疑难病例讨论2017

1、外二科疑难病例讨论患者男性， 51 岁，因摔伤头部、左肩等处后头晕头痛 1 小时入院。初步诊断： 1、双侧颞叶脑挫裂伤2、颅底骨折；3、双肺挫裂伤4、左侧锁骨骨折；5、左侧第 2-9 肋骨骨折；6、全身多处软组织擦伤。入院情况：病人诉 1 小时前摔伤头部、左肩等处，头部先着地，当时出现一过性神志不清， 清醒后对受伤情况不能回忆。受伤后感头晕头痛； 感恶心，无呕吐。下全身多处 擦伤创面少许渗血。入院查体：强迫体位，神志清楚，面色苍白，表情痛苦，左颧部可见一面积约3.0X 3.0cm2软组织红肿，局部血肿形成不明显，触痛明显，无波动感；双侧瞳孔等大等圆， 直径约 2.5mm 大小，对光反射灵敏，左

2、外耳鼻见少许血性液体流出，口腔内少 许积血；胸部对称， 胸廓挤压综合征阳性；左侧胸背部少许青瘀， 左胸叩压痛明 显；骨擦音骨擦感明显； 左胸呼吸音略弱，右侧胸部检查无叩压痛，双肺暂未检 及明显干湿性啰音； 左肩部明显肿胀， 局部皮肤少许青淤， 左锁骨前皮肤触压痛 （+）；局部骨擦音， 骨擦感明显， 左锁骨肩峰端弹性隆起不明显，局部压痛（+），左肩关节活动受限，左上肢无明显麻木，末梢血运好。入院检查：急诊头颅及颅底CT平扫及颅底重建示：1、疑似双侧颞叶脑挫裂伤，建议复查；2、左侧颞岩骨、 蝶骨骨折并蝶窦及左侧乳突气房积液；3、考虑右侧中耳乳突炎症； 4 、双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；5、左

3、侧眼眶外侧壁改变：陈旧性骨折？骨瘤？ 6、左侧泪腺后方占位性影：考虑脂肪瘤。胸部摄片示： 1、左侧第 2-9 肋骨骨折；左侧锁骨骨折；2、肺挫裂伤。腹部 B 超暂未见异常。病情演变：2017/5/5 入院当天（12:40）：患者有头晕头痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm 大小，对光反射灵敏，有左耳漏， 诉左肩部轻度疼痛伴轻度肿胀， 左腰背部轻度疼痛， 左侧背部有皮下捻 发感。医嘱暂禁食，绝对卧床休息，中流量吸氧 4L/min ，及抗炎抗破、营养脑 神经、消肿镇痛、测八联重症监护治疗。（13:30）：患者诉左肩部及左腰背部中度疼痛，疼痛评分6分，遵嘱曲马多 100mg 肌注，并实施疼痛护理。

4、（14:40）:检验科电话报告危急值 D二聚体28.19mg/l，报告医生，遵嘱地塞米松 10mg静 推。2017/5/6入院第 2天复查胸部CT示：1左侧锁骨远端粉碎性骨折，左侧第 2-10肋骨多发骨折伴左侧液气胸（肺 压缩约 10%）、胸壁挫伤积气，右侧少量胸腔积液；2 左肺下叶肺挫裂伤、膨胀不全；头颅CT平扫示：1双侧颞叶稍高密度影消失；2左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦、左侧乳突气房积液， 蝶窦积液较前增多； 3 双侧筛窦及上颌窦炎症； 鼻中隔偏曲； 双侧鼻骨骨折；患者仍有轻度头晕头痛， 左肩部轻度肿胀及疼痛， 左腰背部轻度疼痛， 无 左耳漏。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm 大小，对光

5、反射灵敏，停禁 食，改流质饮食，遵嘱超声雾化吸入。无明显呼吸困难症状，生命体征平稳，spo2:95-99%2017/57入院第3天：患者有咳嗽咳痰，患者痰液粘稠，难以自行咳出，咳嗽时胸背部疼痛加 重。15:00患者spo2:89%，经口吸痰，并加强镇痛。神志清醒，嘴唇紫 绀，四肢末梢红润，遵嘱采取动脉血行血气分析，左侧胸壁宽胶布外固定。spo2可上升至93%。19:00患者spo2:88%,嘴唇紫绀，轻度呼吸困难，急请呼吸专科会诊，遵嘱文丘里面罩吸氧，FiO2%: 35%，乙酰半胱氨酸po。血气分析结果如下：检验项目提示结果单位参考值pH()7.4507.35 7.45PCO2二氧化碳分压）4

6、0.0mmHg35 48PO2（氧分压）55.0mmHg83 108葡萄糖（电极法）6.60mmol/L3 .6 6.1HCO3 -（实际碳酸氢根）27.8mmol/L21.4 27.3SBC标准碳酸氢根）27.4mmol/L22 27BE （细胞外剩余碱）f3.8mmol/L-3 +3BEb全血剩余碱）f3.5mmol/L-3 +3SO2%血氧饱和度）J90.092 99A-aDO2（肺泡-动脉氧分压差）f161.0mmHg9.2 15pAO2（动脉血氧分压）f215.0mmHg89 132a/A（动脉肺泡氧分压比）0.250 0.75RI（呼吸指数）f3.00.8 0.8TempP（体温）

7、36.7C36.5 37.5晚夜间 spo2:90%-97%2017/38入院第4天：目前诊断明确：重度复合伤：1、双侧颞叶脑挫裂伤；2、颅底骨折；3、 双侧鼻骨骨折；4、双肺挫裂伤并少量液气胸；5、左侧锁骨骨折；6、左侧第2-10肋骨骨折；7、全身多处软组织擦伤。患者诉轻度头晕，无头痛，左肩轻度肿胀及轻度疼痛，左腰背部轻度疼痛。生命体征： BP:131-151/91-104mmhg,R:18-20 次/min,HR:68-89 次 /min, spo2:94%-99%.拟第二天全身麻醉下行左锁骨，左第2-10肋骨骨折切开复位钢板内固定术，完善术前准备，留置导尿。并改鼻导管中流量吸氧，4L/m

8、in。仍有咳嗽咳痰，中等量白泡沫痰夹杂血丝。2019/5/9入院第5天：手术，术后镇痛泵持续镇痛，鼻导管吸氧，4L/min，spo2:94%能自行咳嗽咳痰，咳出少许白黏痰。术后半小时spo2:89%，改用文丘里面罩，禁食，鼓励深呼吸，spo2上升至98%.晚夜间诉痰难 以咳出，遵嘱雾化吸入。患者术后左胸部切口及左肩部切口轻度疼痛， 切口敷料干洁。2017/510-5/12 入院第 6-8 天：患者生命体征平稳，BP:112-15267-104mmhg,R:18-20 次/min,HR:68-89次/min, spo2:94%-99%.改中流量吸氧，并拔除尿管，镇 痛泵。仍有咳嗽咳痰，中等量白泡

9、沫痰，7日未解大便，遵嘱开塞露塞肛，果导口服，并行红外线及低频电磁疗手术切口。2017/513-5/15 入院第 9-11 天：间断停吸氧， spo2:88%-98%.Tmax:38.2遵嘱恬倩 10ml 口服。BP: 113-161/85-90mmhg, R:18-20 次/min, HR:88-110 次/min.停吸氧。解 黄色软便一次。请呼吸专科会诊，复查胸部 CT.2017/5/1 6入院第 12天:停心电监护，并行左侧胸腔穿刺抽液， 共计引流出暗红色液体 480ml， 患者呼吸平顺，无不适，予中流量吸氧，穿刺点敷料干洁。2 0 1 7/5/1 7-5/22 :患者生命体征平稳，已下

10、地行走，有咳嗽咳痰，少量白粘痰，二便正常。2017/5/23:患者出院。护理诊断:护理措施:一:体位护理患者颅脑损伤，可抬高床头 15-30 度，颅底骨折致使脑脊液外露，头偏向左侧，避免脑脊 液反流引起颅内感染，左侧锁骨，多发肋骨骨折，以平卧位及右侧卧位为主。二颅脑损伤的护理 意识状态的改变是反映病情的轻重， 重型颅脑外伤患者均存在不同程度的意识障碍， 密切观 察可以及时发现颅内压增高现象，持续心电监测神智、血压、呼吸、瞳孔、血氧饱和度、头 痛、呕吐、肌力、尿量等情况，防迟发性颅内出血。血容量补充生命体征平稳后，补液速度 均匀， 准确执行医嘱，特别是脱水药和镇静药的使用，准确记录出入量，病情稳

11、定予太高床 头 30 度，以防颅内高压。做好基础护理，防追床及二次损伤。三:闭合性多发肋骨骨折的护理1 、急救护理病人入院后。立即通知值班医生到场，由 3 人将病人平托置抢救床上，测量生命体征，备 齐急救用品，如胸带、胸穿包、胸腔闭式引流瓶等。但要注意根据病情安置合适的体位，如 没有明显休克表现，一般给予半卧位。抗休克治疗:多发肋骨骨折失血 1000ml-4000ml ，应迅速建立静脉输液通道， 扩容。 但伴有严重肺挫伤病人应注意控制输液速度， 以防引起肺 水肿诱发急性呼吸窘迫综合征。给予氧气吸入，缓解呼吸困难，维持血氧饱和度在90%-100%，保证各种要脏器的氧供。2、病情观察给予心电监护，

12、严密监测生命体征变化，记录每小时尿量。 密切观察病人意识、瞳孔、 血氧饱和度、面色的变化。 观察有无连枷胸。连枷胸是指多根多出肋骨骨折时 ，局部胸 壁可因失去完整肋骨的支撑而软化， 产生反常呼吸运动， 即吸气时，软化的胸壁内陷， 呼气 时，该区胸壁向外膨出。观察有无皮下气肿、气胸、血胸相应体征，如皮下捻发音、胸壁 膨陇、呼吸困难、面色苍白、脉细数、血压下降等。3、疼痛的护理肋骨骨折的病人疼痛相当严重， 用遵循按时给药、 足程足量、 超前镇痛的原则，以达到疼痛 控制的目的， 减轻肋骨骨折和肢体骨折所至的痛苦， 及时跟踪病人的疼痛情况及镇痛效果以 保证有效的呼吸和肢体功能锻炼需要，促进健康，同时多

13、于病人聊天、肢体位置放置舒适， 让病人看电视等分散病人注意力。4、治疗（1 ）若胸壁软化范围较小，须局部压迫包扎，加强止痛，防治呼吸系统并发症，改善缺氧 及二氧化碳蓄积。（2）大块胸壁软化或两侧胸壁有多发肋骨骨折时，因反常呼吸运动，呼吸道分泌物增多或 血痰阻塞气道。 可至呼吸困难， 甚至呼吸循环衰竭， 徐采取紧急措施:清除呼吸道分泌物，以保证呼吸道通畅。对咳嗽无力。不能有效排痰或呼吸衰竭者，要做气管插管或气管切开， 以利吸痰、给氧和施行辅助呼吸。 对胸壁反常呼吸运动进行局部处理： 1、包扎固定 ;适用 于现场或较小范围的胸壁软化。 用厚敷料压盖于胸壁软化区， 用胸带包扎固定胸廓， 或粘贴 胶布

14、固定。 2、牵引固定法：适用于大块胸壁软化或包扎固定不能凑效者。用无菌巾钳经胸 壁夹住中央处游离段肋骨， 再用绳带吊起，做重力牵引，重量约2-3kg，使浮动的胸壁复位， 固定时间为 1-2 周。另一方法在伤测胸壁放置牵引支架，把巾钳固定在铁丝支架上。3、内固定法： 适用于错位较大， 病情严重的病人。 切开胸壁以不锈钢丝固定。 出现呼吸衰竭时， 必须立即气管插管或正压通气，以呼吸肌辅助呼吸。四：加强基础护理 保持床单位整洁，协助翻身，预防压疮，勤擦身更衣，保持皮肤清洁干燥，做好口腔护理， 预防口腔感染。五：心里护理病人大多是意外伤害引起，加上受伤后疼痛、 呼吸困难、 有濒危感，因此护士应陪伴在病

15、人 身边，讲解与本病有关的知识和治疗措施，消除病人的紧张、恐惧心理，使病人有安全感， 树立信心，主动配合治疗。六：饮食护理 饮食对病人极为重要，创伤后由于蛋白分解代谢增加，环境改变，打破了原有的饮食习惯， 影响食欲，影响营养的吸收。因此应指导帮助病人定制适宜的食谱，保证有充足的蛋白质， 维生素等营养物质的消化吸收。同时多饮水，并进行必要的解释。七：出院健康宣教 指导病人深呼吸、吹气球、锻炼肺活量，帮助肺复张，加强患侧上肢功能锻炼，之一饮食调 节，保持良好心态，保证充足睡眠，禁止吸烟，喝酒以促进健康。知道病人按时复查。护理措施1、积极完善术前准备，介绍麻醉方式、手术方式和手术前准备的必要性，消除

16、病人和家属 的顾虑，积极配合治疗2、心理护理：多发肋骨骨折伴肺挫伤病情较重，变化快，患者和家属精神负担大；患者因特殊原因坠楼，因气体交换功能受阻，局部疼痛，产生焦虑、恐惧感，情绪波动较大，护士与病人及家属的交谈中，多一些关心、安慰，在疾病知识教育时要注意方法和语气，鼓励病人积极配合治疗， 使病人有一种心理依赖， 有安全感及战胜疾病的信心， 安心住院治疗。3、体位护理： 术后返回病房，根据麻醉方式采取相应卧位，全麻术后注意呼吸和血氧变化， 保持呼吸道通畅，麻醉清醒，血压平稳后予半卧位，床头抬高 30-45 度，以缓解呼吸困难和 利于引流。 予以防褥气垫床， 每2小时协助病人健侧翻身， 向病人及家

17、属讲解定期翻身的重 要性。4、病情观察：监测生命体征，注意观察神志、血氧饱和度、瞳孔、面色的变化。记录出入 量，尤其是观察胸廓起伏，口唇甲床色泽，血氧饱和度，呼吸频率、节律、深度的变化，定 时听诊双肺呼吸音， 注意有无呼吸音减弱及呼吸窘迫现象， 注意有无气管偏移， 注意有无反 常呼吸，观察切口敷料渗血渗液情况，注意体温变化。5、呼吸道的护理： （1）吸氧，根据血氧饱和度调节氧流量，选择合适的吸氧方式，使血氧饱和度维持95%以上，同时注意加强气道湿化。（2 ）保持呼吸道通畅，血压平稳取 30°45°半卧位，鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰，指导病人做有效咳嗽：护士将五指并拢，掌指关

18、节屈曲，指腹和大小鱼际肌着落，腕关节均匀用力，由下至上，由外向内，有节律的叩拍病 人背部， 指导者用双掌压住病人胸壁两侧然后嘱病人深呼吸用力咳嗽，将痰咳出。 如痰液黏稠、伤口剧痛，不能咳出时，给予化痰药物超声雾化吸入，每日2 次。6、疼痛的护理：术后患者常因深呼吸，体位变换，咳嗽等活动加剧疼痛，患者因惧怕疼痛 而拒绝咳嗽，容易产生肺不张，肺炎，甚至窒息，以至加重病情。向患者解释疼痛的原因及持续时间，予以舒适的体位，指导教会患者腹式呼吸或缩唇呼吸，以缓解胸式呼吸引起的胸痛，咳嗽时双手按压胸壁，以保护骨折部位，减少胸壁震动引起的疼痛，吸气时双手放松， 咳嗽时双手加压。有计划地进行操作，动作轻柔，避

19、免反复多次的不良刺激，病人活动时保持管道与身体同步，及时评估病人的疼痛程度， 前瞻性的使用镇痛药，以增加病人的舒适度， 减少并发症7、胸腔闭式引流护理：保持胸腔引流通畅，保证有效引流，观察引流管水柱的波动，幅度 为4-6 cm，若水柱波动不明显，可挤压引流管，评估肺膨胀情况观察引流瓶内有无气体溢出，引流瓶每日更换，严格无菌操作。水封瓶液面要低于胸腔出血平面40-60 cm,引流管下口浸入液面下3-4 cm，观察引流物的性状、颜色、量及引流速度并作详细记录，以掌握 病情的动态变化，发现异常，及时报告医生处理。胸腔积血v500 ml为小量血胸。积血量5001500 ml为中量血胸。积血量超过 15

20、00 ml为大量血胸，经常做导管挤压，挤压时从胸 腔部向水封瓶进行，防止血性液逆流。注意管道是否弯曲、 扭曲、受压和血性液的波动流出。 搬动病 人时，应先夹闭导管再搬动，防止引流液逆流。对躁动者应加约束带，并注意观察 伤口有无红肿、渗血、渗液。翻身、搬运过程中用2把止血钳垂直方向夹闭，防止引流液逆流，以免引流管脱落。8、外固定的护理：患者拔除胸腔闭式引流管后胸壁予以胶布固定或腰围固定，注意观察胶 布固定及腰围固定的松紧度，以及胶布和腰围边缘皮肤情况，防止皮肤过敏或破损。9、 石膏的护理：（1）抬高患肢；2）观察患肢末梢血循环及感觉：皮肤颜色、温度、是否 肿胀、活动度、有无麻木、疼痛等，并与健侧

21、对比。3）保持有效固定，观察是否过紧、过 松；预防伤口感染，观察有无感染征象，如发热、石膏内发出腐臭气味等；指导未固定关节 的功能锻炼。10、 指导并协助患者进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直：（1）制动的关节肌肉做“等长收缩”运动（关节在制止不动的状态下，做肌肉收缩活动），指导进行受伤臂肌的舒缩运动，用力握拳和充分屈伸手指的动作，但禁止做前臂的旋转运动，防止肌肉萎缩、软组织粘连。（2）未制动的关节至少每日做23次活动，以防僵硬。活动方式如下：肩关节：前屈、后伸、内收、外展、外旋、内旋等。肘关节：前屈、后伸。尺桡关节：旋前、旋后。 腕关节：背屈、掌伸、桡偏、尺偏。髋关节：前屈、后伸、外展、内收、外旋、膝关节： 前屈、后伸、外旋、内旋。踝关节：背屈、跖屈。跗骨关节：足内翻、足外翻。脊柱： 前屈、后伸、左右侧屈。（3）及时移动下滑身体，以防病人上体前倾影响呼吸。移动时3名护士，一人扶病人背部及健侧，另外两人分别站在床两侧，双手同时插入病人腰部及大腿下，一起用力抬病人上移。再将床单两角固定于靠背顶端，防止床褥下滑。另外，在腘窝部垫一软枕，或用半褥卷成卷，中间穿一粗布带