急性呼吸窘迫综合征的新定义

1、急性呼吸窘迫综合征的新定义急性呼吸窘迫综合征的新定义 Acute Respiratory Distress SyndromeThe Berlin DefinitionJAMA, Published online May 21, 2012ARDS概念的转变概念的转变1967年年Ashbaugh第一次提出了第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 1.呼吸频率增快呼吸频率增快 2.低氧血症低氧血症 3.肺顺应性下降肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差常规呼吸支持治疗效果较差Acute respiratory distress in adults. Lancet. 196

2、7; 2(7511):319-323ARDS概念的转变概念的转变1994年欧美会议共识（年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：诊断标准： 1.病程：急性起病病程：急性起病 2.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准诊断标准: PaO2/FiO2300mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes,

3、and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994AECC诊断标准的局限诊断标准的局限氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？）一定是这样吗？AECC诊断标准的局限诊断标准的局限Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1494-7 Interobserver variation in interpreting chest radio

4、graphs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 BeforeBeforeStandardizationStandardizationAfter After StandardizationStandardizationDBIDBIFirst First dayday0.35 (0.00.74) 0.35 (0.00.74) 1.001.00 Any Any dayday0.21 (0.00.59)0.21 (0.00.59)1.001

5、.00TwocoTwoconsecutivnsecutive dayse days0.48 (0.050.91)0.48 (0.050.91)0.63 (0.171.0)0.63 (0.171.0)Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med. 2004 Sep 21;141(6):440-5. AECC标准标准AECC局限性局限性病程：病程：急性起病急性起病无具体时间无具体时间ALIPaO2/FiO2300mmH

6、g误解误解201-300mmHg为为ALI氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200mmHg，未考虑未考虑PEEP水平水平不同的不同的PEEP及及FiO2，PaO2/FiO2也不同也不同胸片胸片双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标缺乏客观评价指标PAWPPAWP18mmHg,无左心无左心房高压房高压ARDS及高水平及高水平PAWP可同时存可同时存在，在，PAWP有不确定性有不确定性危险因素危险因素无无未考虑未考虑AECC诊断标准的局限诊断标准的局限AECC标准标准The Berlin Definition病程：病程：急性起病急性起病确定具体时间确定具体时间ALIPaO2/FiO2300m

7、mHg是否有更科学的分类是否有更科学的分类氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200mmHg，未考虑未考虑PEEP水平水平将机械通气状态考虑进来将机械通气状态考虑进来胸片胸片双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润是否有更加量化的指标是否有更加量化的指标PAWPPAWP18mmHg,无左心房无左心房高压高压PAWP还用考虑吗？还用考虑吗？危险因素危险因素无无考虑进来考虑进来Method成员：由欧洲危重病协会的成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家诊治具有地域代表性的专家起草过程：起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心

8、的前瞻性研搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义诊断的价值及意义3.评价修订的评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。诊断标准的临床效应。 Timing危险因素：危险因素：脓毒症、创伤、吸入等脓毒症、创伤、吸入等诊断诊断ARDS时间点：时间点：1W内内Clinical risks for development of the acute respiratory distres

9、s syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.胸部影像学改变胸部影像学改变1.仍然认定仍然认定双肺浸润改变双肺浸润改变诊断诊断ARDS2.可以行可以行CT检查检查较胸片更准确较胸片更准确3.病变累及的范围病变累及的范围（3/4肺野）可能肺野）可能作为重度作为重度ARDS诊断的附加诊断的附加标准标准肺水肿的起因肺水肿的起因29%ARDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）, 而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患患者中有正常的心脏功能。者中有正常的心脏功能。结论：结论：PAWP或或CVP升高不能作为升高不能作为

10、ARDS的排除标准的排除标准。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 200

11、7 Oct 15;176(8):795-804. 对象：对象：170例符合例符合AECC诊断标准的诊断标准的ARDS患者患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：分别在研究开始（方法：分别在研究开始（day0）及研究）及研究24h（day1）时间点）时间点 给予不同的机械通气条件给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合，重新评价是否符合ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO20.5 PEEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）的判定）的判定氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO

12、2）的判定）的判定在（在（day1）时间点）时间点FiO20.5 PEEP 10 30min条件下条件下分辨出的分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不的改善也截然不同。（同。（p10L/min 可能作为可能作为重度重度ARDS诊断的附加标准诊断的附加标准附加标准诊断重度附加标准诊断重度ARDS有效性有效性重度重度ARDS诊断诊断轻度（轻度（Mild）中度（中度（Moderate）重度（重度（Severe）No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)No(%) ofPatie

13、nts% Mortality(95%CI)草案附加标准：草案附加标准：PaO2/FiO2100mmHg胸部影像学病变胸部影像学病变3/4PPEP10cmH2OCRS40ml/cmH2O或或VECORR10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最终标准：最终标准：PaO2/FiO2100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：注：1.所有患者有胸部影像学改变，所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定下评

14、定 2.a P0.001新标准评定的分级，随着新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。程度加重，死亡率明显增加。 3.b P=0.97 草案（附加标准）与最终标准评定出的重度草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异死亡率无差异结论：重度结论：重度ARDS诊断诊断PPEP 5cmH2O PaO2/FiO2100mmHgThe Berlin Definition急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征发病时间发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学胸部影像学双肺模糊影双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释不能完

15、全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数氧合指数轻度轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O Berlin标准的有效性标准的有效性Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高严