急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择精选干货

1、急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择2020-12-242鼻窦炎的重要影响：美国 是一个严重的社会经济问题 每年16%的成年人诊断急性细菌性鼻窦炎(abs)1 是花费最大的前位健康问题之一2 1996年: 万次门诊和急诊3 每年花费为$35亿 4 abrs占抗生素应用第5位 占儿童应用抗生素处方量的9% 占成年人抗生素处方量的21%1. brook i. ann otol rhinol larynogl. 2000;182(suppl):2-20.2. goetzel rz et al. j occup environ med. 2003;45:5-14.3. kaliner ma et al. ot

2、olaryngol head neck surg. 1997;116:s1s20.4. ray nf et al. j allergy clin immunol. 1999;103:408-414.2020-12-243鼻窦炎的影响 在美国每年1 1200万天误工 5900万天活动受限 2000万天卧床 是初级医疗保健咨询的最常见原因之一1,2 可以导致严重的并发症，降低病人的生活质量（qol），降低工作效率1-41. brooks i et al. ann otol rhinol laryngol. 2000;182(suppl):220.2. laurier c et al. pharma

3、coeconomics. 1999;15:97113.3. dykewicz ms. j allergy clin immunol. 2003;111:s520s529.4. mucha sm, baroody fm. curr opin allergy clin immunol. 2003;3:33-38.2020-12-244 儿童和成人每年分别约有38次和23次病毒性上呼吸道感染 约0.5%2%形成继发性急性细菌性鼻窦炎 美国每年有2000万个急性细菌性鼻窦炎病例 按此估计，我国每年有1亿个急性细菌性鼻窦炎病例？ahn j et al. international society of

4、pharmacoeconomic outcomes research 2002. poster pin 14 (prompt study).鼻窦炎的影响2020-12-245鼻窦炎的分类 (根据病程进行划分) 急性 周以内 亚急性 4到12周 急性复发性 每年至少次复发，每次复发均可以完全缓解 慢性 12 周 慢性鼻窦炎急性发作 慢性症状突然恶化，经过治疗可以恢复到基线水平benninger ms et al. otolaryngol head neck surg. 2003;129:s1-32.2020-12-246诊断: abs 临床表现 面部疼痛/压力感/ (单侧) 鼻充血 鼻分泌物/脓

5、性分泌物 嗅觉减退/嗅觉丧失sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2000;123:s1-s31.desrosiers m. j otolaryngol. 2002;31(suppl 1):31-41. 发热 鼻后滴涕 乏力 上颌部牙痛 咳嗽 耳内压力感/耳胀2020-12-247诊断: abs 临床表现sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2000;123:s1-s31.desrosiers m. j ot

6、olaryngol. 2002;31(suppl 1):31-41.l 根据ct及mri,难以与uri鉴别 其中90%在ct上有鼻窦受累， 2周后79%都明显改善或消失。l 医生需依据临床表现鉴别 - 57天缓解后，症状又加剧 -7-10天内症状不缓解 上呼吸道感染超过10天以上时，60%并发细菌感染。2020-12-248诊断: abs 细菌培养上颌窦穿刺和抽吸术 在初级医疗单位不推荐 这种操作有一定痛苦 需要专业知识来降低并发症（例如：感染） 由于科研目的或复杂的感染brook i et al. ann otol rhinol laryngol. 2000;109:2-20.2020-12

7、-249急性细菌性鼻窦炎的细菌学(成人)42%27%7%7%8%6%3%肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌链球菌属链球菌属厌氧菌厌氧菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其它其它(4%)sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2004;130:144.2020-12-2410急性鼻窦炎中的厌氧菌 急性鼻窦炎患者厌氧菌的分离率为0 到12%1,2 急性上颌窦炎3 30% 仅分离出厌氧菌 13% 是需氧菌和厌氧菌的混合感染 有并发症的急性鼻窦炎4 38%仅分离出厌氧菌 43%是需氧菌和厌氧

8、菌的混合感染1. edelstein dr et al. laryngoscope. 1993;103:33-41.2. sinus and allergy health partnership. otolarnygol head neck surg. 2000;123:s1-s31.3. brook i. arch otolaryngol head neck surg. 2002;128:583-585.4. mertens j et al. oto-rhino-laryngologia nova. 1998;8:285-289.2020-12-2411急性鼻窦炎中的厌氧菌 经常在急性鼻窦炎

9、分离的厌氧菌属1,2拟杆菌属. 梭形杆菌属消化链球菌疮疱丙酸杆菌 急性鼻窦炎患者分离出厌氧菌提示慢性疾病或口腔感染存在11. poole md. am j med. 1993;106:38s-52s.2. spector sl et al. j allergy clin immunol. 1998;102:s107-s144.2020-12-2412abs抗生素治疗目标 减轻临床症状1 杀死鼻窦中的细菌1 最大限度降低细菌负荷 清除细菌 “经过抗生素治疗，可是细菌依然存在，不仅可以造成感染早期复发，而且可能导致耐药菌”1 最大限度减少并发症或后遗症2-41. agency for health

10、 care policy and research (ahcpr). diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (march 1999). available at .2. ball p et al. j antimicrob chemother. 2002;49:31-40.3. cohen jt et al. curr infect dis rep. 2000;2:130-140.4. kaiser l et al. eur j clin microbiol infect dis. 2001;20:445-451.2020-1

11、2-2413细菌性鼻窦炎抗生素治疗强度不够 abs患者中自发缓解率为40%到50%1,2 抗生素可以降低50%的临床治疗失败率3,4 抗生素可以降低慢性鼻窦炎和其它严重并发症的发生，例如脑膜炎和脑脓肿，以及呼吸并发症4-61.brook i et al. ann otol rhinol laryngol. 2000;182(suppl):220.2.sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2000;123:s1-s31.3.benninger ms et al. otolaryngol head nec

12、k surg. 2000;122:1-7.4.agency for health care policy and research (ahcpr). diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (march 1999). available at .5.cohen jt et al. curr infect dis rep. 2000;2:130-140.6.kaiser l et al. eur j clin microbiol infect dis. 2001;20:445-451.2020-12-24141.brook i e

13、t al. ann otol rhinol laryngol. 2000;182(suppl):220.2.sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2000;123:s1-s31.3.benninger ms et al. otolaryngol head neck surg. 2000;122:1-7.4.agency for health care policy and research (ahcpr). diagnosis and treatment of acute bacterial sinu

14、sitis (march 1999). available at .5.cohen jt et al. curr infect dis rep. 2000;2:130-140.6.kaiser l et al. eur j clin microbiol infect dis. 2001;20:445-451.l 抗生素应用普遍抗生素应用普遍-滥用滥用-病毒性鼻窦炎于细菌性鼻窦炎难以鉴别-临床上，疑诊者85%-98%使用抗生素l 抗生素应用不当抗生素应用不当-耐药菌株增加耐药菌株增加细菌性鼻窦炎常因抗生素耐药而治疗效果欠佳2020-12-2415莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎2020-12-241

15、6氟喹喏酮对主要abs致病菌的mic90sbl = -内酰胺酶内酰胺酶; mic = 最低抑菌浓度最低抑菌浓度 (mg/l).病原菌病原菌莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星左氧氟沙星左氧氟沙星肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎(pens)0.06-0.250.51-2肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎(penr)0.12-0.250.51-2流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 bl ()0.03-0.060.030.03-0.32流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 bl (+)0.03-0.060.030.03-0.47卡他莫拉菌卡他莫拉菌 bl ()0.012-0.060.030.06卡他莫拉菌卡他莫拉菌 bl (+)0.0

16、12-0.060.030.06-0.094blondeau jm. j antimicrob chemother. 1999;43(suppl b):1-11.2020-12-2417莫西沙星：对abs致病菌，包括不常见的致病菌都有出色的杀菌活性，致病菌致病菌mic90 (g/ml)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌0.12厌氧菌厌氧菌 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 消化链球菌属消化链球菌属 prevotella spp2 10 d 头孢呋辛bid 慢性支气管炎急性发作 (aecb) 5 d 莫西沙星 7 d 克拉霉素 bid, 7 d 头孢呋辛 bid, or 7 d 阿莫西林 tid 社区获得性肺炎 (

17、cap) 7-14 d 莫西沙星 7-14 d 阿莫西林/克拉维酸tid +/- 克拉霉素 bid 是唯一一个有如此优越性的抗生素siegert r et al. respir med. 2000;94:337-344.wilson r et al. poster presented at: 12th annual meeting of the european respiratory society; september 14-18, 2002; stockholm, sweden.finch r. antimicrob agents chemother. 2002;46:1746-1754

18、.2020-12-2426siegert r et al. respir med. 2000;94:337344.abs中莫西沙星 7 天与头孢呋辛酯 10 天比较设计 个国家多中心 (n=60), 双盲，随机iii期研究 患有abs的成年人随机分组: 莫西沙星 400 mg qd，7 天或 头孢呋辛酯 250 mg bid 10 天 通过拭子，插管，或鼻窦穿刺获取微生物学资料病人 itt=493, 临床评价组=436; 微生物学评价组=224 平均年龄=40 ys 严重abs患者在莫西沙星组的比例高于头孢呋辛酯组(43% vs 32%;p=.016)2020-12-2427莫西沙星(7天)比

19、头孢呋辛(10天)治疗abs有更好的临床和细菌学疗效siegert r et al. respir med. 2000;94:337344.% 患者百分比患者百分比1000204060临床成功率临床成功率临床可评价患者临床可评价患者96.790.7莫西沙星莫西沙星 (7 d)头孢呋辛酯头孢呋辛酯 (10 d)治疗后治疗后4-7 d 细菌学成功率细菌学成功率微生物可评价患者微生物可评价患者94.583.580n=211n=225n=109n=115*95% cis: 1.5%; 10.6%; 95% cis: 3.6%; 19.7%.2020-12-2428莫西沙星(7天)比头孢呋辛(10天)对

20、于abs 致病菌有更好的清除率siegert r et al. respir med. 2000;94:337344.*中位数; 统计学有显著性.% 致病菌的比例致病菌的比例1000204060肺炎链球菌肺炎链球菌80莫西沙星莫西沙星(7 d) 头孢呋辛酯头孢呋辛酯 (10 d)9794n=39n=4895849786n=29n=3510089n=14n=98983n=9n=12卡他莫拉菌卡他莫拉菌全部全部流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌mic( g/ml)* 0.125 0.0160.03 1.00.06 0.50.06 1.02020-12-2429abs研究中莫西沙星

21、新治疗终点 起效时间 细菌学清除 症状改善 恢复日常活动能力 对医疗资源的占用2020-12-2430莫西沙星在有并发症的abs和初始治疗失败的急性上颌窦炎(ams)的疗效治疗 34天治疗后710 天临床成功率* 总成功率 205/216 (95%) 200/216 (93%) 一线治疗失败的ams166/175 (95%) 有并发症的abs 34/41 (83%)细菌学清除率*总清除率 88/92 (96%)89/92 (97%) *pp组; 临床改善; 临床治愈.gehanno p et al. j int med res. 2003;31:434-437.2020-12-2431莫西沙星

22、能更快缓解abs症状，活动能力:治疗循环% 病人百分比病人百分比400102030症状缓解症状缓解2414 莫西沙星莫西沙星400 mg od 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 875 mg bid病人第病人第3天的评价天的评价恢复正常活动恢复正常活动3835*p.02.rakkar s et al. int j clin pract. 2001;55:309315.2020-12-2432结论: 莫西沙星对abs的治疗 抗菌谱包括耐药的肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，厌氧菌 对主要的abs致病菌有快速杀菌活性 药效优于其它氟喹喏酮和大环内酯类 可有效渗透入鼻窦粘膜组织，达到或超过

23、主要abs致病菌mic90s的浓度，并持续大于24小时2020-12-2433结论: 莫西沙星对abs的治疗(继续) 对于所有rtis，包括abs，莫西沙星均比标准治疗方案优越 比加酶抑制剂的青霉素，大环内酯类抗菌素和头孢菌素均优越 在abs中，总临床和细菌学成功率分别为87% 到 97% 和 94% 到 96% 原始数据显示有更快的杀菌和症状缓解率 2020-12-2434急性细菌性鼻窦炎治疗指南2020-12-2435治疗指南 年美国鼻窦和变态反应健康合作组织(sahp) 轻症患者，最近周未用过抗生素: 阿莫西林/克拉维酸 阿莫西林 头孢呋辛酯 头孢泊肟酯 头孢地尼 轻症患者，最近周用过抗

24、生素: 莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星 阿莫西林（大剂量） /克拉维酸 头孢曲松 联合治疗：大剂量阿莫西林或克林霉素，加头孢克肟或利福平sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2004;130:144.大环内酯对流感嗜血杆菌的治疗：大环内酯对流感嗜血杆菌的治疗：“几乎所有研究均证明大环内酯与安慰剂相比，细菌清除率和临床有效率相似或几乎所有研究均证明大环内酯与安慰剂相比，细菌清除率和临床有效率相似或稍高稍高”2020-12-2436abs中抗生素治疗后果： marchant/poole 计划 鼻窦炎患者成

25、功治疗预测模型: 细菌感染者(估计占就诊于初级医疗机构患者的60%) 全部患者 (估计在培养阴性患者中自发缓解率为88% ) 基于下列模型: 病原菌分布(美国资料) 耐药率(美国资料) 抗生素的pk/pd折点sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2004;130:144.2020-12-2437氟喹喏酮类和阿莫西林/克拉维酸是治疗急性细菌性鼻窦炎最有效的药物 sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2004;130:144.2020-12-2438治疗指南: 加拿大, 2002 起始治疗: 阿莫西林 如果 72 96 h内无改善，或阿莫西林失败: 抗肺炎链球菌的氟喹喏酮类 (莫西沙星）, 克拉霉素 阿莫西林/克拉维酸 头孢菌素类(头孢克罗, 头孢克肟，头孢丙烯, 头孢呋辛)desrosiers m et al. j otolaryngol. 2002;32:1-12.2020-12-2439治疗指南: 法国, 2002 上颌窦炎 阿莫西林/克拉维酸 二代和三代头孢菌素 普那霉素 额