ei i+ +c cc cb bs st to op p- -2 2p p传传 统统 药药 物物6 66 61 14 44 4c cv vd d1 19 9. .8 8t t1 19 9. .8 8t t0 00 0a ac ce ei ia ai ip pr ri id db b6 66 68 83 3血血 肌肌 酐酐 倍倍 增增 和和 需需 要要 透透析析5 53 3a ac ce ei ie es sb

16、 ba ar ri i4 46 68 83 3. .4 4血血 清清 肌肌 酐酐 加加 倍倍 ， e es sr rd d或或 死死 亡亡4 43 3a ac ce ei i/ /a ar rb br ro oa ad dd db b3 36 60 03 3血血 肌肌 酐酐 增增 加加 1 1倍倍 ， e es sr rd d或或 死死 亡亡db=双双 盲盲 对对 照照p=probe 设设 计计e=事事 件件 数数t=数数 据据 以以 事事 件件 /年年 x1000结结 果果收收 缩缩 期期 高高 血血 压压老老 年年 人人肾肾 脏脏 病病e meta-analysis of 61 prosp

17、ective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years2 mmhg decrease in mean sbp10% reduction in risk of stroke mortality7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortalitylewington et al. lancet 2002;360:190313 高血压的界定是人为的，高血压的界定是人为的，心血管危险与血压之间的心血管危险与血压之间的相互关系是成连续性的相互关系是成连续性

18、的 有效降压治疗的目标应当达到患者有效降压治疗的目标应当达到患者能耐受的最大限能耐受的最大限度的血压下降度的血压下降，最大程度的减少心血管危险，最大程度的减少心血管危险 不断增加的证据说明，危险下降的主要决定因素是不断增加的证据说明，危险下降的主要决定因素是达到的血压水平，即达到的血压水平，即靶目标值靶目标值。 高血压患者根据其血压级别，合并危险因素多少，高血压患者根据其血压级别，合并危险因素多少，有无靶器官损害，伴随心血管病及肾脏损害，评估有无靶器官损害，伴随心血管病及肾脏损害，评估总危险，分为低危、中危、高危、极高危。总危险，分为低危、中危、高危、极高危。c绝大部分高血压患者绝大部分高血压

19、患者级级(bp160/100mmhg)以上以上即使即使级高血压合并级高血压合并3项危险因素或已有靶器官损项危险因素或已有靶器官损害，或同时有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危害，或同时有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危/极高危患者极高危患者老年高血压，收缩期高血压患者老年高血压，收缩期高血压患者超过目标血压超过目标血压20/10mmhg的患者的患者其他危险因素其他危险因素, od或或疾病疾病正常血压正常血压 sbp 120129 或或dbp 8084正常高值血压正常高值血压 sbp 130139 或或 dbp 85891级级htsbp140159或或dbp 90992级级htsbp 160179

20、或或dbp 1001093级级htsbp 180或或dbp 110无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加1-2 个危险因素个危险因素危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加危险极度增加 3个危险因素个危险因素, ms, od或糖尿病或糖尿病危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加明确的明确的cv疾病或肾疾病或肾脏疾病脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增

21、加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压血压 (mmhg)sbp：收缩压：收缩压, dbp：舒张压：舒张压, cv：心血管，：心血管，ht = 高血压，高血压，od = 亚临床器官损害，亚临床器官损害， ms： 代谢综合征代谢综合征2007 esh-esc 高血压指南average no. of antihypertensive medications1234trial (sbp achieved)reproduced from am j med 116(5a), bakris et al. pp. 30s8. copyright 2004,w

22、ith permission from elsevier; dahlf et al. lancet 2005;366:895906ascot-bpla (136.9 mmhg)allhat (138 mmhg)idnt (138 mmhg)renaal (141 mmhg)ukpds (144 mmhg)abcd (132 mmhg)mdrd (132 mmhg)hot (138 mmhg)aask (128 mmhg)联合治疗在联合治疗在esc2007esc2007年指南中再次得到肯定年指南中再次得到肯定esc/esh 2003 guidelineesc/esh 2007 guideline

23、实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 推荐的优化联合为推荐的优化联合为acei/arb联合联合ccb,或利尿剂或利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不在推荐之列。在推荐之列。esh/esc2007年指南认为在代谢综合征年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用及糖尿病高危的病人中不宜应用 噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用可预防噻嗪类引起低联用可预防噻嗪类引起低血钾，预防猝死及减少糖尿病引起

24、低血钾血钾，预防猝死及减少糖尿病引起低血钾 acei与与arb的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性肾病蛋白尿，并可改善心力衰竭，但二者组合尿病性肾病蛋白尿，并可改善心力衰竭，但二者组合的优势尚需更多证据的优势尚需更多证据收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件accomplish 试验acc最新公布最新公布kenneth jamerson1, george l. bakris2, bjorn dahlof3, bertram pitt1, eric j. velazquez4, and michael a. webe

25、r5 for the accomplish investigatorsuniversity of michigan health system, ann arbor, mi1; university of chicago-pritzker school of medicine, chicago, il2; sahlgrenska university hospital, gothenburg, sweden3; duke university school of medicine, durham, nc4; suny downstate medical college, brooklyn, n

26、y5 传统的高血压研究传统的高血压研究: 以单药治疗起始以单药治疗起始, 逐渐加药以致血压达标逐渐加药以致血压达标 accomplish: 以单片复方药物治疗起始治疗高危高血压以单片复方药物治疗起始治疗高危高血压 某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用作用jamerson ka et al. am j hypertens. 2003;16(part2)193atitrated to achieve bp140/90 mmhg; 130/80 mmhg in patients with diabetes or renal insufficiency心

27、血管发病率与死亡率心血管发病率与死亡率: 心因性死亡心因性死亡 非致死性心梗非致死性心梗 非致死性卒中非致死性卒中 因不稳定性心绞痛入院因不稳定性心绞痛入院 冠脉重建术冠脉重建术 (pci or cabg) 心脏复苏后猝死心脏复苏后猝死(resuscitated sudden death)jamerson ka et al. am j hypertens. 2003;16(part2)193a. 男性男性, 女性女性 55 岁岁 sbp 160 mmhg 或正在接受高血压治疗或正在接受高血压治疗 心血管及肾脏损害依据心血管及肾脏损害依据acei / hctzn=5741 (%)acei / c

28、cb n=5721 (%)性别性别 男性男性 女性女性3509 (61.1)2226 (38.8)3436 (60.1)2283 (39.9)种族种族 白人白人 黑人黑人 亚洲亚洲 其他其他4789 (83.4)699 (12.2)27 (0.5)220 (3.8)4814 (84.1)675 (11.8)22 (0.4)208 (3.6)年龄年龄 平均平均 (岁岁) 7068.33407 (59.3)2328 (40.6)68.43367 (58.9)2351 (41.1)地区地区 北欧北欧* 美国美国 1676 (29.2)4059 (70.7)1677 (29.3)4042 (70.7)

29、*denmark, finland, norway or swedenmm hgmonth5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075patientsacei / hctzn=5733ccb / acein=5713*mean values are taken at 30 months f/u visit129.3 mmhg130mmhg差值差值 0.7 mmhg p0.05*基线基线控制率控制率37.237.9acei / hctzn=5733控制率控制率(%)ccb / acein=571310203040

30、506070809078.581.7p0.001 随访随访30月时月时对照组为 21+12），这种增强的作用可以独立于血压降低导致的），这种增强的作用可以独立于血压降低导致的高血压病人的主要心血管事件的减少，这就是高血压病人的主要心血管事件的减少，这就是accomplishaccomplish研究的基础；研究的基础；accomplish 假设假设1accomplish 将验证一种新的高血压治疗策略将验证一种新的高血压治疗策略 第一个比较初始两种联合治疗方案疗效的研究第一个比较初始两种联合治疗方案疗效的研究贝那普利和氨氯地平联合较贝那普利和贝那普利和氨氯地平联合较贝那普利和hctz（氢氯噻嗪）（

31、氢氯噻嗪）联合可以减少高血压高危患者心血管发病率和病死率联合可以减少高血压高危患者心血管发病率和病死率151.jamerson k, et al. am j hypertens. 2004累积事件发生率hr (95% ci): 0.80 (0.72, 0.90)20% risk reduction到达首发到达首发cv事件的时间事件的时间 (天天)p = 0acei / hctzccb / acei650526.0002中期 数据 mar 0820%因不稳定性心绞痛入院因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术冠脉重建术心脏复苏后猝死心脏复苏后猝死incidence of adjudicated prima

32、ry endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(intent-to-treat population)favors ccb / aceifavors acei / hctz中期 数据 mar 08冠脉重建术冠脉重建术incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(intent-to-treat population)favors ccb / aceifavors acei / hctz中期数据 mar 0

33、8 平均研究观察30个月后, 总体血压控制率从37% 增加到 80% 平均 sbp 从 145 下降到 130 mmhg 50% 患者只用试验药物治疗控制血压. 经过平均经过平均3939月的随访月的随访, ,ccb+aceiccb+acei优于优于acei+acei+利尿剂利尿剂cvcv发病率发病率/ /致死率下降致死率下降 20% (p=0.0002) (p=0.0002)cvcv一级硬终点一级硬终点(cv(cv死亡死亡, ,卒中及心梗卒中及心梗) )下降下降 20% (p=0.007)(p=0.007) accomplish研究采用的治疗方案达到了非常卓越的卓越的血压控制率血压控制率，为成

34、千上万高血压患者的治疗带来了新的选择 accomplish 为起始采用联合治疗提供了提供了重要的数据 accomplish 再次肯定了肯定了acei/arb在高血压长期治疗中的作用 accomplish研究结果挑战现有指南挑战现有指南中以利尿剂为基以利尿剂为基础础的联合治疗方案neutel jm, smith dh, weber maj clin hypertens. 2005;7:641-646 意向治疗人群意向治疗人群24小时动态血压监测收缩压小时动态血压监测收缩压/舒张压距基线的变化舒张压距基线的变化联合治疗对比氨氯地平及洛汀新联合治疗对比氨氯地平及洛汀新单药治疗单药治疗p0.0001p

35、0.0001意向治疗人群的血压反应率及控制率意向治疗人群的血压反应率及控制率联合治疗对比氨氯地平及对比洛汀新联合治疗对比氨氯地平及对比洛汀新单药治疗单药治疗p0.0001p0.0001新发外周水肿：洛汀新新发外周水肿：洛汀新 /氨氯地平联合治疗组低于单用氨氯地平组氨氯地平联合治疗组低于单用氨氯地平组3.8%9.4%新发外周水肿新发外周水肿减少减少60%j clin hypertens. 2005;7:641-646 messerli. am j hypertens 2001;14:9789weir. j clin hypertens 2003;5:3305动脉扩张动脉扩张无静脉扩张液体漏出液体

36、漏出液体漏出毛细血管床messerli et al. am j hypertens 2001;14:9789动脉扩张(ccb andacei)静脉扩张(acei)毛细血管床ontarget: the ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial希望回答问题:是否替米沙坦（arb）“不劣于”雷米普利（acei）? 是否acei+arb由于acei?终点事件:首要终点: cv death, mi, stroke, chf hosp次要终点: cv death, mi, stroke

37、(hope trial outcome)设计: 入组n=29,019随机，双盲，双模拟733个中心40个国家参加n=25,620随访56个月研究目的研究目的: 比较替米沙坦与雷米普利对心血管发病率和死亡率的影响 替米沙坦与雷米普利联合应用与acei单药治疗相比是否有进一步的疗效筛选筛选/ /入组期入组期5.5 5.5 年年替米沙坦替米沙坦 80 mg/day(n=7,800)雷米普利雷米普利 10 mg/day(n=7,800)替米沙坦替米沙坦 80 mg/day 与与雷米普利雷米普利10 mg/day(n=7,800)随机双盲期随机双盲期3周单盲导入期，周单盲导入期，剂量从雷米普利剂量从雷米普利2.5 mg +安慰剂安慰剂 扩大到雷米普利扩大到雷米普利 5 mg +替米沙坦替米沙坦40 mg雷米普利替米沙坦联合收缩压-6.0-6.9-8.4舒张压-4.6-5.2-6.0ontargetyears of follow-upcumulative hazard ratestelmisartanramipril0.00.050.100.150.200.2501234telmisartanramipril# at risk yr 1yr