“误碰误动、误判断误操作”以往案例统计原因分类(一)要点

1、热电二分公司“误碰误动、误判断误操作”以往案例统计原因分类清单不完全统计案例68起。按类型分：未找准对象导致事故13起； 误碰误动相邻设备或其它设备导致事故 15起；误碰误动被检修对象或被操作 对象导致事故7起；技术分析、系统改造、麻痹大意导致事故9起；新人培训、实际预想模拟操作不力导致事故2起；外来人员安全告知、监护不力导致事故3起；演练导致事故1起；误判断导致事故1起；严重失职导 致事故17起。按专业分：热工人员导致事故17起；锅炉运行人员导致事 故15起；汽机运行人员导致事故 9起；电气检修人员导致事故8起；电 气运行人员导致事故5起；化水运行人员导致事故 3起；燃料运行人员导 致事故2

2、起；汽机检修人员导致事故1起；脱硫检修人员导致事故1起；锅 炉检修人员导致事故1起；运行车间、事故演练、外来单位共导致事故6起。典型的原因：1 .节假日、周六周日、中夜班、交接班时间、下班时间及下班前后精神状态欠 佳，运行班长不提醒、警告和处分导致事故：第1.2、1.6、1.9、1.12、2.11、 3.2、3.3、3.4、5.1、5.2、9.3、9.6、9.17 条事故，共计 13 条。2 .最典型的走错间隔，选错对象（特别是电热检修、运行人员）：第1.1、1.3、1.4、 1.5、1.8、1.9、1.10、1.12、1.13 条事故，共计 9 条。3 .不知道分析问题从回路上分析，而解决问

3、题往往是唯一确定的某个元件或接 线柱，不允许扩大检查，经常出现检修项目不明了、检查与检修不分、工作 地点和范围不正确情况，随意或不自觉地扩大工作范围（特别是热工人员）：第 1.2、1.5、2.2、2.5、2.7、2.8、2.13、3.5、9.1 条事故，共计 9 条。4 .认为在停运设备上干活无所谓：第1.2、1.5、1.8、1.13、2.11、4.6、9.15条事故，共计7条。5 .不清楚、不顾及对其它专业的影响也不沟通导致事故（特别是热工人员）：第5.1、 1.13、2.7、2.12、3.4、4.6 条事故，共计 6 条。6 .试验导致事故（特别是热工人员）：第1.2、1.5、1.8、1.

4、13、4.6条事故， 共计5条。7 .汽包水位控制不当导致事故： 第1.10、9.3、9.4、9.10、9.17条事故，共计 5条。8 .误入画面导致事故（特别是电热检修、运行人员）：第1.4、1.11、1.12、1.13 条事故，共计4条。9 .技改不打申请，打申请不画原理图或系统图出现技改错误；乱改经典设计； 安全技术措施不经相关专业、主管人员、运行值审核产生措施不当、运方不 当导致事故：第4.5、4.6、4.7、4.9条事故，共计4条。10 .微机内挂牌摘牌太随意导致事故：第1.4、1.10、1.12、9.5条事故，共计4条。11 .拿措施恢复、运行验收不当回事导致事故：第4.7、9.1

5、、9.6条事故，共计3条。12 .投保护导致事故：第2.2、2.3、3.4条事故，共计3条。13 .下装服务器导致事故：第1.13、4.2、4.7条事故，共计3条。14 .爆燃事故：第9.5、9.9、9.12条事故，共计3条。15 .用错万用表档位导致事故（特别是电热车间）：第2.8、3.1、3.3条事故， 共计3条。16 .影响因素大，调整动作小，平衡关系（如给水量和蒸发量平衡）心里没数 导致事故：第2.14、9.10、9.12条事故，共计3条。17 .不懂乱动导致事故：第2.10、2.12、2.15条事故，共计3条。18 .外来施工队时，分厂不能明确管理责任车间及安全责任导致事故：第6.1

6、、6.2、6.3条事故，共计3条。19 .设备标牌标错、标反导致事故：第1.7、2.3、4.3条事故，共计3条。20 .班长非特殊情况越级操作导致事故：第1.8、1.12条事故，共计2条。21 .不预想操作结果，操作后判断核实操作结果与预想不符时，不是停止操作 想原因，而是乱操作或重复操作导致事故：第1.9、1.12条事故，共计2条。22 .乱点鼠标导致事故：第2.6、2.9条事故，共计2条。23 .工作票工时太长，实际干活拖拉，控制能力差，无谓地增加了工作量和事 故几率导致事故：第3.6、4.6条事故，共计2条。24 .不清楚涉及保护导致事故： 第1.1条事故，共计1条。25 .在不对调使用

7、电机或外出维修电机的情况下，措施恢复时解线接线随意、运行人员验收随意导致电机倒转导致事故：第4.3条事故，共计1条。26 . “五防”问题导致事故：第1.9、4.4、5.1条事故，共计1条。27 .非同期合闸导致事故：第1.9条事故，共计1条。28 .新系统建设的完整性不同步，部分风门无法电动操作，开度指示不清：第4.8 条事故，共计1条。29 .检修人员写工作票措施及运行人员操作时，操作步骤先后顺序不当回事， 冷热介质哪个先断，进出口门和旁路门哪个先操作，会不会损坏设备和阻断 流程，均不管不顾导致事故，特别是机组停运时：第5.2条事故，共计1条。30 .部分运行人员不会从各类表计、就地温度压

8、力、声音振动、介质流动等识 破假液位、假粉位、假液流、阀门内漏或假开位等异常导致事故：第9.7条事故，共计1条。31 .不清楚带电范围，验电不全导致事故：第9.15条事故，共计1条。32 .技术分析不到位导致事故：第4.1条事故，共计1条。33 .未找出明确的故障原因就投用设备导致事故：第9.16条事故，共计1条。34 .电类绝缘类工器具不合格导致事故：第9.2条事故，共计1条。“误碰误动、误判断误操作”以往案例简述及原因分析清单1.1 沟通、不核对、中夜班人员精神情绪欠佳、认为在停运设备或机组上干活 无所谓，却因未找准需处理或需操作对象、走错间隔、打错画面，特别是相邻 的设备，直接导致事故（

9、在主观错误认识或行为作用力下导致事故）：1.1 03年，W2 #7给水泵跳闸。原因：热工人员不与运行人员沟通，电机线圈 温度异常却处理轴承温度。（进一步分析可能的原因：热工人员不清楚联跳工 艺。清楚联跳工艺，不知道解保护，不知道接地及短路等情况会输出异常信 号。知道解保护，但心存侥幸胆大蛮干。不知道哪个温度故障，固定思维 就认为轴承温度故障。根本不知道有几个温度。一一说明不是单纯找错位辂， 而是好几道防线崩溃，毫无自我防线。）1.2 04年，W2 #1机跳机。原因：热工人员在凌晨6 ： 20分做#2机启动前试 验，在电子设备间误短接#1机轴向位移保护信号。（进一步分析可能的原因：“认为在停运设

10、备或机组上干活无所谓”，却未找准需处理对象。中夜班人员 精神情绪欠佳。不自觉主动地扩大工作范围。）1.3 04年，W1 #2机跳机。原因：汽机运行人员恢复收球网检修措施，因北侧 回水管充水太快，关电动门时误关了南侧回水电动门，发现真空低后措施不力， 真空低保护动作跳机。（一时主观错误认识，左右不分）1.4 04年，W2 #3炉灭火。原因：锅炉运行人员切换引风机，启动 3-2引风机 后，增加其出力的同时降3-1引风机出力，操作完毕3-1引风机出入口风门后， 停风机时误停3-2引风机，炉膛负压高加值保护动作灭火。由于投入四支油枪 及下层四台给粉机速度较快，同时锅炉灭火后，燃烧室温度较低，锅炉燃烧波

11、 动较大，导致炉膛负压又突增至+1500Pa以上，炉膛负压高加值保护再次动作， #3炉再次发生灭火。（进一步分析可能的原因：不谨慎，微机内各对话框画面 相似，不辨别，在微机内随意拖动操作对话框画面。一时主观错误认识，左右 不分微机内操作挂牌摘牌执行不严，检修后措施恢复未摘牌。）1.5 05年，Z2, #4机跳机。原因：热工人员做#3机启动前试验，在电子设备 间误短接#4机接点，“汽机转速高”保护动作跳机。（进一步分析可能的原因： “认为在停运设备或机组上干活无所谓”，却未找准需操作对象。不谨慎。 不自觉主动地扩大工作范围。）1.6 05年，Z1,误拉342开关。原因：电气检修人员为确保344开

12、关尽快恢复 备用状态，厂部安排电气检修人员加班抢修 344开关。17： 14分，电气检修班 长传动344开关时，误将邻近运行的342开关拉开。（进一步分析可能的原因： 不谨慎。慌乱。中夜班人员精神情绪欠佳。）1.7 05年，BW水通入汽缸内。原因：汽机检修人员检查#6机高压缸疏水管路 是否堵塞，因设备铭牌挂错，误将调门疏水管路当作高压缸疏水管路，用凝结 水疏通管路时，将水通入汽缸内。（现场不熟、铭牌持错。）1.8 06年，Z2, #3机跳机。原因：汽机运行人员做#4机启动前试验，运行班 长走到#3机机头误认为是#4机，手拍微机遮断器#3机跳机。（进一步分析可能 的原因：班长越级操作，导致失去监

13、护。“认为在停运设备或机组上干活 无所谓”，却未找准需操作对象，没带着危险点到现场，不清楚易出现的错误习 惯做法。）1.9 07年，Z3, 763开关误操作导致Z4全厂失电。原因：电气运行人员13： 09分释放开关储能时走错间隔，误将联络线 764开关储能电机电源断开，未检 查开关位辂，先按合闸按钮未果，这时也未考虑为什么，又按分闸按钮，见仍 指示储能，又合分一次，造成非同期合闸，Z4全厂失电。（进一步分析可能的原 因：操作当事人：因技术水平低导致能否正确操作心里没底，紧张慌乱不敢 问，硬着头皮去操作；不核对设备双重名称、遇到疑问不停止操作想一想、不 能拒绝违章指挥。操作当事人：不预想操作结果

14、，操作后判断核实操作结果 与预想不符时，不是停止操作想原因，而是乱操作或重复操作，性质极为恶劣。 高岗主值：违章指挥、无票作业、无人监护，操作项目本应自己执行，只能 安排当事人只检查刀闸操作过程中的变位情况，却图省事安排其操作；对低岗 人员的应岗能力不能心中有数。厂部车间：事发班下，无人到场。五防不 全，错误认为五防不会故障，不会缺失，不需检查维护，投用后肯定会100%t效。同理，远控操作机械机构也易松脱，如电机抱箍与转轴松脱、传动连杆较 链插销松脱就经常发生。）1.10 07年，BW #4炉灭火。原因：锅炉运行人员调整减温水量时误将主给水 调门对话框当作减温水调门对话框，调整时造成主给水流量

15、大幅度变化，汽包 水位高出值保护动作灭火，#4炉灭火。（进一步分析可能的原因：不谨慎，调 整懒惰不及时，导致参数偏差大，快投快切幅度大。自动紧急放水失效，如 电动头故障检修慢不警惕，检修后微机内不摘牌，自动失效后不预想，不认为 是主流程，心存侥幸认为用不着。其余同上述1.1.4条。）1.11 07年，W2 #1炉灭火。原因：锅炉运行人员因给粉机变频器过热跳闸， 复位时因紧张错选成运行的给粉机，炉膛负压低m值保护动作，锅炉灭火。 （进 一步分析可能的原因：锅炉运行人员不清楚哪些地方易出现画面误操作、设 备混淆误操作。热工电子设备间的空调问题解决不力。）1.12 09年，BW/ #4炉灭火。原因：

16、锅炉运行班长因职工请假替岗，试转#3炉 引风机后汇报并停运风机，将#3炉操作盘由操作员级别改到监视级别，为控制 小指标，将画面切换到#4炉烟气画面监视炉膛烟温偏差。此时值长发现 #3炉烟 气旁路门未全关，打电话要求其关闭，17： 46分，运行班长在未将画面切回#3 炉画面的情况下（当时画面为#4炉烟气系统画面，误以为是#3炉画面），将电脑 由监视级别改到操作员级别准备操作，操作前发现引风机显示红色运行状态， 误以为刚才进行#3炉引风机停止操作后没有停下，遂私自将画面中引风机摘牌 后停止其运行，#4炉灭火，MFTt跳原因为引风机停。（进一步分析可能的原因： 操作当事人：明明已经停过引风机，操作后

17、判断核实操作结果不符时，不是 停止操作想原因，而是乱操作或重复操作，性质极为恶劣。职工请假多，导 致班长替岗，越级操作，在运行细节控制方面“手生”导致事故。监视画面 乱切换、重大操作不汇报。发生在中夜班。）1.13 09年，W2 #1机跳机。原因：热工人员下装#2域服务器后，为校验保护 更改是否正确，做#4机推力瓦温度高保护试验，对#4机推力瓦温度测点进行强 制时，误打开#1机算法调试画面，对#1机推力瓦温度6个测点进行强制，导致 #1机推力瓦温度高保护动作跳机。（进一步分析可能的原因：热工人员工作前 后及工作期间，特别是调试试验工作，不与运行人员交流、沟通、确认，不顾 及对安全运行的影响。“

18、认为在停运设备或机组上干活无所谓”，只考虑机组已全部停运，未考虑工程师站能操作#1#6机组。热工人员工作过程中精力 不集中，未进行机组确认，未仔细检查测点实际温度。推力瓦温度高保护算 法调试逻辑中没有机组名称注释，不能进行机组名称确认。高岗监护执行无 效。）1.2 操作易出现的问题不清楚，危险点分析不到位，不小心误碰或乱碰、不自 觉主动地扩大工作范围，导致相邻设备（或其它设备）异常:2.1 03年，W2 #10厂变高压侧跳闸，联跳低压侧，400V厂用X段BZT动作。 原因：电气运行人员对#6给水泵送电，期间，运行人员乱动相邻设备。2.2 04年，W2 #2炉灭火。原因：热工人员检修2-1炉膛负

19、压变送器时，扩大 工作范围，吹扫炉膛负压取样管，因未关闭炉膛负压高加值压力开关一次门， 造成压力开关采集炉膛负压高出值信号输出至 RS触发器，RS触发器接收信号后 输出信号为“1”，吹扫取样管结束后，虽高出三值压力开关信号正常，但因炉 膛负压高加值跳闸信号未经吹扫复位，RS触发器输出信号仍为“ 1”，同时投入锅炉保护总联锁时，热工人员未发现主保护存在跳闸信号，锅炉保护MF词作，#2炉灭火。（不自觉主动地扩大工作范围。）2.3 04年，Z1, #2机跳机。原因：热工人员检查ETS模件Q。端没有首出跳闸 信号输出后便投保护，因凝汽器真空低压控开关线接反，导致信号一直闭合， 投上凝汽器真空低保护后，

20、#2机跳机。（检修工作、挂牌工作、安装期间经常发 生保护联锁电缆挂错牌、接反线的情况。如 08年Z1因#4机厂用分支差动用CT C相二次接线错误跳机。）2.4 04年，W2 #4机跳机。原因：电气检修人员清扫#4发电机励磁机卫生， 由于主励磁机进线接线端子排上接线较松而碰掉，致使 #4发电机失磁保护动作 跳机。（接线松动、运行中清扫。）2.5 04年，Z1, #2炉燃烧不稳。原因：热工人员在电子设备间内更换#2真空 泵状态输入信号模块查询电源保险时，因设备间缺乏常用备品，在寻找保险时 将#2炉上层给粉机运行状态反馈模块查询电源保险取下，导致上层给粉机转速 至零。（不自觉主动地扩大工作范围。）2

21、.6 05年，Z2, #2循环水泵入口电动门误关引起机组降负荷事件。原因：汽机 运行人员乱点鼠标，误将#2循环水泵入口电动门关闭（关闭时无中停，无法重 新开启），#3循环水泵低水压联启，压力正常后，停 #3循环水泵（此时出口碟阀 未全关），压力又迅速下降，班长令抢合#3循环水泵未成功（出口门未全关故无 法启动水泵），#3循环水泵低水压又联启，正常后停运#2循环水泵。事故处理 过程出现两台微机同时操作，远方与就地起停泵、操作出口碟阀的混乱局面。2.7 05年，Z2, #2炉灭火。原因：热工人员处理2-11给粉机经常自动跳闸的 缺陷，从DCS系统中弓5制“ 2-11给粉机已运行”信号，但考虑到若锅

22、炉发生灭 火时，锅炉吹扫条件不能满足，于是将“给粉机全停信号”强制为“1”，致使锅炉“失去全燃料”保护动作，#2炉灭火。（进一步分析可能的原因：热工人 员工作前后及工作期间，特别是调试试验工作，不与运行人员交流、沟通、确 认，不顾及对安全运行的影响。存在技术盲点，不清楚强制结果。高岗监 护执行无效。不自觉主动地扩大工作范围。）2.8 06年，W2 #4机跳机。原因：热工人员更换#4机TSI转速表时，将汽轮 机监视保护仪电源输出短路，使保护仪故障误发轴向位移危险信号，#4机跳机。（进一步分析可能的原因：不知道分析问题从回路上分析，而解决问题往往 是唯一确定的某个元件或接线柱，不允许扩大检查。经常

23、出现检修项目不明了， 工作地点、范围不正确情况。更换转速表，却在设备间引发事故，不自觉主 动地扩大工作范围。元件紧邻，用螺丝刀乱动或万用表乱碰乱测，超出工作 票允许范围。）2.9 06年，W3 #3机甩负荷。原因：汽机运行人员监盘不认真，抄表时乱点鼠 标，不注意参数变化和调整。（进一步分析可能的原因：班长不注意观察强调、 新人上岗未关注、未告知可能常出的问题和常犯的错误。）2.10 07年，Z3, #2机跳机。原因：#2机巡操因UPS主机柜故障报警，在不熟 悉UPSB作面板功能的情况下，误重启 UPS #2机UPS系统失电，致使重要辅 机2-2EH油泵跳闸并不联启2-1EH油泵，最终导致#2机

24、EH由压低II值保护动作 跳机。（不懂乱动，匪夷所思。）2.11 07年，Z2, #2机跳机。原因：汽机运行人员20： 06分清扫#1机DEH尹 操盘时误碰#1机”手动跳发电机”按钮，致使#1消弧变短时退出运行（#1主变 倒挂运行，#1消弧变运行于#1主变中性点）。（进一步分析可能的原因：“认 为在停运设备或机组上干活无所谓”，却未考虑到主变倒挂运行。不谨慎。 中夜班人员精神情绪欠佳。）2.12 08年，Z4, #6机跳机。原因：热工人员（以前吹管时）在#6炉蒸汽系统 画面上添加“ #6炉临吹门”控制画面，此门控制回路用的是 #6机电动主汽门控 制回路，锅炉运行人员在不知情的情况下把“ #6炉

25、临吹门”关闭，汽机运行人 员未及时发现#6机电动主汽门关闭，造成#6机逆功率保护动作跳机。（进一步 分析可能的原因：锅炉运行人员：不知还乱动，匪夷所思。热工人员：不 顾及对其它专业的影像、整改不及时、即时动态管理（及时书面告知和口头告知） 缺失。电气运行人员:处理不及时。值长：业务不熟练。）2.13 08年，Z1, #5机跳机。原因：热工人员2人开票处理5-1热膨胀指示不 准，焊接完#5机机头处热膨胀接线后数值仍不准，其中1人收拾工器具，另1 人在电子设备间的柜后检查端子线，误碰干扰轴向位移大保护信号跳机。 （不自 觉主动地扩大工作范围。）2.14 08年，W1 #4机跳机。原因：汽机运行人员

26、在因循环水压力不足导致真 空低时降负荷不到位跳机。（忽略循环水水位、滤网的巡检。影响因素大， 调整动作小，平衡关系心里没数。再如 08年Z1除氧器压水锅炉未果断降负荷 #7炉灭火、09年#3炉燃烧不稳不投油灭火。专业间配合不积极，相互影响不 关心。）2.15 2010年，Z3, #4机跳机#4炉灭火。原因：运行车间人员因好奇，在不了 解设备的情况下，点击DEH®面试验按钮，“EH油压低II值停机”保护动作。（进 一步分析可能的原因：运行车间人员：不知还乱动，匪夷所思。新人到岗 后，技术培训和安全告知不到位。）1.3 操作易出现的问题不清楚，危险点分析不到位，不小心误碰，导致被检修 对

27、象异常：3.1 03年，W1 #3主变跳，联动35KV母联350开关。原因：电气检修人员检 查紧固#3主变差动保护回路端子排，使#3主变差动继电器短接。（进一步分析 可能的原因：违章清扫和紧固运行机组的端子排或未申请解保护；知道机组 运行时不能紧固端子排，这是一次走错间隔。心存侥幸胆大蛮干，紧固时误 碰。不知道乱动或用错万用表档位测电阻会导致保护动作。）3.2 03 W2 #10原因：锅炉运行人员01 ： 12分用“数值给定法”操作给粉机下层层操调整给粉机转数时， 将数值错误给定为5%（操作前为51%, 使给粉机下层转速突降至0,引起炉膛负压增大，“炉膛负压低加值”保护动作， #10炉灭火。事

28、故处理时，未及时解除“燃料丧失”及“全炉膛灭火”保护，造 成2次点火不成功；值长也未调度其它锅炉出力，导致电网周波下降，3512线路低周减载动作跳闸，扩大事故。（中夜班人员精神情绪欠佳。操作马虎大3.3 03年，W2 #7炉灭火。原因：热工人员接值长令检查处理#7炉B2火检闪 烁，在电子设备间用万用表电压档测量二次表输出有无电压，18： 56分，在未申请解除#7炉“全炉膛灭火”保护的情况下，用螺丝刀紧固火检二次表接线螺 丝，造成火检回路接线松动开路，而所有火检输出模块用一根公共线，导致输 出模块状态由“1”至“0"，#7炉所有火检全显示无火，锅炉“全炉膛灭火”主 保护动作，锅炉灭火。

29、事故处理过程中，未及时限掉部分电负荷，导致电网频 率过低，3512线路低周减载动作而导致事故扩大。（中夜班人员精神情绪欠佳。 存在用错万用表档位情况。安全措施不当，存在技术盲点。）3.4 07年，Z2, #8机跳机。原因：热工人员12： 30分持票到电子设备间，打 电话通知#8机ETS保护复归，听到电话里“嗯” 一声后，在保护未复归的情况 下，将#8机的主要保护投入，ETS首出“凝汽器真空低”动作，跳机。（进一步 分析可能的原因：热工人员：判断保护复归的依据太过草率，只是听到电话里“嗯” 一声便将保护投入。汽机运行人员：联系值长投主保护后，没有及 时将保护复归。值长：未有效告知和提醒。班下人员

30、精神情绪欠佳。高 岗监护、监护复诵执行无效。）3.5 09年，W2 6KV#3厂用分支跳闸。原因：电气检修人员“检查全厂各电度 表计量回路”，当检查到3-2排粉机电机电度表时，检修人员发现电度表 A相电 压引线松动，在紧固引线时，引线松脱，误碰到开关柜上致使PT二次回路A相接地，造成6KVI段PT二次A、B两相保险爆，6KV#3厂用分支63R 437开关 及619线路分别“低电压保护”动作跳闸。（进一步分析可能的原因：电气检 修人员：检查、检修不区分，工作内容不明确；危险点分析不到位。各级管 理人员：即时动态管理（及时书面告知和口头告知）缺失，各级审核不严，值 长把关不至限）3.6 09年，B

31、VV #1机跳机。原因：电气检修人员在拆除#1机发电机出口开关 101差动CT过电压保护器时，不慎在剪断端子排处的A461二次线时，造成差动 保护二次回路A、B两相误碰短路，致使保护动作跳机。（进一步分析可能的原 因：干活拖拉，控制能力差，昨天的工作未完成，无谓地增加了工作量和事 故几率。更换工作人员后注意点未交代，当事人想不到，操作时不小心。 负责人没有登上加高平台监护，也无更高岗人员监护。即时动态管理（及时 书面告知和口头告知）缺失。）3.7 09年，Z2, #8机跳机。原因：电气运行人员切换励磁通道时发生事故。 #8 机励磁屏因A通道花屏更换电源模块后恢复 A通道运行，在将选择开关由“通

32、 道B'位辂切至“通道A位辂时，由于操作时用力过大，励磁选择开关操作把 手较松，造成过切至“断开”位辂，使#8机失磁保护动作跳机。（进一步分析可 能的原因：电气运行人员注意力不集中，对操作中可能发生的不安全情况分 析不透彻，操作时没有主动停止用力，导致过切。开关把手较松是引起运行 人员操作过切励磁通道的诱因，启机并网前进行励磁切换试验时发现#8机励磁通道选择开关弹簧紧力不足，但未引起重视解决该问题。）1.4 术分析不到位、系统改造异动后即时动态管理安全告知缺失或“认为在停 运设备或机组上干活无所谓”，导致事故（存在技术经验问题或图省事心理）： 4.1 03年，W2 773开关跳闸。原因

33、：电气检修人员加装过流保护器，向跳闸 回路并线时，跳闸回路接通。（说明未在并线前考虑到该问题，未对需并的回路 测量。）1.5 03年，W2 #7炉灭火。原因：热工人员在下装#1域服务器重新启动后，#11 站主控单元B提示“DI”故障，主控单元B切换至A,此时由于信号误采集，火 检信号由“1”变为“ 0”，引起保护动作锅炉灭火。（下装服务器前的安全措施 不全面，未解除相关保护。）1.6 04年，Z1, #4机过负荷。原因：汽机运行人员切换电控油泵，4-2电控 油泵启动后压力异常，应停止切换确保参数稳定，派人现场监视错油门连杆并 汇报值长，但运行人员却在参数异常、未与系统隔离的情况下联系热工人员检

34、 查。值长也在这种情况下联系电气检修人员“取 4-2电控油泵电机的控制保 险”，属违章指挥。电气检修人员检修过的4-2电控油泵电机倒转，说明在不 对调使用电机或外出维修电机的情况下，措施恢复时解线接线随意、汽机运行 人员验收随意。电气车间就地控制箱内电源标示不清，且 人1、4-2电控油泵 电源标反，电气运行人员未验电就拔保险直接导致该事故。1.7 06年，W3 #02高备变烧。原因：电气运行人员带电合地刀高备变跳闸， 未分析原因带地刀冲击高备变。（进一步分析可能的原因：备用分支电缆两侧 均有地刀，不合理，在带电未验电的情况下合一侧地刀。误认为下口是“用 户”，不带电，合地刀前也未验电，严重违章

35、。值长、电气运行班长技术失控。 五防闭锁易故障，如传动轴松脱、销子松脱、操作不到位销不死卡不死等） 4.5 07年，Z2, #1机跳机。原因：汽机运行人员在不了解#1机真空系统隔离 至#2机的情况下（为确保#1机运行时有备用真空泵），将#2机凝汽器东侧抽空 气门打开（#2机组人员需检查系统），#1机真空低保护动作跳机。（进一步分析 可能的原因：拆掉真空泵改变经典设计不属于节约改造，属于寿命转移，给 运行、检修和管理带来不必要的麻烦。就现在的即时动态管理（及时书面告 知和口头告知）效果以及人员安全意识和技术水平，经典设计改动后必然导致 事故或险兆。另外,#1#2机真空系统改造后缺少1阀门。）1.

36、8 08年，Z1, #2机跳机。原因：热工人员在没有通知运行人员的情况下，在 不明确被修真空快关阀是运行状态还是隔离待修状态的情况下，主观臆断认为 昨天运行人员措施未恢复，一人私自去电子设备间，在工程师站修改逻辑，修 改后自行调试打开被修真空快关阀， 造成#2机真空低跳机。（进一步分析可能的 原因：热工人员工作前后及工作期间，特别是调试试验工作，不与运行人员 交流、沟通、确认，不顾及对安全运行的影响。干活拖拉，控制能力差，昨 天的工作未完成，无谓地增加了工作量和事故几率。对下级的应岗培训失职， 培训工作处在“有问必答”状态，致使下级人员无应岗能力，安全技术要点形 不成自我防线，从而导致管理分工

37、粘糊，班长亲自工作，失去监护。上 2个 原因一一效率低、不培训成才慢，也导致人员相对紧缺。过分自信、怕麻烦、 图省事。检修人员越权操作，不清楚试验流程。一时主观错误认识。改 变经典设计同上）1.9 08年，BVV #8机跳机。原因：热工人员切换服务器时，造成#2机真空低 跳机。大修期间压力开关的针型阀未全开，措施恢复不到位；热工人员以 前改造润滑油压低I、低II值进 DCS需占用PLC开关量输入模块通道，就将真 空压力变送器输出与压力开关信号硬接线串接，导致真空开关状态量无法通过 指示灯检查（当时有可用通道却误认为无备用通道）。（进一步分析可能的原因： 系统异动改造不打申请，异动改造带来的影响

38、未考虑，改造后启机试验不能 通过指示灯判断状态时未引起重视（可发现针型阀未全开）、本来应该解决的问题未解决。下装服务器可能带来的安全影响分析不透彻，未解保护，以为下 装服务器不会同时接通两个信号、却因针型阀未全开导致事故、与不熟悉系统不无关系。日常检修完毕后，拿措施恢复不当回事。）1.10 09年，W2 #5炉灭火。原因：脱硫检修人员投运#5吸收塔，此时脱硫塔 出口门关闭，检修人员误以为开启，在未检查确认风门状态的情况下去关闭2个脱硫塔旁路门，关闭第一个时炉膛负压开始变正，锅炉运行人员增大引风机 出力调整负压，脱硫检修人员也从就地发现引风机人孔门等处往外冒灰，关闭 第二个时冒灰严重，此时锅炉运

39、行人员用对讲机告知#5炉炉膛负压达到+150Pa, 要求停止操作，脱硫检修人员立即停止操作，怀疑 #5吸收塔出口挡板门处于关 闭状态，于是在未通知锅炉运行人员及监护人员的情况下，开启#5吸收塔出口挡板门，因#5吸收塔出口挡板门迅速开启，造成#5炉“炉膛负压低加值”保护 动作，#5炉灭火。（进一步分析可能的原因：脱硫检修人员技术水平差，新人 新系统培训不能满足需要。锅炉运行人员明知有操作，配合操作时没做好应 急预想，没尽早发现异常并制止和安全告知。锅炉运行人员监护作用等于0。新系统建设的完整性不同步，部分风门无法电动操作，开度指示不清。错 误安排检修人员操作。）1.11 09年，BVV #8主变

40、高压侧358开关跳闸。原因：电气检修人员私自改造发 电机保护回路，正常倒厂用电时跳机。原设计是发电机保护装辂内所有保护出 口均跳发电机出口开关108,改造后跳主变高压侧开关358和厂用分支开关88A, 改造原因是发电机出口开关 108本体辅助触点坏，致使操作保险无法投入，此 情况可导致保护动作后不能正常跳开发电机出口开关108。但只有“主汽门关闭”保护从发电机保护装辂上无法修改，便将“主汽门关闭”来的信号改至主变高 压侧开关358和厂用分支开关88A的跳闸回路，由于2个跳闸回路并联，倒厂 用电闭合跳闸回路时同时接通主变高压侧开关 358跳闸回路导致事故。（进一步 分析可能的原因：系统异动改造不

41、打申请，打申请也不附带电气原理图，异 动改造带来的影响未考虑系统异动改造方案没有经运行各值或运行主任审 核。）5 .新人上岗，人员技术水平差；平常不实际预想和模拟，实战能力差：5.1 05年,W135KV II母失电事故。原因：电气运行人员在19 ： 13分操作“6KV#2 发电机由运行转热备用”时，在“检查 602开关确在断开位辂”时，误按机械 合闸按钮，致使#2发电机全电压启动，致使 35KVII母失电，#2、#4炉因厂用 电消失灭火，#3炉因给粉电源消失灭火，#4机因强励，过电压保护动作，#4机 跳机。（人员技术水平差，且失去监护作用。中夜班人员精神情绪欠佳。“五防”不全、指封条、警示提

42、示语牌、防护罩类。）5.2 05年，Z2,对外限供汽330T,严重影响氧化铝生产。原因：化水运行人员， 凌晨1 ： 45分，在班长的指挥下处理除盐水漏点隔离板式换热器，进出口门关 闭后未开#3旁路门，导致憋压，除盐水中断，#3#8除氧器不能正常供水，此 次事故平均对外限供汽量 400T/h,持续时间达50分钟，限供汽量330T,期间 对外供汽母管压力最低降至 0.45MPa,严重影响氧化铝生产。（进一步分析可能 的原因：平常不实际预想和模拟，实战能力差。检修人员写工作票措施及 运行人员操作时，操作步骤先后顺序不当回事，冷热介质哪个先断，进出口门 一 和旁路门哪个先操作，会不会损坏设备和阻断流程

43、，均不管不顾。发生在凌 晨，中夜班人员精神情绪欠佳。）6 .未安全告知或告知不全、告知无效，施工人员、外来人员导致事故：6.1 03年，Z1, #2机跳机。原因：黑火三人员盖电缆梢盒，撬动真空引压管， 产生真空低H值保护动作跳机。6.2 04年，W2 #6送风机跳闸，#6炉灭火。原因：外来施工人员误碰事故按 钮。6.3 08年，W2 #1炉灭火。原因：北京至清时光调试人员调试过程中发现 #1 炉脱硫塔烟气入口总门电源相序不对，随即告知其项目部人员在电子设备间内 进行调整，调试人员觉得可能已调整完相序，在未请示总指挥的情况下，私自到#1炉吸收塔对烟气入口总门进行调整，将入口烟气总门关至 80%但

44、此时#1 炉吸收塔已正常投运，其旁路门已关闭，因此造成#1炉膛负压高加值保护动作， 锅炉灭火。（外来人员，包括施工科人员到场后，对我方的影响及其自身安全 问题，分厂不能明确管理责任车间及安全责任。分厂未关注施工方管理控制 能力。）7 .事故演练，弄假成真：7.1 06年，W1厂用电全失。原因：事故演习时，演习值值长命令下达有误， 喊“快，到就地打跳532”，电气检修人员遂喊运行人员拿来钥匙，到就地打跳 了魏一二电II线532开关。（暴露的其它问题：组织指挥不力。值长下达命 令不规范，电话联系不互通姓名。通讯设备故障已久，当值值长有不必要的 通话。钥匙管理混乱。检修人员私自操作，监护不到位。运方

45、不佳，设 备缺陷多。）8 .误判断：8.1 07年，BVV #1炉灭火。原因：锅炉运行人员根据火焰监视无火误判断为灭 火，手动MFT锅炉灭火。煤质变化大炉膛突甩负压后冒大正压将火焰监视摄像 镜头喷黑。（05年，Z1曾发生#7炉类似灭火事件。）9 .（非误碰类）严重失职，不监盘，延误操作：9.1 03年，W2 10-B磨煤机烧瓦。原因：锅炉运行人员启制粉前未查出高位油 箱下油门没全开，从轴瓦油窗检查时不成油线时也未及时汇报（锅炉检修人员 刚处理完“ 10-B稀油站冷油器漏油"）。（检修人员私自扩大措施关闭下油门。 检修后措施恢复不力、 运行验收不重视。运行人员启动前检查时、在不清 楚开

46、关状态时操作下油门。运行电流增大、3分钟内未采取措施。0m值班员交接班不严。）9.2 03年，W1电焊机电源线接头短路。原因：锅炉检修人员联系电气检修人 员接焊机电源，焊机接好后，合闸送电，焊机一接头处发生爆炸。因长时间拖 运、焊机车轮碾压导致焊机电缆内部软线发生绝缘层脱皮，焊机送电后发生短 路。（机务专业、电气专业忽略对电类绝缘类工器具的定期检杳和整改。机 _务专业对上述工器具外观上基本的装辂性不合格项未做日常检查，并下缺陷一单。）9.3 04年，Z1, #3炉灭火。原因：锅炉运行人员因水位偏低开大给水，整整 14分钟时间不认真监盘，来不及调整引发“汽包水位高加值”保护动作灭火。（除严重失职

47、外，另外两个影响因素：春节前后人员精神状态欠佳。紧急 放水门挂着牌，联锁失效，措施不恢复所致。）9.4 05年，Z1, #5炉灭火。原因：锅炉运行人员想知道关闭省煤器入口总门是 否会缺水，私自将挂牌摘除，切换到蒸汽系统画面并将省煤器入口总门关闭， 司炉发现后抢合未成功，立即令其就地手动开启，但MFT动作，锅炉灭火，首出原因为“汽包水位低加值”。9.5 05年，Z1, #4炉点炉灭火。原因：锅炉运行人员在第一台给粉机投入后着 火情况不明的前提下，相继投 4-6、4-8、4-5、4-4、给粉机，而4-4给粉机投 入后，炉内共投3支油枪、5台给粉机，炉膛温度仅340C,导致煤粉爆燃锅炉 灭火。（W保

48、运期间#4炉曾发生灭火后不吹扫就投燃料导致爆燃炉膛变形事故。） 9.6 06年，W3 #1炉灭火。原因：锅炉运行人员04： 22左右监盘时，5-2火 检探头冷却风机跳闸，5-1未联启，持续报警20分钟未发现，保护动作锅炉灭 火。（进一步分析可能的原因：中夜班人员精神情绪欠佳，班前无充分休息， 班上犯困，班长未采取措施经常提醒、警告、替换或处分。火检风机就地控 制柜状态控制旋钮不正确，检修后措施恢复、运行验收不力，未检查后贴封条，封条断裂无人落实、交接班缺失。）9.7 06年，W2 #6炉灭火。原因：锅炉运行人员未发现给水平台疏水一、二次 门及疏水总门未全关，但疏水管路已结冰，锅炉运行后疏水管内

49、结冰解冻，大 量汽水从管内喷出，给水流量突增，人员无法接近停炉。早班运行人员发现疏 水漏斗处有水汽冒出，关紧疏水一次门后未见冒汽，但此门并未关严。（部分运行人员不会从各类表计、就地温度压力、声音振动、介质流动等识破假液位、 假粉位、假液流、阀门内漏或假开位等异常，影响安全运行或延误启动，冬季 防冻尤为突出。）9.8 06年，W2 3-2皮带划伤。原因：燃料运行人员无人看犁煤器，发现问题 后跑到机头拉拉绳开关。（进一步分析可能的原因：无专项检查和专项排查， 如检修时和定期检查时注意皮带外观、导料梢和犁煤器压紧程度、动静摩擦可 能等等。装辂不全，如拉绳不合理。值班人员不清楚如何应急处理。）9.9

50、06年，W1 #6炉制粉系统爆燃。原因：燃料运行人员责任心不强，司机上 煤时马虎大意，不严格配煤，入炉煤挥发分最高达 27%而锅炉运行人员不知煤 种变化，没有及时做出相应调整，导致高挥发分煤在制粉系统内自燃爆炸，防 爆门动作。当时炉膛负压突升至+336Pq磨煤机入口负压-70Pa,压差-580Pa, 粗细粉分离器顶部冒粉，立即投#1、#3油枪稳燃，紧急停制粉，关制粉系统所 有风门、挡板，投蒸汽灭火，汇报班长、值长，并立即派人就地检查制粉系统， 发现粗、细粉分离器防爆门爆破 3个，磨煤机出口爆破1个，联系检修处理， 随即从#4炉向#6炉输粉。启制粉系统，逐惭恢复正常运行。（进一步分析可能 的原因：无专项检查和专项排查，如检修时和定期检查时注意皮带外观、导 料梢和犁煤器压紧程度、动静摩擦可能等等。装辂不全，如拉绳不合理。 运行值班员不清楚如何应急处理。）9.10 07年，W1 #4炉严重缺水。原因：锅炉运行人员因 W哈轮机着火事故急 于点炉，当时运方：#4炉点火升压，投4支油枪、上排3台给粉机、下排4台 给粉机，对空排汽全开。点炉时，给水小旁路上水，汽包就地水位计、4-1电接点水位计水