非ST段抬高ppt课件

1、非非ST段抬高急性冠脉段抬高急性冠脉 综合征的诊治策略综合征的诊治策略1;.2非非ST段抬高急性冠脉综合征（段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括）包括UA和和NSTEMI，是临床上最，是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。常见类型常见类型3定义与分类定义与分类根据胸痛时的心电图表现，将ACS分为STEMI和NSTE-ACS ACSSTEMINSTE-ACSUANSTEMI4 NSTE-ACS的

2、分类和命名的分类和命名NSTE-ACS心电图心电图ST-T异常异常心电图心电图ST-T异常异常或不能确定或不能确定cTn增高增高cTn正常正常NSTEMIUA5定义与分类定义与分类STEMI时，冠脉时，冠脉常常急性完全阻塞常常急性完全阻塞因此需直接行冠脉因此需直接行冠脉介入治疗（介入治疗（PCI）或）或静脉溶栓，以早期静脉溶栓，以早期充分和持续开通血充分和持续开通血管，使心肌管，使心肌充分再灌注。充分再灌注。6定义与分类定义与分类NSTE-ACS时，冠脉严重狭窄但常存在富含血小板的血栓不完全阻塞。常有一时，冠脉严重狭窄但常存在富含血小板的血栓不完全阻塞。常有一过性或短暂过性或短暂ST段压低或段

3、压低或T波倒置、低平或波倒置、低平或“伪正常化伪正常化”，也可无心电图改变。，也可无心电图改变。根据心肌损伤标志物（根据心肌损伤标志物（CK-MB或或cTn）将）将NSTE-ACS分为分为NSTEMI和和UA。7病理生理病理生理NSTE-ACS的病理生理主要为冠脉的病理生理主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。减低和心肌缺血。8诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.临床表现：临床表现：典型心绞痛是典型心绞痛是NSTE-AC

4、S的主要症状，的主要症状，严重者可表现为窒息感，严重者可表现为窒息感，甚至晕厥，绝大多数患者甚至晕厥，绝大多数患者无明显体征。无明显体征。加拿大心血管病学会（加拿大心血管病学会（CCS） 心绞痛分级（表心绞痛分级（表1）9表表1 CCS 心绞痛分级心绞痛分级级别级别 心绞痛临床表现心绞痛临床表现级级一般体力活动不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起发作一般体力活动不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起发作级级日常体力活动稍受限，一般速度平地步行日常体力活动稍受限，一般速度平地步行200m以上或登以上或登2层或以上楼层或以上楼梯受限梯受限级级日常体力活动明显受限，一般速度平地步行日常体力

5、活动明显受限，一般速度平地步行100200m或登或登1层楼梯层楼梯时可发作时可发作级级轻微活动或休息即可出现心绞痛症状轻微活动或休息即可出现心绞痛症状10诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断NSTE-ACS临床特点：临床特点：(1)静息时心绞痛发作静息时心绞痛发作20min以上；以上；(2)初发性心绞痛初发性心绞痛:1个月内新发；个月内新发；（CCS或或级）；级）；(3)恶化性心绞痛恶化性心绞痛:近近1个月内加重，个月内加重，且具有至少且具有至少CCS级级 (4)心肌梗死后心肌梗死后1个月内发作心绞痛。个月内发作心绞痛。11诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断NSTE-ACS的不典型表现的不典型表现牙痛、咽痛

6、、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。应注意连续观察。12诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.心电图心电图ST-T动态变化最具有诊断价值的表现动态变化最具有诊断价值的表现症状发作时一过性症状发作时一过性2个或以上相邻导联个或以上相邻导联ST段下移段下移0.05

7、mV,症状缓解后症状缓解后ST段段改善；改善； 13诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.心电图心电图发作时倒置发作时倒置T波呈波呈“伪正常化伪正常化”，发，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。脉疾病。14诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.心电图心电图初始心电图正常或临界改变，出现症状时应多次记录心电图，且需与无症状时或初始心电图正常或临界改变，出现症状时应多次记录心电图，且需与无症状时或既往心电图对比，注意既往心电图对比，注意ST-T的动态变化。的动态变化。发作时胸前导联发作时胸前导联T波对称性深倒

8、置，并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。波对称性深倒置，并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。15诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.心电图心电图变异性心绞痛常呈一过性变异性心绞痛常呈一过性ST段抬高。段抬高。NSTEMI的心电图的心电图ST段压低和段压低和T波倒置比波倒置比UA更加明显和持久，并可有一系列演更加明显和持久，并可有一系列演变过程。变过程。16STEMINSTEMIQMINQMI25%75%心肌梗死的心电图分类心肌梗死的心电图分类17诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3.心肌损伤标志物心肌损伤标志物cTn是明确是明确NSTE-ACS诊断的重要依据之一（见表诊断的重要依据之一（见表2）与

9、传统的与传统的CK、CK-MB相比，相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。提示心肌损伤具有更高的特异性和敏感性。提示心肌损伤并坏死，并提供危险分层信息并坏死，并提供危险分层信息 (表表3) 18表表2 心肌损伤标志物及其检测时间心肌损伤标志物及其检测时间时间时间肌红蛋白肌红蛋白cTnTcTnICK-MB开始升高时间（开始升高时间（h） 1224246峰值时间（峰值时间（h）48102410241824持续时间（持续时间（d）0.51.0102110143-419表表3 NSTE-ACS早期危险分层早期危险分层项目项目高风险（至少具备下列高风险（至少具备下列一条）一条）中度风险（具备下列中度风险

10、（具备下列任一条）任一条）低风险（具备下低风险（具备下列任一条）列任一条）病史病史48h内恶化内恶化既往心梗、脑血管病既往心梗、脑血管病 CABG胸痛特点胸痛特点静息胸痛静息胸痛20min静息胸痛静息胸痛20min 但但目前缓解目前缓解2W新发新发级级心绞痛，无静息心绞痛，无静息胸痛胸痛临床表现临床表现心衰，低血压，心衰，低血压，75岁，岁，二闭二闭 70岁岁心电图心电图一过性一过性ST (0.05 mV)改变改变 L(R)BBBT波倒置波倒置0.2 mV，Q波波正常或无变化，正常或无变化，心肌损伤标志心肌损伤标志物物cTnT0.1g/L0.1g/L cTnT0.01g/L 正常正常20诊断与

11、鉴别诊断诊断与鉴别诊断4.鉴别诊断鉴别诊断应与主动脉夹层、急性肺栓塞、心肌炎、心肌病、心包炎等鉴别。应与主动脉夹层、急性肺栓塞、心肌炎、心肌病、心包炎等鉴别。同时还需与非心原性胸痛（心脏神经官能症等）鉴别诊断。同时还需与非心原性胸痛（心脏神经官能症等）鉴别诊断。21治治 疗疗22治疗原则与目的治疗原则与目的NSTE-ACS的处理旨在根据危险分的处理旨在根据危险分层以采取适当的药物治疗和冠脉血运层以采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，缓解缺血症状；稳定斑块、重建策略，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展，降低并发症防止冠脉血栓形成发展，降低并发症和病死率。和病死率。23一、抗心肌缺血治

12、疗一、抗心肌缺血治疗药物治疗是药物治疗是NSTE-ACS抗心肌缺血抗心肌缺血的基础措施和最重要的内容之一，缓的基础措施和最重要的内容之一，缓解症状、改善预后，提高远期生存率解症状、改善预后，提高远期生存率。24一、抗心肌缺血治疗一、抗心肌缺血治疗 1.受体阻滞剂：受体阻滞剂：如无明确的禁忌证或不能耐受者（如无明确的禁忌证或不能耐受者（I,B）,应常规使用应常规使用受体阻滞剂。发受体阻滞剂。发病后病后24h内开始内开始受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。25一、抗心肌缺血治疗一、抗心肌缺血治疗受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死

13、率。宜从小剂量开始逐渐增量。常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索宜从小剂量开始逐渐增量。常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等洛尔、卡维地洛等.对发作频繁、心动过速、血压较高者，可先采用静脉用药。对发作频繁、心动过速、血压较高者，可先采用静脉用药。26一、抗心肌缺血治疗一、抗心肌缺血治疗静脉艾司洛尔：静脉艾司洛尔：0.5mgkg-1min-1，约，约1min，随后以，随后以0.05mgkg-1min-1维维持；如疗效不佳，持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷量并将维持量以后可重复给予负荷量并将维持量以0.05mgkg-1min-1的幅度递增的幅度递增,最大可加至最大可加至0.

14、2mgkg-1min-1。静脉美托洛尔：首剂静脉美托洛尔：首剂2.55mg（溶于生理盐水后缓慢静注至少（溶于生理盐水后缓慢静注至少5min），），30min后可酌情重复给药，总量不超过后可酌情重复给药，总量不超过10mg；病性稳定后改为口服药物治疗。；病性稳定后改为口服药物治疗。27一、抗心肌缺血治疗一、抗心肌缺血治疗2.硝酸酯类：硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者（用于有胸痛或心肌缺血表现的患者（A）降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可以降低外降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。周血管阻力，并扩

15、张冠脉血管。 28一、抗心肌缺血治疗一、抗心肌缺血治疗立即舌下含服硝酸甘油立即舌下含服硝酸甘油0.30.6mg，每，每5min重复重复1次，总量不超过次，总量不超过1.5mg。静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心衰患者（静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心衰患者（，C）。采用非吸附性输液）。采用非吸附性输液器，起始剂量器，起始剂量510g/min，每，每35min以以510g/min递增，一般不超过递增，一般不超过200g/min，收缩压一般应不低于，收缩压一般应不低于110mmHg。病情稳定后尽快转成口服制剂。病情稳定后尽快转成口服制剂（单硝酸异山梨酯）。（单硝酸异山梨酯）。 29一、抗心肌

16、缺血治疗一、抗心肌缺血治疗硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻滞剂联合应用，可增强抗心肌缺血的作用，并相互抵消不良受体阻滞剂联合应用，可增强抗心肌缺血的作用，并相互抵消不良反应。反应。持续给予硝酸酯类会出现耐药性，应每天至少持续给予硝酸酯类会出现耐药性，应每天至少8h的无药期。期间可含服硝酸甘的无药期。期间可含服硝酸甘油缓解症状，也可用钙通道阻滞剂预防心绞痛发作，必要时行血运重建治疗。油缓解症状，也可用钙通道阻滞剂预防心绞痛发作，必要时行血运重建治疗。30一、抗心肌缺血治疗一、抗心肌缺血治疗 3.钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）：）：CCB冶疗的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，目前尚无证据显冶疗

17、的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，目前尚无证据显示示CCB可以改善可以改善NSTE-ACS患者的长期预后患者的长期预后。31一、抗心肌缺血治疗一、抗心肌缺血治疗在应用在应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效的二氢吡啶类血压，可加用长效的二氢吡啶类CCB与硝酸酯类合用。与硝酸酯类合用。短效短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于NSTE-ACS患者。患者。32一、抗心肌缺血治疗一、抗心肌缺血治疗4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶

18、抑制剂（ACEI）:不具有直接发挥抗心肌缺血作用，但通过阻断不具有直接发挥抗心肌缺血作用，但通过阻断RAS发挥心血管保护发挥心血管保护作用。作用。33一、抗心肌缺血治疗一、抗心肌缺血治疗对对EUROPA、HOPE和和PEACE研究的荟萃分析显示，研究的荟萃分析显示，ACEI显著降低冠心病高危显著降低冠心病高危患者的心血管死亡、非致命性心肌梗死和卒中的联合终点，并使全因死亡降低患者的心血管死亡、非致命性心肌梗死和卒中的联合终点，并使全因死亡降低14%。除非不能耐受，所有患者应接受除非不能耐受，所有患者应接受ACEI （ARB)治疗（治疗（,C）34一、抗心肌缺血治疗一、抗心肌缺血治疗5.尼可地尔

19、：尼可地尔：兼有兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，抑制肌浆网钙的释放而使细胞依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，抑制肌浆网钙的释放而使细胞浆中钙浓度降低，并使收缩蛋白对钙离子的敏感性降低。推荐用于对硝酸酯类不浆中钙浓度降低，并使收缩蛋白对钙离子的敏感性降低。推荐用于对硝酸酯类不能耐受的能耐受的NSTE-ACS患者（患者（，C）。）。35一、抗心肌缺血治疗一、抗心肌缺血治疗 6.主动脉内气囊泵反搏术（主动脉内气囊泵反搏术（IABP）：）：当当NSTE-ACS患者存在大面积心肌缺血或濒临坏死、血液动力学不稳定时，可患者存在大面积心肌缺血或濒临坏死、血液动力学不稳定时，可在血运重建前后应

20、用在血运重建前后应用 IABP，改善心肌缺血，提高患者对手术耐受能力，有助于，改善心肌缺血，提高患者对手术耐受能力，有助于术后心功能恢复（术后心功能恢复（I，C）。）。36二、抗血小板治疗二、抗血小板治疗1.中或高危及准备行早期中或高危及准备行早期PCI的患者的患者应尽快开始双联抗血小板治疗（应尽快开始双联抗血小板治疗（,A）。尽快给予）。尽快给予ASA负荷量负荷量300mg，长期持，长期持续治疗续治疗75100mg/d。 37二、抗血小板治疗二、抗血小板治疗1.中或高危及准备行早期中或高危及准备行早期PCI的患者的患者在在PCI前加用氯吡格雷前加用氯吡格雷300600mg（,A）。或替格瑞洛

21、）。或替格瑞洛180mg(,B)，对高，对高危患者，可术前静脉给予血小板危患者，可术前静脉给予血小板GPb/a受体抑制剂（受体抑制剂（a,B）。）。接受接受PCI者术后最初者术后最初7d给予氯吡格雷给予氯吡格雷150mg/d，然后，然后，75mg/d，维持治疗，维持治疗12个个月。或普拉格雷、替格瑞洛维持治疗月。或普拉格雷、替格瑞洛维持治疗12个月。个月。38二、抗血小板治疗二、抗血小板治疗 2.早期保守治疗的患者早期保守治疗的患者在入院后迅速开始在入院后迅速开始ASA及抗凝治疗的基础上，氯吡格雷（负荷及抗凝治疗的基础上，氯吡格雷（负荷量后每日维持量），并持续至少量后每日维持量），并持续至少1

22、个月（个月（，A）,如能延长到如能延长到1年则更好（年则更好（I,B）。）。39二、抗血小板治疗二、抗血小板治疗 3.准备行准备行CABG或非心脏性手术的患者或非心脏性手术的患者 可继续应用可继续应用ASA(I,A)，但术前停用氯吡格雷，但术前停用氯吡格雷5d、普拉格雷、普拉格雷7d或替格瑞洛或替格瑞洛5d，以减，以减少出血并发症。少出血并发症。CABG前前4h停用血小板停用血小板GPb/a受体抑制剂替罗非班（受体抑制剂替罗非班（,B）。）。40二、抗血小板治疗二、抗血小板治疗 4.无明显冠脉阻塞性病变的患者无明显冠脉阻塞性病变的患者应根据情况给予抗血小板治疗（应根据情况给予抗血小板治疗（,C

23、）；如存在动脉粥样硬化，则）；如存在动脉粥样硬化，则应长期应长期ASA治疗和其他二级预防。治疗和其他二级预防。41二、抗血小板治疗二、抗血小板治疗NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治疗（患者不宜接受溶栓治疗（，C），不建议使用双嘧达莫作抗血小板），不建议使用双嘧达莫作抗血小板治疗（治疗（，A）。）。因胃肠道疾病或不能耐受抗血小板药物治疗者，可使用质子泵抑制剂，但尽量不因胃肠道疾病或不能耐受抗血小板药物治疗者，可使用质子泵抑制剂，但尽量不用奥美拉唑。用奥美拉唑。42三、抗凝治疗三、抗凝治疗43三、抗凝治疗三、抗凝治疗准备行准备行PCI的患者，建议开始用依诺的患者，建议开始用依诺肝素（肝素（1mg/

24、kg，ih 2次次/d）或普通）或普通肝素（肝素（,A）、比伐卢定或磺达肝）、比伐卢定或磺达肝癸钠（癸钠（,A）。）。其他低分子肝素也有指征其他低分子肝素也有指征.对准备行对准备行紧急或早期紧急或早期PCI者，推荐比伐卢定替者，推荐比伐卢定替代普通肝素合用血小板代普通肝素合用血小板GPb/a受受体抑制剂（体抑制剂（I,B）.44三、抗凝治疗三、抗凝治疗需用华法林抗凝者需用华法林抗凝者(如中高危房颤、如中高危房颤、人工机械瓣或静脉血栓栓塞人工机械瓣或静脉血栓栓塞)维持国维持国际标准化比值（际标准化比值（INR）2.03.0（I,B）。）。若需合用若需合用ASA或氯吡格雷时，建议或氯吡格雷时，建议

25、将将INR控制在控制在2.02.5。用肝素期。用肝素期间应监测血小板，及时发现肝素诱间应监测血小板，及时发现肝素诱导的血小板减少症导的血小板减少症。45四、他汀类治疗四、他汀类治疗46五、血运重建治疗五、血运重建治疗心肌血运重建其指征和最佳时间及优先采用的方法（心肌血运重建其指征和最佳时间及优先采用的方法（PCI或或CAGB）取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性。取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性。47五、血运重建治疗五、血运重建治疗（一）冠脉造影（一）冠脉造影/PCI48五、血运重建治疗五、血运重建治疗（一）冠脉造影（一）冠脉造影/PCI49五、血运重建治疗五、血运重建治疗（一）冠脉造影（一）冠脉造影/PCI50五、血运重建治疗五、血运重建治疗（一）冠脉造影（一）冠脉造影/PCI51五、血运重建治疗五、血运重建治疗 (二)CA