PDCA循环在医院感染管理中的运用

1、PDCA循环在医院感染管理中的运用医院感染是当前公共卫生领域内的一个极其重要的问题，医院感染管理是衡 量医疗护理质量的重要指标，已日益引起临床医学界的广泛重视。本院是一 所拥有 850 张床位的二级甲等医院，近年来引入 PDCA 循环进行医院感染管 理，使本院的医院感染管理质量得到较大幅度的提升。01PDCA循环的释义与引用1.1 PDCA 循环的释义PDCA循环又称 “戴明环 ”，是美国著名质量管理学家戴明博士提出的一种标准 化、程序化、科学化的基本管理方法，即通过计划（Plan）、实施（ Do）、检查（ Check）、处理（ Action） 4 个阶段的管理，使工作质量在不断循环中 得到提

2、高。以上 4 个过程是周而复始地进行，一个循环完了，解决一些问题， 未解决的问题进人下一个循环，如此阶梯式上升。1.2 PDCA 循环的引用本科于 2009 年 7 月独立建科， 2010 年 1 月起将医院感染管理纳入全院综合 目标管理考核体系中。 笔者按照 PDCA循环管理法， 将工作重心由关注 “结果 ” 转向关注 “过程 ”，关注医疗活动中的细节、流程，实行计划-实施 -检查 -改进等循环反复的工作程序，把医院感染管理各项工作进行有机结合，使感染管 理水平呈阶梯式上升02方法2.1 计划阶段（ Plan） 每年的岁末年初，依据上年度工作完成情况、薄弱环节、卫生部新规、省市 院感质控中心

3、年工作计划等制定下年度感染管理工作计划、培训计划、监测 计划、质量检查标准，为更好地运用 PDCA 循环圈管理开好头、布好局。近 两年来，本院将抗菌药物合理运用、多重耐药菌管理纳入考核范畴，同时加 大手卫生执行、科内培训效果、微生物标本送检率的考核权重。2.2 实施阶段（ Do）2.2.1 健全组织， 明确人员职责医院感染管理实行三级管理模式， 即医院感染 管理委员会、感染管理科、科室感染管理小组。医院感染管理委员会职责是 研究医院感染控制目标，制定各项医院感染管理制度及医院感染暴发处置预 案，对突发或暴发流行事件进行调查研究并组织实施各项控制措施。感染管 理科专职人员负责具体制定医院感染管理

4、制度、管理程序、考评标准、培训 计划、监测计划，并组织实施、检查和督导工作。科室感染管理小组负责本 科室医院感染监测、通过培训提高本科人员院感防控理论和专业技术水平。 每年年初还层层签订感染管理目标责任书，并与绩效奖惩挂钩，以充分调动 全院医务人员参与院感管理的积极性，形成齐抓共管的良好氛围。2.2.2 加强培训，提高感控意识2.2.2.1 专职人员培训医院感染的预防和控制涉及多领域、多学科、多环节， 专职人员不仅要具备丰富的专业知识，同时也要有较强的沟通、协调管理能 力。因此，加强自身素质培养势在必行。专职人员每年参加全国及省级医院 感染管理培训班学习，以获取国内外的最新院感讯息，在更新理念

5、、增长知识的同时又获得感染管理专家的答疑解难。感染管理科主任每年参加市院感质控中心组织的感染管理会议和院感质控活动，及时了解本年度全市医院感染管理工作检查存在的问题、控制措施及来年工作重点。此外，专职人员还通过博览专业杂志、每天登陆上海国际院感控制论坛和江苏感控家园网站自 我学习充电，不断提高自身素质和感染管理水平。2.2.2.2 全员培训本院根据江苏省医院感染管理科建设规范的要求制定年 度全员培训计划，分层分级逐级落实。将管理层、兼职人员、新入职员工、 实习生、保洁员作为培训重点人群，力求做到 “全员、全面、全程 ”，让预防 和控制医院感染的理念深入贯彻到每位员工的日常工作中，保护患者、保护

6、 自己，更保护家人。2.2.2.3 开展多种形式的医院感染管理主题活动 2011 年，本院作为唯一的县 级医院参与了全省医院感染多媒体教学片的征集与拍摄工作。2012 年开展了主题为 “关爱生命，安全在手；院感控制，从手做起”的手卫生宣传培训月活动。2.2.2.4 多渠道普及院感知识本院已连续 3 年承办市级医院感染继续教育培训班，邀请省市知名院感专家来院授课，传经送宝。充分利用信息网络平台宣传院感管理法律法规、部门规章、应知应会知识，反馈各项分析统计数据和检查、考试情况，全面了解科室感染率、抗菌药物使用率、微生物标本送检 率以及耐药菌监测结果等院感质控指标，及时捕捉医院感染危险因素进行有 效

7、干预。 2012 年起，将医务人员院感三基培训指南纳入全院医务人员常 规考核，每两个月一次，单独出卷， 80 分合格。每年修正、使用医院感染 管理手册，内容包括各级监控人员职责、科室自评考核表、科内培训考核 记录、院感小知识、持续质量改进表、院感病例登记、院感主要质控标准、 职业接触登记表、健康档案等，真正实现科内院感质控 “一本通 ”。每季编辑、 下发一期院感简讯，将该阶段医院感染发生、病原微生物检出、多重耐 药菌监测、 ICU 目标性监测等情况及时向临床作分析与反馈， 敦促临床修正不 足，认真落实院感防控标准化操作规程。2.2.2.5 重点科室、重点人群培训重点科室院感管理是工作的重中之重

8、。笔者 采取“走出去、请进来”的培训方式。 “走出去”即选派科室监控小组成员外出参 观、进修、学习，借鉴先进经验，改进工作中不足。 “请进来 ”即邀请上级医 院院感专家或院感专职人员采取上门培训的方法，通过现场指导帮助，往往 收到立竿见影的效果。2.2.3 有的放矢，完善各项监测2.2.3.1 感染病例的监测每年开展一次医院感染现患率调查，以获取本院医院 感染率的基线，全面了解医院感染的发生及部位、病原体检出、易感因素、 抗菌药物合理使用、 微生物标本送检和 类手术围术期抗菌药物使用等情况， 及时发现危险因素，遏制医院感染的暴发，也为目标性监测的开展提供了依 据。每个月进行一次出院病历回顾性调

9、查，抽取上月30%出院病历查看有无院感病例漏报及抗菌药物使用是否合理，定期公布调查结果并与当事医生沟 通，按医院感染管理奖惩规定予以处理。每天深入病房，通过查看病历、查房、向经治医师了解等方式，掌握感染病例的详细情况，及时督导感染控制措施的落实。感染病例经治医师必须24 h 内上报感染管理科，感染管理科对每月的监测资料进行汇总、分析，每季通过院感简讯公布院感发生率、 病原菌及感染部位前 5 位，提醒临床医生及时干预、合理用药。2.2.3.2 全面开展目标性监测本院目前已开展 ICU 一机两管、多重耐药菌和普 外科手术部位目标性监测工作，通过监测，医务人员手卫生依从性、无菌技 术规范的执行、医院

10、感染预防与控制标准操作规程的实施、多重耐药菌的院 内防控工作、微生物标本送检率有了明显进步，围术期抗菌药物运用、标本 采集方法逐步规范，感染病例抗菌用药渐趋合理。2013 年组织了 ICU 医院感染暴发演练活动，进一步增强医务人员感染预防和控制意识。2.2.3.3 新规定 2012 年医院空气净化管理规范、医疗机构消毒技术管 理规范两规颁布后，及时调整环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划落实新 规。2.3 检查阶段（ Check） 督导检查是对计划实施的综合评定，是感染管理部门的重要职能之一。（1）充分发挥感染管理委员会的决策作用，每年至少召开两次全委会议，制定相 关制度及规定，讨论本阶段院感工作

11、面临的问题并作出决策。（ 2）感染管理科将考核标准细化为科主任、护士长两部分，具体内容设计成检查表，重点 科室采取不定期日常检查、一般科室每个月检查。检查中发现的问题以二联 单形式发出限期整改通知并适时验收整改效果。（ 3）感染管理小组每周进行一次科内自查，主动查找不足，制定整改措施并落实。2.4 处理阶段（ Action ）（1）帮助科室针对检查中发现的问题进行分析，找出原因，进行有效干预并 跟踪督查整改情况。（ 2）每个月、每季将记录检查结果进行汇总分析，对普 遍存在的共性问题追溯其措施、流程、制度是否存在不足予以纠正。每个月 通过内网公布检查结果，每季以院感简讯形式向医院领导及各科室各部

12、 门进行反馈，通报检查情况、目标性监测进展、耐药菌监测结果等等，同时 制定整改措施，确定下一轮管理目标，作为下一阶段评价依据。（3）每季将科主任、护士长院感质量考核成绩上报给院办纳入综合目标百分制考核进行 汇总、排名并公示，起到一定的激励和鞭策作用。03结果2010-2013 年，医院感染率由 3.2%下降至 2.1%，抗菌药物使用率由 91.3%下 降至 59.1%，手卫生依从性由 15.2%提升至 42.7%，多重耐药菌院内防控合格 率由 36.4%提升至 86.8%，微生物标本送检率由 10.9%提升至年 47.1%，环境 卫生学监测合格率由 88.9%提升至 98.5%。04讨论4.1

13、 健全组织， 充分发挥院感三级管理组织的职能是实施PDCA 循环的组织保证每一级组织将 PDCA 循环应用于日常工作的每一个环节，用质量管理体系 标来规范日常工作的每一个个人，在全院形成人人关注 PDCA 、人人参与 PDCA 的良好氛围。4.2 加强各级各类人员院感知识培训是实施 PDCA 循环的技术保证 专兼职人员应加强院感专业知识的学习与培训，不断提高自身的综合素质， 善于发现问题、分析问题，区分主要原因、次要原因，从而提高解决问题 的能力。强化重点部位的感染管理是推进感染控制工作的关键问题，在重 点科室、重点部位的目标性监测中，时刻关注医务人员医疗行为的规范性， 在不间断的 PDCA

14、管理实践中完善充实自我，由“要我做”转变为“我要 做”，逐步由经验管理提升至科学的管理。4.3 建立和完善各项规章制度、 标准操作规程是实施 PDCA 循环的根本保证 医院感染的预防与控制作为近年迅速发展起来的新兴学科，越来越彰显其 重要地位和作用。只有加强医院感染管理规范化、制度化、标准化建设， 坚持以监测为基础，管理为手段，控制为目标，才能有效控制医院感染和 促进医院感染管理工作的持续发展与不断改进。几年来各项标准操作规程（ SOP）的推广，保障了 PDCA 循环管理模式的平稳运行。4.4 转变工作方法，加强环节质量控制是实施 PDCA 循环的基本保证 从以往重视“检查结果”管理转变到重视“产生结果的全过程”管理，即 注重细节、流程的管理。过程管理需要专职人员及时、有效、动态全过程关注，不但要全面综合的知识，还要有良好的沟通能力，才能