抗精神病药物的选择与联合应用ppt课件

1、 抗精神病药物的选择与结合运用抗精神病药物的选择与结合运用Selection and combined application on antipsychotic drugs抗精神病药Antipsychotic drugsn又称强安定药或神经阻滞剂Neuroleptic。是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神妨碍的药物。n在通常的治疗剂量并不影响智力和认识，却能有效地控制精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对心情、思想妨碍和异常行为等精神病症。 Meta分析结果分析结果SGA vs. FGAStudySubjectsMain OutcomesLeucht (1999)21 studies 7245

2、subjects整体症状整体症状 利培酮、奥氮平利培酮、奥氮平 喹硫平喹硫平、氟哌啶醇氟哌啶醇阴性症状阴性症状 利培酮、奥氮平利培酮、奥氮平, 舍吲哚舍吲哚 、 氟哌啶醇、喹硫平氟哌啶醇、喹硫平 Geddes (2000) 52 Studies12649 subjects整体症状整体症状 氨磺必利氨磺必利, 氯氮平氯氮平, 奥氮平奥氮平, 利培酮利培酮 FGA. 喹硫平喹硫平 = FGA. SGA 氟哌啶醇氟哌啶醇 （12mg/d）；）； = 氟哌啶醇氟哌啶醇 （ FGA阴性症状阴性症状 氨磺必利氨磺必利 倾向于倾向于 FGADavis (2003) 124 studies18282 subj

3、ects整体症状整体症状 氨磺必利氨磺必利, 氯氮平氯氮平, 奥氮平奥氮平, 利培酮利培酮 FGA；阿立哌；阿立哌唑唑, 喹硫平喹硫平,舍吲哚舍吲哚, 齐拉西酮齐拉西酮, 佐替平佐替平 = FGA；没有证据表明氟；没有证据表明氟哌啶醇的剂量对结果有影响哌啶醇的剂量对结果有影响Leucht et al. (1999) Schizophrenia Research; 35: 5168, Geddes (2000) BMJ;321:16, Leucht (2002) Am J Psychiatry; 159:180190. Davis (2003) Arch Gen Psychiatry; 60:

4、553-564Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia : a meta-analysis Lancet 2021 Volume 373, issue 9657, pages 31-41第二代抗精神病药物总体疗效比较第二代抗精神病药物总体疗效比较n氨磺必利：等效于奥氮平、利培酮、齐拉西酮氨磺必利：等效于奥氮平、利培酮、齐拉西酮n阿立哌唑：劣效于奥氮平；等效于利培酮阿立哌唑：劣效于奥氮平；等效于利培酮n氯氮平：等效于奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮氯氮平：等效于奥氮平、喹硫平、利

5、培酮、齐拉西酮n奥氮平：优效于阿立哌唑，喹硫平，利培酮，齐拉西酮；奥氮平：优效于阿立哌唑，喹硫平，利培酮，齐拉西酮；n 等效于氯氮平，氨磺必利等效于氯氮平，氨磺必利n喹硫平：劣效于奥氮平、利培酮；等效于氯氮平、齐拉西酮喹硫平：劣效于奥氮平、利培酮；等效于氯氮平、齐拉西酮n利培酮：优效于喹硫平、齐拉西酮；劣效于奥氮平；利培酮：优效于喹硫平、齐拉西酮；劣效于奥氮平；n 等效于氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、舍吲哚等效于氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、舍吲哚n齐拉西酮：劣效于奥氮平、利培酮；齐拉西酮：劣效于奥氮平、利培酮；n 等效于氨磺必利、氯氮平、喹硫平等效于氨磺必利、氯氮平、喹硫平Second-gene

6、ration versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia : a meta-analysis Lancet 2021 Volume 373, issue 9657, pages 31-41副作用比较副作用比较n二代抗精神病药物SGA与氟哌啶醇相比，很少发生EPS副反响；n与低效价一代抗精神病药物 FGA 相比，仅有某些SGA药物被证明很少导致EPS副反响氯氮平、奥氮平、利培酮；n除阿立哌唑和齐拉西酮外，SGA药物较氟哌啶醇更多引起体重添加，但并不比低效价FGA药物多 ；nSGA药物各自的镇静作用亦不同氯氮平、喹硫平

7、、佐替平强于氟哌啶醇；阿立哌唑那么弱。Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia : a meta-analysis Lancet 2021 Volume 373, issue 9657, pages 31-41nSGAs在很多方面疗效、副作用、药理作用(如氨磺必利不是5-羟色胺受体阻断剂)、费用等存在差别，其实并不构成一个同质性类别； FGAs亦然。n因此“第一代、“第二代的不恰当分类令人困惑，应该被舍弃 。n建议改用“高效价与“低效价。Second-generation ve

8、rsus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia : a meta-analysis Lancet 2021 Volume 373, issue 9657, pages 31-41抗精神病药选择的原那么n早期识别，缓慢加减剂量n尽能够单一用药n思索年龄要素与躯体疾病n系统用药：足剂量、足疗程 n个体化 n抗精神病药物单一运用比结合用药更有效。抗精神病药物单一运用比结合用药更有效。n 该文章指出，该文章指出，“与继续服用两种抗精神病与继续服用两种抗精神病药物相比，终止其中一种药物后，到达停药药物相比，终止其中一种药物后，到达停

9、药的能够性更大且更迅速，无疑为国内治疗的能够性更大且更迅速，无疑为国内治疗提供了一个可靠的根据。提供了一个可靠的根据。nEffectiveness of switching from antipsychoticn polypharmacy to monotherapy.Am J Psychiatry n 2021 Jul;168(7):702-8 PMID:21536693结合用药指征结合用药指征n明确写明抗精神病药以单一用药为原那么，假设已达治疗剂量仍无效者，思索换药，仍以单一治疗为主，这也是多数专家和同道的共同看法，是应该遵守的。结合用药指征结合用药指征n但对符合规范的难治性病例，或在难治

10、性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能称心，既不能完全处理问题而又当珍惜，那么可思索加用另一种药物结合治疗。一、一、2种抗精神病药结合种抗精神病药结合低效价与高效价低效价与高效价n低效价抗精神病药是指治疗量低效价抗精神病药是指治疗量100mg/d的抗精神病药如氯丙嗪、氯氮平、硫必利、的抗精神病药如氯丙嗪、氯氮平、硫必利、喹硫平等喹硫平等n高效价抗精神病药是指治疗量高效价抗精神病药是指治疗量100mg/d的抗精神病药如氟哌啶醇、奋乃静、利培的抗精神病药如氟哌啶醇、奋乃静、利培酮齐拉西酮、阿立哌唑等。酮齐拉西酮、阿立哌唑等。2种抗精神病药结合原那么种抗精神病药结合原那么n普通主张低效价与高效价抗精神

11、病药结合。n不主张高效价与高效价抗精神病药结合。n不主张低效价与低效价抗精神病药结合。结合运用的药理机制结合运用的药理机制 n低效价药物阻断多巴胺D2受体较弱，故需求较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗抗1、抗胆碱、抗H1 受体效应较强，故镇静和心血管不良反响较重。结合运用的药理机制结合运用的药理机制n高效价抗精神病药阻断D2受体较强，故锥体外系反响和高催乳素血症较重，“三抗效应较弱，故镇静和心血管不良反响较轻，需求治疗剂量较低，故肝损害利培酮例外和骨髓抑制效应不明显。n故当低效价与高效价药物结合时，抗精神病疗效相加，不良反响分担，患者容易耐受。 可以结合的种类可以结合的种类n可与氯

12、丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻吨低效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯、利培酮、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮等结合本卷须知结合本卷须知n氯丙嗪、氯氮平和利培酮都能够对肝功能有损害。n氯丙嗪、氯氮平和奥氮平致镇静、体重添加、高血脂的作用较强，合用时应加留意。 结合本卷须知结合本卷须知n氯氮平或奎硫平与高效价药物可分别用到或接近用到治疗量上限。n氯丙嗪的情况不同，它在中、高剂量时锥体外系反响较明显，故与高效价药物只能分别用到中等剂量。2种药物常用的结合选择种药物常用的结合选择奋乃静结合喹硫平奋乃静结合喹硫平n一位男性患者服奋乃静12mg，每日2次，苯海索2m

13、g，每日2次，幻听明显减少，但已出现不可耐受的锥体外系反响，奋乃静减至810mg，每日2次，直至锥体外系反响刚刚消逝，同时加用奎硫平，渐增至150200mg/d，既消除幻听，又不引起锥体外系反响。氯氮平结合阿立哌唑氯氮平结合阿立哌唑n一位患者服氯氮平300mg/d，幻觉妄想缓解，但思睡，缺乏活力，不想出门，这时可将氯氮平递次减至250200mg/d，同时渐加阿立哌唑至510mg/d，以图既不引起阳性病症复燃，又能减轻思睡，添加活力。利培酮结合喹硫平n一位患者服利培酮4mg/d，引起闭经，可将利培酮渐减至23mg/d，奎硫平渐加至50100mg/d，闭经消逝，病症未恶化。氯氮平结合奥氮平n对兴奋

14、、攻击的精神分裂症患者来说，这种药物结合是强强结合，n但这2种药物的镇静、体重添加、高血脂和高血糖效应较重，短期结合问题不大，长期结合这些问题突出，故稳定1个月以后酌情减药，不宜长期运用。不主张结合的种类不主张结合的种类n奋乃静、氟哌啶醇、三氟啦嗪和五氟利多相互之间结合，以及各自与氟奋乃静癸酸酯、利培酮等结合。 高效价与高效价抗精神病药不主张结合高效价与高效价抗精神病药不主张结合 n高效价药物阻断多巴胺D2受体强，2种高效价药物结合疗效相加，锥体外系反响和高催乳素血症也相加，当2种药物都用到足量时，患者不能耐受。 低效价与低效价抗精神病药不主张结合低效价与低效价抗精神病药不主张结合 n低效价药

15、物的“三抗效应强，故镇静和心血管效应强，治疗量高，故肝损害和骨髓抑制重，当低效价与低效价药物结合时，疗效相加，不良反响也相加，患者不能耐受。 n如氯丙嗪、氯氮平、氯普噻吨和奎硫平等相互之间的结合。 不赞成不是杜绝运用不赞成不是杜绝运用n假设氯丙嗪、氯普噻吨或奎硫平能部分替代氯氮平，降低氯氮平用量，不致复燃，又能减轻不良反响，那是赞成联用的，2种药物各不要超越治疗量的半量。n所谓不赞成，是指不要将这2种低效价药物都用到或接近用到治疗量上限，以免不良反响不能接受。 利培酮结合舒必利n舒必利是多巴胺D2/D3受体选择性阻断剂，治疗量较大，是由于它不易穿过血脑屏障，而它并没有低效价药物的“三抗效应，故

16、还是高效价药物的特征多，归为高效价药物处置。n利培酮和舒必利均无镇静性，均改善阴性病症和认知妨碍，对有阴性病症和认知妨碍的年轻患者，可选用这种药物结合。n但这2种药物导致高催乳素血症均最重，很容易引起女性闭经，故年轻女性应防止这种结合。 阿立哌唑结合利培酮n利培酮引起高催乳素血症很重，而阿立哌唑不引起高催乳素血症，甚至降低催乳素。n二者结合既可强化改善阴性病症，又可降低高催乳素血症风险。 氯氮平结合喹硫平氯氮平结合喹硫平n当患者服氯氮平疗效好，但流涎或镇静不良反响较大时，可部分换成奎硫平，以奎硫平75mg换氯氮平50mg，这样虽有担忧复燃的顾虑，但一定能减轻流涎或镇静的不良反响。 n3种抗精神

17、病药结合种抗精神病药结合何时何时3种药物结合种药物结合 n当2种抗精神病药结合时，第2种药物加上去无明显改善，再换用另一种抗精神病药结合。假设部分有效，又不能增量，或已出现不良反响不得不减量，这时可结合第3种抗精神病药，以期进一步改善。 3种药物结合的顾虑种药物结合的顾虑n当结合第3种抗精神病药时，医生会有些心思压力。n离单一用药原那么过远，恐同行议论其用药过杂。n3种药物结合担忧引起严重不良反响，如恶性综合征。n但当患者确实难治时，是一种不得已的用法。 2种高效价药物加种高效价药物加1种低效价药物种低效价药物n主要是担忧锥体外系反响加重，阿立哌唑或奥氮平加1 种高效价药物加1 种低效价药物，

18、能够是良好选择；n阿立哌唑或奥氮平虽系高效价药物，但锥体外系反响都较轻。 2种低效价药物加种低效价药物加1种高效价药物种高效价药物n2种低效价药物结合要思索“三抗、肝功能损害和骨髓抑制不良反响的相加，这时镇静效应已放在次要位置。n难治性患者多有激动和攻击，镇静对之有益。镇静导致思睡，急性期睡眠稍多不用途置。每天睡眠超越14h，才应减药；每天睡眠12h，可以等一等；每天睡眠10h，就是理想形状。待到恢复期才思索将每天睡眠调整到810h。 n当3种药物联用时，已是难治性，多数已用氯氮平，奎硫平结合氯氮平虽比氯丙嗪结合氯氮平平安，但对难治性患者治疗力度往往有限，3/10患者反而会因此而加重激越和激动

19、病症。n氯氮平加奥氮平加氟奋乃静癸酸酯对幻觉妄想和激动攻击是强强结合。n有证听阐明，一切抗精神病药的效果以氯氮平最好，奥氮平次之，其他抗精神病药效果不分伯仲。而氟奋乃静癸酸酯作为长效药物，可对付快代谢者。 关于氯氮平关于氯氮平n一旦氯氮平，永远氯氮平 难换药。n氯氮平可以打江山，但是不适宜保江山。n副作用大，病人对药物依从性差。n建议短期、小剂量运用。阴性病症患者n阴性病症患者普通用不到3种药物结合。 n阴性病症为主的难治性患者，抗精神病药结合不会超越2种，多项选择非镇静性抗精神病药，如阿立哌唑结合利培酮，无效，改阿立哌唑结合舒必利，无效，那么思索用有去甲肾上腺素能的抗抑郁药强化，不会运用第3种抗精神病药结合。 关注结合用药不良反响n运用抗精神病药以单一用药为主，结合用药方式发生不良反响的风险更高，该当掌握结合用药的顺应证；结合用药方式遭到多种要素的影响。n结合用药组震颤、静坐不能、嗜睡、便秘、流涎、口干、体位性低血压、体质量改动、肝功能变