肝素诱导性血小板减少症PPT幻灯片

1、湖 州 市 第 一 人 民 医 院湖州师范学院附属第一医院肝素诱导性血小板减少症肝素诱导性血小板减少症(hit)吴华东吴华东2016-08-052016-08-05湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 病例汇报病例汇报 朱朱xxxx，6868岁，男性，农民岁，男性，农民双下肢浮肿双下肢浮肿2月，胸闷气急月，胸闷气急5小时小时否认高血压、糖尿病等重大疾病史，否认高血压、糖尿病等重大疾病史，不吸烟，有长期饮酒史不吸烟，有长期饮酒史患患 者者主主 诉诉既既 往往湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科病例汇报病例汇报5月月21日以日以“急性左急性左心衰心衰 尿毒症尿毒

2、症 呼衰呼衰 酸中毒酸中毒”急诊急诊收入收入icuplt 183*109/ld二聚体二聚体1.80ug/ml下肢下肢b超未见血栓超未见血栓入院一般情况入院一般情况当日即行右股静当日即行右股静脉临时透析导管脉临时透析导管置管术并予以置管术并予以crrtcrrt, ,血液滤过前血液滤过前用肝素盐水预冲用肝素盐水预冲管道，结束后深管道，结束后深静脉导管用肝素静脉导管用肝素封管封管湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科病情发展病情发展转科转科2转科转科3转科转科15月月23日日转入肾内科普通病房转入肾内科普通病房plt：133*109/ld-二聚体二聚体1.66g/ml予以予以crrt

3、 3次次/周周5月月25日日转泌外予以右输尿管转泌外予以右输尿管支架置入支架置入 plt：103*109/ld-二聚体二聚体5.51g/ml下肢下肢b超未见血栓。超未见血栓。予低分子肝素予低分子肝素4000u ih qd预防血栓预防血栓6月月1日日右下肢肿胀较前明显右下肢肿胀较前明显加重，加重，b超示右下肢深超示右下肢深静脉全程血栓形成静脉全程血栓形成plt ： 78*109/ld-二聚体二聚体16.30g/ml转入我科即予以拔除转入我科即予以拔除右股静脉置管，并低右股静脉置管，并低分子肝素分子肝素4000u ih q12h抗凝及活血等抗凝及活血等湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科

4、血管外科抗凝治疗抗凝治疗 plt： 55*109/ld-二聚体二聚体9.68g/ml血小板较前明显降低血小板较前明显降低右下肢肿痛逐渐好转右下肢肿痛逐渐好转plt：101*109/ld-二聚体二聚体5.68g/ml患者要求患者要求自动出院自动出院利伐沙班利伐沙班片片10mg/天天当时即当时即停用停用所有所有肝素制剂，改肝素制剂，改利利伐沙班伐沙班片片15mg q12h 口服抗凝口服抗凝6月月4日日肺血管肺血管cta未见肺栓塞未见肺栓塞高度怀疑肝素诱导的血小板减少症（高度怀疑肝素诱导的血小板减少症（hit）6月月3日日6月月7日日回回 访访项项 目目结结 果果下肢肿胀下肢肿胀明显减轻好转明显减轻

5、好转d-二聚体二聚体1.68g/ml血血 小小 板板128*109/l2016年年6月月21利伐沙班片利伐沙班片 10mg/10mg/天天 口服抗凝口服抗凝3-63-6个月个月湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科机机 制制使用肝素后或在肝素使用肝素后或在肝素抗凝抗凝治疗过程中治疗过程中,由肝素诱发的由肝素诱发的血小板减少血小板减少(heparin-induced thrombocytopenia，hit)若同时伴有血栓形成若同时伴有血栓形成,则称为则称为(heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis syndrome，hit

6、ts)有资料显示，在美国因各种原因接受肝素抗凝治疗的有资料显示，在美国因各种原因接受肝素抗凝治疗的患者中，患者中，hit发病率为发病率为0.1%-5%，其中约其中约50%的患者有的患者有合并血栓形成的风险，病死率高达合并血栓形成的风险，病死率高达10%30%。血小板血小板减少的程度与肝素剂量、注射途径等并无明确的关系减少的程度与肝素剂量、注射途径等并无明确的关系hithit概述概述定定 义义发生率发生率湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科hithit的发生机理的发生机理iggheparinpf4血小板与hit抗体的相互作用1.血小板激活，凝血酶生成增加血小板激活，凝血酶生成增

7、加2.释放释放pf4，中和肝素，中和肝素3.活化内皮细胞，表达活化内皮细胞，表达tf4.激活单核细胞，释放激活单核细胞，释放tfhit抗体湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科临床表现临床表现血栓形成血栓形成: dvt, pe等等血小板下降：血小板下降：10010010109 9/l,/l,较基础值较基础值50%50%非特异药物反应：非特异药物反应：发热、寒战、心动过速、发热、寒战、心动过速、呼吸困难、一过性全面遗呼吸困难、一过性全面遗忘症等（忘症等（5-30分钟）分钟）临床表现临床表现肝素肝素-诱导的皮损：诱导的皮损：注射部位局部出现注射部位局部出现痛性红斑或皮肤坏痛性红斑或

8、皮肤坏死死湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科hithit的危害的危害肢体坏死肢体坏死注射处局部皮肤坏死注射处局部皮肤坏死湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科hit-i hit-ii发生时间发生时间肝素治疗后肝素治疗后1-4天天肝素治疗后肝素治疗后5-10天天血小板计数血小板计数轻度降低轻度降低常见常见150109/l罕见罕见50%，最低值最低值2万万血小板数减少血小板数减少30-50%，或者最低值或者最低值1-1.9万血 小 板 数 减 少血 小 板 数 减 少30%或最低值或最低值1万万血小板减少或血栓血小板减少或血栓形成的时间形成的时间time发生于发

9、生于5-10天或过去天或过去30天接受肝素治疗天接受肝素治疗后再次治疗后再次治疗1天天5-14天内降低但不明确，天内降低但不明确，或过去或过去31-100天接受肝天接受肝素治疗后再次治疗素治疗后再次治疗1天，天，或或14天后发生天后发生4天内降低且近期未天内降低且近期未接受肝素治疗接受肝素治疗血栓形成血栓形成thrombosis新血栓形成，皮肤坏新血栓形成，皮肤坏死（在注射部位）死（在注射部位）渐进性或复发性血栓，渐进性或复发性血栓，皮肤红斑（注射部位）皮肤红斑（注射部位）或可疑血栓（未被证实）或可疑血栓（未被证实）没有没有其他致血小板减少其他致血小板减少的的原因原因other cause o

10、f thrombocytopenia无明确原因无明确原因可能的其它原因可能的其它原因确定的其它原因确定的其它原因总分=6-8分=高风险4-5分=中度风险0-3分=低风险4t4t积分积分湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科治治 疗疗停用肝素停用肝素类药物类药物dti治疗治疗血小板血小板输注输注?停用肝素停用肝素/lmwh检测检测h-pf4抗体抗体不要等待实验室不要等待实验室确诊结果！确诊结果！直接凝血酶抑制直接凝血酶抑制剂剂 (dti）治疗）治疗阿加曲班阿加曲班重组水蛭素重组水蛭素比伐卢定比伐卢定严重的血小板减严重的血小板减少，有高危或活少，有高危或活动性出血患者，动性出血患者

11、，或行有出血高风或行有出血高风险的有创操作时，险的有创操作时，可输注血小板可输注血小板（accp）湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科阿加曲班阿加曲班阿加曲班阿加曲班凝血酶凝血酶阿加曲班是直接阿加曲班是直接凝血酶抑制剂，抑制凝血酶诱导的各凝血酶抑制剂，抑制凝血酶诱导的各种反应，抑制血小板聚集，达到抗凝作用种反应，抑制血小板聚集，达到抗凝作用复合物形成复合物形成湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科监测时间：监测时间：监测范围：监测范围：超出范围：超出范围：监测指标：监测指标：apttaptt值值给药给药2 2小时后或给药量改变小时后或给药量改变后后2 2小时小

12、时apttaptt值控制在给药前值控制在给药前1.5-31.5-3倍，不超过倍，不超过100s100s减量或停药，短期恢复，再减量或停药，短期恢复，再以停药时以停药时1/21/2的量重新给药的量重新给药阿加曲班如何监测阿加曲班如何监测湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科华法林华法林v华法林华法林禁用禁用于于hit早期早期及急性期抗凝治疗，因及急性期抗凝治疗，因为华法林为华法林起效慢起效慢，且有，且有一过性的一过性的促凝促凝副作用，副作用，可导致静脉性坏疽可导致静脉性坏疽v使用使用直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 (dti）抗凝治疗使患者抗凝治疗使患者处于处于稳定抗凝状态稳定抗

13、凝状态，且，且血小板数量已开始恢复血小板数量已开始恢复时，才可换用华法林作时，才可换用华法林作为口服抗凝治疗为口服抗凝治疗湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科利伐沙班利伐沙班vsvs低分子肝素低分子肝素血小板聚集炎症反应细胞增殖u依赖atiii（抗凝血酶iii），间接抑制xa和iiau灭活iia，影响血小板活化和聚集利伐沙班利伐沙班低分子肝素at 凝血酶u单靶点直接抑制xa因子u抑制1分子xa可抑制1000分子iia，更高效抗凝u不直接影响血小板聚集，不会诱发hithithit的治疗的治疗accpaccp建建 议议hit用非肝素药抗凝用非肝素药抗凝对高度疑诊（或已确诊对高度疑

14、诊（或已确诊)的的hit患者，不论是否并发血栓，患者，不论是否并发血栓，建建议用非肝素抗凝药议用非肝素抗凝药，如，如lepirudin(grade 1c+),阿加曲班阿加曲班（grade 1c) 代替代替ufh或或lmwh对高度疑诊（或已确诊对高度疑诊（或已确诊)的的hit患者，建议直到血小板计数被证患者，建议直到血小板计数被证实后实后不用维生素不用维生素k拮抗剂拮抗剂（如至少（如至少100109/l),维生素维生素k拮抗拮抗剂只能在交替其他抗凝剂时给予剂只能在交替其他抗凝剂时给予(最短最短5天交替天交替),开始用低的维开始用低的维持剂量持剂量(华发林最大华发林最大5mg,phenprocou

15、mon 6mg,其他抗凝剂其他抗凝剂不停直到血小板计数达到稳定高度和至少不停直到血小板计数达到稳定高度和至少2天在靶向治疗范围天在靶向治疗范围(均为均为grade 1c)治疗策略治疗策略筛查筛查dvt对高度疑诊（或已确诊对高度疑诊（或已确诊)的的hit患者，不论有无下肢患者，不论有无下肢dvt的临的临床证据，床证据，建议做常规的下肢静脉超声图以观察建议做常规的下肢静脉超声图以观察dvt（grade 1c)直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂（dti）维生素）维生素k拮抗剂交替治疗拮抗剂交替治疗hithit的治疗的治疗accpaccp治疗策略治疗策略建议建议逆转维生素逆转维生素k拮抗剂拮抗剂抗凝作用

16、抗凝作用对于已应用维生素对于已应用维生素k拮抗剂被诊断为拮抗剂被诊断为hit的患者的患者,建议用建议用维维生素生素k(grade 2c)lmwh与与hit对于高度疑诊对于高度疑诊hit的患者的患者,不论是否并发血栓形成不论是否并发血栓形成,建议不建议不用用lmwh(grade 1c+)hit预防性输注血小预防性输注血小板板对高度疑诊或确诊的对高度疑诊或确诊的hit患者没有出现明显出血时患者没有出现明显出血时,建议建议不不给予预防性输注血小板给予预防性输注血小板湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科总总 结结1、hit临床上临床上相对常见（相对常见（0.1%-5%），），是易被忽视的是易被忽视的严重并发症，易引起严重并发症，易引起医疗纠纷医疗纠纷2、肝素应用、肝素应用前后前后动态监测血小板动态监测血小板，以便对比，以便对比3、对于临床高度怀疑、对于临床高度怀疑hithit的患者，应停用所有肝素制的患者，应停用所有肝素制剂，包